引用本文
弓煦, 赵颖, 李巍然, 高雪梅. 不同疗程戴用口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效对比. 北京大学学报(医学版), 2017,49(1): 115-119.
GONG Xu, ZHAO Ying, LI Wei-ran, GAO Xue-mei. Efficacy of oral appliance therapy of obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome in different periods of treatment. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(1): 115-119.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.01.021
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Copyright©2017, 北京大学
2010《北京大学学报（医学版）》编辑部
不同疗程戴用口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效对比
弓煦1, 赵颖2,*, 李巍然1, 高雪梅1,△
1. 北京大学口腔医学院·口腔医院,正畸科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室, 北京 100081;
2. 首都医科大学宣武医院口腔科, 北京 100053
收稿日期: 2016-09-01
基金资助: 国家自然科学基金(81400062)和中国睡眠研究会青年科研基金(2014-03)资助
摘要

目的 观察阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)患者戴用不同疗程的口腔矫治器后,治疗效果的持续情况。方法 55例经多导睡眠监测诊断为OSAHS的患者,使用下颌前移型口腔矫治器治疗,下颌前伸量为患者下颌最大前伸量的60%~70%,下颌张口量为前牙切端间距4~5 mm,患者每周戴用5~7 d,每天戴用6~8 h。对疗效进行回顾,根据戴用时间长短,分为4 个时间组(1年以下组、1~2 年组、2~6年组和6~9年组)进行比较,观察睡眠呼吸暂停及低通气指数(apnea-hypopnea index, AHI)、最长呼吸暂停时间、最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)治疗前后的变化。结果 AHI(次/h)在1年以下组[24.50 (14.65,54.05) vs. 7.40 (2.12,10.00), P<0.001]、1~2 年组[19.50 (12.15,39.23) vs.1.80 (0.70,6.58), P =0.001]、2~6 年组[25.00 (11.41,42.60) vs.4.50 (1.35,7.90), P =0.001]和6~9 年组[26.2 (16.95,47.45) vs.4.00 (1.90,26.70), P =0.043]治疗前后差异均有统计学意义;最长呼吸暂停时间在6年以下的3个组均有降低,1年以下组由57.00 (37.70,61.50) s降至25.00 (15.90,33.50) s( P<0.001),1~2 年组由41.00 (25.50,62.26) s降至13.10 (0.00,22.10) s( P=0.001), 2~6年组由42.50 (30.35,58.15) s降至15.60 (0.00,28.10) s( P=0.003);最低血氧饱和度LSaO2在1年以下组及2~6 年组有所升高,1年以下组由初始的74.18%±7.96%升至84.06%±7.67%( P=0.001), 2~6 年组由76.71%±10.98%升至84.06%±4.64%( P=0.006),而在1~2 年组及6~9年组差异无统计学意义。在组间比较中,Kruskal-Wallis检验示4组患者经矫治器治疗后,各项睡眠呼吸指数差异均无统计学意义( P>0.05)。结论 口腔矫治器是一种长期治疗OSAHS的比较有效的方法,但是医生应加强对患者的疗效追踪,督促患者复诊检查,以确保疗效的持续性,并及时根据需要更换矫治器。

关键词: 睡眠呼吸暂停综合征; 口腔矫治器; 治疗效果
中图分类号:R781.3 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)01-0115-05
Efficacy of oral appliance therapy of obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome in different periods of treatment
GONG Xu1, ZHAO Ying2,*, LI Wei-ran1, GAO Xue-mei1,△
1.Department of orthodontics, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China;
2. Department of Stomatology, Capital Medical University, Xuanwu Hospital, Beijing 100053, China
△Corresponding author’s e-mail, xmgao@263.net
Fund:Supported by the National Natural Science Foundation of China (81400062) and Chinese Sleep Research Society Youth Scientific Research Fund (2014-03)
Abstract

Objective: To investigate the long-term efficacy of oral appliance treating of obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome (OSAHS) in different periods of treatment.Methods: A total of 55 patients were included in the study. Patients were all diagnosed with OSAHS by overnight polysomnography and all received oral appliance (OA) as the therapy. The OA positioned the mandible at 60%-70% of the maximal mandible advancement position and created a 4-5 mm incisor separation. The patients were instructed to wear the appliance during sleep, 6-8 hours per day, for 5-7 days per week. They were divided into four groups by the period of treatment, including less than 1 year group; 1-2 years group; 2-6 years group and 6-9 years group. The polysomnographic study was used to investigate the efficacy of the four groups. The outcome measures included the score on the apnea-hypopnea index (AHI), the longest apnea time and the lowest oxygen saturation (LSaO2) levels during an overnight sleep.Results: The AHI decreased significantly in all the four groups. The less than 1 year group decreased from 24.50 (14.65, 54.05) to 7.40 (2.12,10.00) events/h ( P<0.001); The 1-2 years group decreased from 19.50 (12.15, 39.23) to 1.80 (0.70, 6.58) events/h ( P=0.001); The 2-6 years group decreased from 25.00 (11.41, 42.60) to 4.50 (1.35, 7.90) events/h ( P=0.001); The 6-9 years group decreased from 26.2 (16.95, 47.45) to 4.00 (1.90, 26.70) events/h ( P=0.043). The longest apnea decreased significantly in less than 1 year group, 1-2 years group and 2-6 years group. The longest apnea decreased from 57.00 (37.70, 61.50) to 25.00 (15.90, 33.50) seconds ( P<0.001) in the less than 1 year group, from 41.00 (25.50, 62.26) to 13.10 (0.00, 22.10) seconds ( P=0.001) in the 1-2 year group and from 42.50 (30.35, 58.15) to 15.60 (0.00, 28.10) seconds ( P=0.003) in the 2-6 year group. The LSaO2 levels increased significantly in the less than 1 year group and 2-6 years group. The LSaO2 levels rose significantly in the less than 1 year group, from 74.18%±7.96% to 84.06%±7.67% ( P=0.001), and in the 2-6 years group, from 76.71%±10.98% to 84.06%±4.64% ( P=0.006), The LSaO2 levels did not increase significantly in the 1-2 years and 6-9 years groups. Kruskal-Wallis test showed that there were no statistically significant differences in the AHI, longest apnea time and LSaO2 in 4 the groups.Conclusion: The oral appliance is an effective therapy for patients with OSAHS in the long-term treatment. However, it’s recommended to make appointments with patients as a follow-up supervision whether there is any efficacy decrease. And the oral appliance should be replaced if necessary.

Key words: Sleep apnea syndrome; Oral appliance; Treatment outcome

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是一种慢性疾病, 需要长期稳定的治疗。口腔矫治器(oral appliance, OA)治疗近年来越来越多的应用于临床[1], 已经成为轻中度OSAHS患者的首选疗法, 也可治疗不能耐受持续正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗的重度患者[2]。口腔矫治器的短期疗效已经被国内外很多研究所证实, 通过患者戴用口腔矫治器前后多导睡眠对比, 国内外学者证明了口腔矫治器的客观有效性[3, 4, 5, 6, 7, 8, 9], 但这些研究大多在患者戴用口腔矫治器1~6个月内进行。口腔矫治器作为一种OSAHS的终身治疗方式, 经长时间使用后, 其是否仍然有效, 与短期治疗相比, 其疗效是否会发生变化, 国外学者们针对这些问题进行了长期观察[10, 11, 12, 13, 14], 而国内报道尚少见。本研究旨在通过对国内长期使用口腔矫治器患者多导睡眠监测的回顾性分析, 观察口腔矫治器在各阶段疗效是否发生变化。

1 资料与方法

本研究开始前获得北京大学口腔医学院生物医学伦理委员会审查批准, 所有研究对象均签署知情同意书。

1.1 研究对象

来自1997年至2007年初诊于北京大学口腔医院正畸科及北京协和医院口腔科接受口腔矫治器治疗的OSAHS患者共55 例, 两部分患者在年龄、性别比例, 以及初始睡眠呼吸暂停程度上差异没有统计学意义, 患者所戴用口腔矫治器均为下颌前移型, 因此合并统计, 患者一般情况见表1。

表1 北京大学口腔医院及北京协和医院来源患者一般情况比较(Kolmogorov-Smirnov Z法) Table 1 The characteristics of patients of two hospitals (Kolmogorov-Smirnov Z test)

以上患者初诊时均经由睡眠实验室整夜多导睡眠监测诊断为OSAHS, 并接受口腔矫治器治疗, 每周戴用5~7 d, 每天戴用6~8 h。所使用的口腔矫治器均属于下颌前移装置, 由树脂材料或硅橡胶材料制作, 口腔矫治器覆盖上下颌全部牙面, 下颌前伸量为患者下颌最大前伸量的60%~70%, 下颌张口量为前牙切端垂直距离4~5 mm。由于部分患者疗程较长, 在患者复诊过程中, 根据矫治器固位情况及患者要求会重新制作矫治器, 平均2~3年更换一次, 下颌定位不变。

1.2 研究方法

55 例患者在初诊时均进行过多导睡眠监测, 复诊时返回原睡眠实验室再次进行整夜多导睡眠监测, 与初诊监测结果进行对比。

根据患者疗程不同, 分为4组进行比较:(1)1年以下组:使用口腔矫治器治疗12 个月以内, 共17 例(此17例患者使用时间均在6个月以内); (2)1~2 年组:使用口腔矫治器治疗12~23 个月, 共16 例; (3)2~6 年组:使用口腔矫治器治疗24~71 个月, 共17 例; (4)6~9 年组:使用口腔矫治器治疗72 个月以上, 共5 例。4组患者在初诊时年龄、性别比例, 以及初诊睡眠呼吸暂停病情上差异均无统计学意义(表2)。

表2 使用口腔矫治器治疗OSAHS的4个不同戴用时间组患者初诊时一般情况比较(Kruskal-Wallis法) Table 2 The details of patients in the four groups of different period of treatment (Kruskal-Wallis test)

对4个时间组患者分别进行治疗前后的比较, 观察口腔矫治器在不同疗程阶段的疗效, 从而观察口腔矫治器疗效的持续性。观察的指标包括:(1)睡眠呼吸暂停及低通气指数(apnea-hypopnea index, AHI):平均每小时的睡眠呼吸暂停与低通气次数之和为睡眠呼吸暂停及低通气指数; (2)最长呼吸暂停时间:睡眠时出现呼吸暂停的最长时间; (3)最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation, LSaO2):睡眠过程中出现的最低血氧饱和度。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析, 经检验样本的分布非正态, 所以两个独立样本检验(Kolmogorov-Smirnov Z法)用于比较两个医院来源患者的各项基本情况; 秩和检验(Wilcoxon配对法)用于观察4个时间组的患者治疗前后睡眠呼吸紊乱指标的统计学差异; 非参数检验(Kruskal-Wallis 检验)用于观察4个时间组患者治疗前后各项睡眠呼吸指数的组间差异。当数据符合2 倍标准差小于均数时, 为正态分布或者近似正态分布, 数据以均数± 标准差表示, 当数据不符合正态分布时, 以中位数(四分位数)表示, P< 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

在治疗过程中, 由于矫治器材料老化、损坏等问题, 根据矫治器固位情况及患者要求, 会重新制作矫治器, 平均2 ~3 年更换1次, 下颌定位不变。

4个时间组呼吸紊乱相关指标分析见表3。

AHI在1年以下组、1~2 年组、2~6 年组及6~9 年组患者使用口腔矫治器前后差异均有统计学意义, 其中1年以下组经治疗, AHI由初始的24.50 (14.65, 54.05) 次/h降至7.40 (2.12, 10.00) 次/h(P< 0.001); 1~2 年组经治疗, AHI由初始的19.50 (12.15, 39.23) 次/h降至1.80 (0.70, 6.58) 次/h(P=0.001); 2~6年组经治疗, AHI由初始的25.00 (11.41, 42.60) 次/h降至4.50 (1.35, 7.90) 次/h(P=0.001); 6~9 年组经治疗, AHI由初始的26.2 (16.95, 47.45) 次/h降至4.00 (1.90, 26.70) 次/h(P=0.043)。在组间比较中, 4组经治疗后AHI组间差异无统计学意义(P=0.544, 表4)。

最长呼吸暂停时间在1年以下组、1~2 年组和2~6 年组治疗前后差异均有统计学意义, 而在6~9 年组差异无统计学意义, 其中1年以下组经治疗, 最长呼吸暂停时间由初始的57.00 (37.70, 61.50) s降至25.00 (15.90, 33.50) s(P< 0.001); 1~2 年组经治疗, 最长呼吸暂停时间由初始的41.00 (25.50, 62.26) s降至13.10 (0.00, 22.10) s(P=0.001); 2~6 年组经治疗, 最长呼吸暂停时间由初始的42.50 (30.35, 58.15) s降至15.60 (0.00, 28.10) s(P =0.003)。在组间比较中, 4组经治疗后最长呼吸暂停时间组间差异无统计学意义(P=0.087, 表4)。

最低血氧饱和度LSaO2在1年以下组及2~6 年组治疗前后差异有统计学意义, 而在1~2 年组和6~9 年组差异无统计学意义, 其中1年以下组经治疗, 最低血氧饱和度LSaO2由初始的74.18%± 7.96%升至84.06%± 7.67%(P =0.001); 2~6年组经治疗, 最低血氧饱和度LSaO2由初始的76.71%± 10.98%升至84.06%± 4.64%(P=0.006)。在组间比较中, 4组经治疗后最低血氧饱和度LSaO2组间差异无统计学意义(P=0.552, 表4)。

表3 使用口腔矫治器治疗OSAHS的4个时间组患者治疗前后呼吸紊乱数据分析(秩和检验Wilcoxon配对法) Table 3 Sleep apnea data in four group patients with and without oral appliance (OA) (Wilcoxon test)
表4 使用口腔矫治器治疗OSAHS的4个时间组患者复诊时呼吸紊乱指数比较(Kruskal-Wallis法) Table 4 Sleep apnea data in four group patients with oral appliance (OA) (Kruskal-Wallis test)
3 讨论
3.1 显效及其判定标准

有关OSAHS疗效评价的标准并不统一, Simmons等[15]认为在腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)后, AHI降低超过50%为治疗有效; Sher 等[16]认为, 术后AHI小于5 次/h为有效; 而Bonham等[17]认为, AHI值降至足以缓解症状才为治疗有效, 即主观症状改善结合客观指标评价, AHI降低50%且绝对值下降至10 次/h以下, 才为治疗有效; 我国于2002年由中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编委会制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)》中[18], 治疗6 个月或1 年以上、AHI降低25%以上、患者白天嗜睡、严重打鼾和反复的呼吸暂停现象减轻, 为治疗有效。

本研究采用Bonham等[17]的评价标准, 根据AHI减低并结合主观症状改善进行评判, AHI在1年以下组、1~2 年组、2~6 年组及6~9 年组均有显著降低, 4个时间组治疗前后AHI对比均达到了Bonham等[17]治疗有效的评价标准, 由此看来, 口腔矫治器在短期(1年以下组)、中期(1~2 年组和2~6 年组)、长期(6~9 年组)对OSAHS的治疗均保持有效。

3.2 疗效稳定性

本研究对于组间差异进行的非参数检验(Kruskal-Wallis 检验)显示, 4组患者在不同疗程的治疗后, AHI、最长呼吸暂停时间和最低血氧饱和度LSaO2组间差异无统计学意义, 但各组治疗前后对比, 最长呼吸暂停时间和最低血氧饱和度LSaO2在不同疗程的疗效并不是维持在同一水平。

国外学者的研究报道了类似的疗效变化, Rose等[11]研究指出, 使用口腔矫治器短期治疗的OSAHS患者, 平均AHI可由初始的17.8 次/h降至4.2次/h, 经6~12个月治疗, 平均AHI为8.2 次/h; 经18~24 个月治疗, AHI为8.3 次/h; 同样的, 血氧下降的次数在短期、长期观察中均减小, 但随时间改变, 口腔矫治器对血氧的改善效果减弱, 经过2 年追踪, 口腔矫治器仍然有明显疗效, 但是在2年的使用中疗效有一定减退, 这可能是因为AHI反映了睡眠事件的平均情况, 而最长呼吸暂停时间和最低血氧是单次事件, 可能存在波动性和偶然性。

另外, 经常摘戴、长期使用可导致口腔矫治器老化、卡环松动、连接处开胶等, 患者是否随诊更新矫治器, 可能在一定程度上对本研究统计形成影响。下颌前移型口腔矫治器的原理是将下颌固定于前下位置, 舌体随下颌骨前移, 减轻患者软腭受重力作用与舌根部相贴造成的气道狭窄, 并由于软腭侧壁通过舌腭弓与舌根相连, 随舌体前移, 通过舌腭弓的机械连接使口咽周围组织紧张, 气道增宽[3]。OSAHS是一种增龄性疾病[19, 20, 21], 随着年龄增加, 口咽周围肌肉趋于松弛, 脂肪堆积增加, 睡眠呼吸暂停的基础症状有可能加重, 使用原下颌前伸定位, 疗效必然会受到影响。同时, 有研究指出[10], 口咽气道周围软组织由于长期受到牵拉, 产生了适应性, 肌肉在同等外力下张力下降, 因此下颌在同样的前伸位置时气道的扩张程度没有长期治疗前明显, 从而降低了口腔矫治器的疗效。

3.3 本研究的局限性

获取完整的口腔矫治器治疗前后睡眠监测数据是国内外临床实践中的难题, 美国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine, AASM)和美国牙科睡眠医学会(American Academy of Dental Sleep Medicine, AADSM)的指南揭示[22], 即使在发达国家也缺少治疗后的客观监测, 定期随访难以实现。本研究存在样本例数不足, 特别是6~9 年组戴用时间较长的老年人缺少睡眠监测资料。今后宜进一步积累资料细化各种因素, 并争取提出长期随诊的方案及标准。

综上所述, 口腔矫治器作为一种OSAHS的终身治疗方式, 疗效显著, 但在长期使用过程中口腔矫治器的疗效稳定性有所变化。医生应加强对患者的疗效追踪, 督促患者复诊检查, 及时根据需要更换矫治器, 以确保疗效的持续性。

The authors have declared that no competing interests exist.

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