20世纪60年代日本学者首次提出了早期胃癌的概念，即无论有无淋巴结转移，癌组织局限于黏膜层或黏膜下层[1]。历经六十余年的发展，虽然早期胃癌的定义没有明确改变，但其内涵发生了翻天覆地的变化，围绕肿瘤浸润深度、淋巴结转移规律、肿瘤根治度及患者对于保留胃功能的期望，早期胃癌经历了从单纯病理形态学描述到临床治疗导向的精细化演变。近年来随着内镜、腹腔镜、机器人等微创技术不断发展，人工智能和大数据不断更新迭代，早期胃癌的外科治疗逐步进入了个体化精准时代，保功能手术逐步成为主流术式选择，其中前哨淋巴结导航手术被认为是保功能手术中切除范围最小的一种术式，该术式需完整切除基于示踪剂显影的前哨淋巴结区域，通常与胃局部切除术联合进行。本文将基于该术式的研究现状和实践经验，提出前哨淋巴结导航手术尚需解决的关键问题，同时分享本团队开展前哨淋巴结导航手术的经验教训。
1 早期胃癌前哨淋巴结导航手术研究进展
目前关于早期胃癌的前哨淋巴结定义尚存争议，日本学者于2003年首次提出了前哨淋巴结域的概念，将胃周淋巴结划分为5个区域，即胃左动脉区、胃右动脉区、胃网膜左动脉区、胃网膜右动脉区以及胃后动脉区[2]；2013年来自日本的一项关于前哨淋巴结活检的前瞻性多中心临床试验结果表明，前哨淋巴结检出率为97.5%，诊断准确性为99.0%，该研究证实早期胃癌行前哨淋巴结活检术安全可行[3]；韩国学者于2013年开展的SENORITA研究将前哨淋巴结定义为基于示踪剂染色的淋巴脂肪组织，近端边界为临近胃壁的脂肪组织，远端边界为距离胃壁最远的染色前哨淋巴结外2 cm[4]。目前国内开展的前哨淋巴结导航手术研究大多都是参考韩国的SENORITA研究。SENORITA研究采用吲哚菁绿联合放射性同位素双示踪法，采取肿瘤周围四象限内镜黏膜下注射方式，注射后15 min定义为前哨淋巴结显影时间；该研究对于前哨淋巴结术中冰冻病理检查也做出了明确的规定，对于短径≤4 mm的淋巴结，冰冻切片选择淋巴结长轴的最大切面的1张切片作为诊断依据，对于短径＞4 mm的淋巴结，冰冻切片选择平行于长轴间隔2 mm连续切片作为诊断依据[4-6]。以上前哨淋巴结示踪剂选择、显影时间、冰冻病理切片的选择基本都是参考乳腺癌进行的，尚存争议，未来仍需开展高质量循证医学研究解决早期胃癌前哨淋巴结导航手术的关键问题。
作为前哨淋巴结导航手术的关键环节，胃局部切除术(local gastrectomy，LG)是早期胃癌保功能手术中胃切除范围最小的一种术式，第6版和第7版《日本胃癌治疗指南》将其定义为胃非环周局部切除[7-8]，《中国胃癌保功能手术外科专家共识(2021版)》采纳了该定义[9]，外科医师通常通过腹腔镜内镜双镜联合方式实施该术式，以期在保证根治性切除的同时最大程度保留胃的功能。目前，LG包括外科主导和内镜主导两种切除方式，本团队认为外科主导的LG能够最大限度保证安全切缘，手术安全性和肿瘤根治性更高。《中国胃癌保功能手术外科专家共识(2025版)》指出，对于超出内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗适应证的早期胃癌，可以尝试腹腔镜内镜双镜联合方式进行LG联合或不联合针对性的区域淋巴结清扫[10]。韩国SENORITA研究是目前全球范围内关于早期胃癌LG样本量最大的研究，其中169例接受了外科主导的LG联合前哨淋巴结导航手术，结果表明保功能手术组术后长期生活质量和营养状况明显优于根治组，两组并发症发生率、严重程度和生存数据差异均无统计学意义[5, 6, 11-13]。但是该研究在质控方面重点关注前哨淋巴结，并没有对LG的胃切除范围和安全切缘距离进行明确界定，仅指出通过术中冰冻病理检查确保切缘阴性。目前国内有多家医院也正在开展前哨淋巴结导航手术，研究方案尚不统一。
2 前哨淋巴结导航手术的关键问题与争议焦点
本团队于2022年基于一项真实世界研究背景开始探索前哨淋巴结导航手术治疗早期胃癌的安全性和有效性，目前该研究仍在进行中。基于当前研究现状及实践经验，我们认为以下关键问题尚需解决。
2.1 前哨淋巴结定义
2.2 示踪剂选择
染料和放射性同位素是常用的两类示踪剂，染料包括异硫蓝、专利蓝、吲哚菁绿等，能够相对便捷地显示淋巴回流，缺点是不适用于肥胖患者；放射性同位素可以检测厚脂肪组织中的淋巴结，提供客观可测量的放射量，但其在体内留存时间较长，较为昂贵，需要辐射防护和其他仪器辅助检测[14]。有研究表明，染料联合放射性同位素双示踪技术显示出比较好的预测价值[3, 6, 15]，但是双示踪技术程序繁琐、成本较高、使用门槛高，很难普及推广。近年来吲哚菁绿在胃癌手术中的应用逐渐增多，吲哚菁绿的组织穿透性强于其他染料，其可在近红外光下清晰显影，有助于在肥胖患者肥厚脂肪组织中识别淋巴结。有大量研究证实吲哚菁绿单示踪剂显影前哨淋巴结的准确性[16-17]；此外，韩国正在开展的SENORITA-Ⅳ研究旨在验证吲哚菁绿单示踪导航下胃局部切除的安全性和有效性；国内开展的前哨淋巴结导航手术基本都是采用的吲哚菁绿单示踪方式。《吲哚菁绿近红外光成像在腹腔镜胃癌根治术中应用中国专家共识(2025版)》推荐早期胃癌患者术中采用吲哚菁绿近红外光成像技术进行肿瘤定位和前哨淋巴结显影；对于早期胃癌，吲哚菁绿近红外光成像在前哨淋巴结识别方面具有较高的灵敏度及阴性预测值[18]。因此，选择吲哚菁绿作为早期胃癌前哨淋巴结导航手术的示踪剂已经基本达成共识。
2.3 早期胃癌前哨淋巴结显影时间界定
显影时间一般定义为示踪剂注射后到达并显影前哨淋巴结的时间，其与示踪剂的理化特征及代谢途径相关，不同组织淋巴管中的扩散速度也存在差异。此外，注射技术、注射途径、注射用量等也会影响示踪剂的显影时间。目前吲哚菁绿用于早期胃癌前哨淋巴结示踪的显影时间尚无定论，韩国研究定义的显影时间为15 min，其采取的注射方式为内镜黏膜下注射，分别选取肿瘤周围四个象限作为注射点位，每个注射点位注射0.5 mL吲哚菁绿(2.5 g/L)，注射的同时每个点位混合了0.5 mL放射性同位素[4]。《吲哚菁绿近红外光成像在腹腔镜胃癌根治术中应用中国专家共识(2025版)》推荐的吲哚菁绿注射方式、注射途径和注射剂量基本与韩国的研究保持一致[18]，目前国内开展的前哨淋巴结导航手术临床研究基本都参考了以上注射方案，但仍需开展临床研究证实吲哚菁绿示踪前哨淋巴结的显影时间，建议设置时间梯度对淋巴结分时段进行标记拣取，根据术后病理结果证实吲哚菁绿的最佳显影时间。
2.4 前哨淋巴结清扫策略
根据吲哚菁绿显影的情况标记前哨淋巴结域，清扫前哨淋巴结时建议先行离断该区域供应的主干血管，然后处理次要血管，最后沿着胃壁进行裸化，完成淋巴结清扫。按照既往的实践经验，对于小弯侧肿瘤，大多数需要清扫第1(贲门右)、3(胃小弯侧)、7(胃左动脉旁)组淋巴结，建议优先清扫第7组淋巴结，首先结扎离断胃冠状静脉和胃左动脉，然后根据显影结果结扎离断胃右血管，注意保护幽门上血管和胃右血管第1、2分支，最后裸化小弯侧及贲门右侧胃壁，完成前哨淋巴结域切除；对于大弯侧肿瘤，大多数需要清扫第4sb(胃网膜左动脉旁)、4d(胃网膜右动脉旁)、6(幽门下)组淋巴结，建议根据吲哚菁绿显影结果优先结扎离断胃网膜左血管、胃网膜右血管，注意保护幽门下血管，最后顺着从左到右或从右到左的顺序裸化胃壁，完成前哨淋巴结域切除；对于前壁肿瘤，部分需要兼顾小弯侧和大弯侧淋巴结清扫。另外，在清扫小弯侧淋巴结过程中，需要注意迷走神经分支的保护[19-20]。
2.5 胃局部切除范围和策略
胃局部切除策略方面，首先需要用术中胃镜定位肿瘤，并在浆膜面精确标记肿瘤位置和四周边缘，然后根据肿瘤位置和大小采取胃局部切除策略。为了保证胃局部切除范围达到预期，术中定位肿瘤位置及边界的准确度至关重要，在保证定位准确的前提下，肿瘤边缘外扩2 cm作为预切割线，做好标记，然后切开浆肌层，保证黏膜层的完整；助手双手持钳牵拉切开的浆肌层，保证黏膜面处于紧张状态，术者紧贴切开的浆肌层外侧面切开黏膜进入胃腔，切开1/4范围时建议翻转胃壁再次直视下确认肿瘤处于中心位置，确保2 cm安全切缘，最后完整切除肿物及周围胃壁，置入标本取物袋，同时注意保护切开处避免腹腔污染；取出肿物后仔细检查切缘，四周切缘送术中冰冻病理检查，若结果提示切缘未见癌，则对切开处缺损的胃壁进行缝合关闭；建议垂直于胃长轴间断全层缝合进行悬吊，然后使用直线切割闭合器闭合胃腔，最后胃断端使用倒刺线对浆肌层进行连续加固。
2.6 病理检查注意事项及补充二次根治手术指征
术中淋巴结和切缘冰冻病理检查结果的准确性决定了前哨淋巴结导航手术的成功率，需要外科医师在淋巴结和切缘取材送检方面小心仔细，病理科医师认真取材阅片，从而保证病理结果的准确性。关于淋巴结术中冰冻病理检查，按照淋巴结短径是否超过4 mm决定具体的取材策略。此外，超声刀或电刀等产生的热损伤或烧灼会导致细胞凝固性坏死，损伤组织细胞形态和结构，可能会间接影响病理科医师对于细胞异型性的判断，因此，切缘冰冻病理检查需要注意黏膜的完整留取，尽量避开超声刀或电刀的烧灼缘。
术后石蜡病理建议参考ESD病理检查要求，需要把黏膜面完全铺平展开，全部取材，保证病理结果的准确性。关于术后补充二次根治手术的指征，当前存在巨大的争议。基于既往的实践经验，术后是否补充二次根治手术需要充分评估原发灶切除范围、肿瘤浸润深度(T分期)、淋巴结清扫范围、切缘是否有肿瘤细胞、淋巴结转移程度以及患者和家属的意愿。对于切缘明确有肿瘤细胞残留、肿瘤T分期≥T3，以及淋巴结转移数目较多者(≥3个)，强烈建议补充根治性手术；对于切缘无肿瘤细胞残留、T分期为T2，以及淋巴结转移数目不多者(＜3个)，建议补充根治性手术，需要充分尊重患者及家属意愿，交代风险，若患者及家属补充手术的意愿不强烈，也可考虑密切随访观察，同时建议术后进行辅助化疗；对于切缘干净、T分期为T1且无淋巴结转移者，无需补充根治手术。关于淋巴结微转移，目前胃癌领域尚未常规引入，当乳腺癌前哨淋巴结发生微转移时，无需补充腋窝淋巴结清扫术，但仍需按照淋巴结转移进行分期[24]。因此，对于早期胃癌前哨淋巴结微转移，需按照淋巴结转移进行分期，是否补充根治手术需要充分尊重患者及家属的意愿。
3 展望
进入个体化精准治疗时代以来，随着大数据智能化平台建设不断完善以及患者保功能意愿愈发强烈，早期胃癌的外科治疗也将迎来适应时代的理念转变和技术革新。虽然早期胃癌前哨淋巴结导航手术取得了不错的研究结果，但仍面临诸多挑战，需国内外同道团结合作，开展高级别循证医学研究，以期进一步提高我国乃至全球的早期胃癌外科治疗水平。