引用本文
邓莹, 姜天乐, 杨晓霞, 李民, 王军, 郭向阳. 连续股神经阻滞联合关节周围浸润镇痛对全膝关节置换术后关节早期功能恢复的影响. 北京大学学报(医学版), 2017,49(1): 137-141.
DENG Ying, JIANG Tian-le, YANG Xiao-xia, LI Min, WANG Jun, GUO Xiang-yang. Effect of continuous femoral nerve block combined with periarticular local infiltration analgesia on early operative functional recovery after total knee arthroplasty: a randomized double-blind controlled study. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(1): 137-141.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.01.025
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连续股神经阻滞联合关节周围浸润镇痛对全膝关节置换术后关节早期功能恢复的影响
邓莹, 姜天乐, 杨晓霞, 李民, 王军, 郭向阳△
北京大学第三医院麻醉科, 北京 100191
收稿日期: 2016-06-10
摘要

目的 比较连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block,CFNB)和CFNB联合关节周围浸润镇痛(periarticular local infiltration analgesia,PLIA)对膝关节置换术后镇痛及早期功能恢复的影响。方法 选择择期行膝关节置换手术患者100例,随机分为CFNB组( n=50)和CFNB联合PLIA组(简称PLIA组, n=50),以视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评价患者疼痛程度,在术后各时点记录静息及被动运动时患侧膝关节前、后部VAS评分。记录术后患者被动屈膝90°时间、主动直腿抬高时间,记录患者术前及术后72 h美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score,HSS)。结果 术后静息时膝关节前部VAS评分在各时点两组间差异均无统计学意义( P>0.05),但膝关节后部VAS评分在术后4、8、12、24 h时PLIA组明显低于CFNB组( P<0.05)。被动运动时PLIA组膝关节前部VAS评分在术后24 h明显低于CFNB组( P<0.05),膝关节后部VAS评分在术后12、24 h明显低于CFNB组( P<0.05)。两组术前及术后72 h HSS评分差异无统计学意义( P>0.05)。与CFNB组比较,PLIA组被动屈膝90°时间和主动直腿抬高时间均明显缩短( P<0.05)。结论 CFNB联合PLIA镇痛可以降低术后膝关节后部疼痛评分,减少被动运动疼痛,缩短被动屈膝90°时间,改善患者术后早期康复效果。

关键词: 关节成形术; 置换; 膝; 疼痛; 手术后; 神经传导阻滞; 注射; 关节内; 双盲法
中图分类号:R614.32 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)01-0137-05
Effect of continuous femoral nerve block combined with periarticular local infiltration analgesia on early operative functional recovery after total knee arthroplasty: a randomized double-blind controlled study
DENG Ying, JIANG Tian-le, YANG Xiao-xia, LI Min, WANG Jun, GUO Xiang-yang△
Department of Anesthesiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
△ Corresponding author’s e-mail, puthmzk@163.com
Abstract

Objective: To investigate the effects of early rehabilitation training after total knee arthroplasty surgery by continuous femoral nerve block (CFNB) with or without periarticular local infiltration analgesia (PLIA).Methods: In this randomized, double-blind, controlled study, 100 patients under-going primary unilateral total knee arthroplasty in patients with knee osteoarthritis were enrolled. All the patients received CFNB for postoperative analgesia before combined spinal epidural anesthesia. They were randomly divided into 2 groups ( n=50 each): CFNB group, CFNB combined with PLIA group (PLIA group). Group PLIA received periarticular local infiltration analgesia with 20 mL ropivacaine (5 g/L), while the equal volume of normal saline was used instead of ropivacaine in group CFNB. Postoperative pain during rest and passive exercises including front and rear portions of knees, the time of ability to perform an active straight leg raise, the time of ability to reach 90° knee flexion, and preoperative and postoperative hospital for special surgery knee score (HSS) were evaluated.Results: Compared with group CFNB, the visual analogue scores (VAS) of front of knees at rest time in group PLIA had no significant difference ( P>0.05); there were significant differences at 4, 8, 12, 24 h postoperation in portions of knees at rest time ( P<0.05); the VAS had significant differences at 24 h in passive exercises of knees ( P<0.05); the VAS had significant differences at 12, 24 h in portions of knees at passive exercises of the knees ( P<0.05); the time of ability to perform an active straight leg raise had significant differences in the two groups ( P<0.05).Conclusion: Compared with CFNB postoperative analgesia alone, CFNB with PLIA could relieve rest pain and pain during passive movement after total knee arthroplasty. CFNB with PLIA could shorten the time to perform an active straight leg raise and the time of ability to reach 90° knee flexion. And so some patients could improve postoperative rehabilitation training.

Key words: Arthroplasty; replacement; knee; Pain; postoperative; Nerve block; Injections; intra-articular; Double-blind method

全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗终末期骨性膝关节炎的有效方法, 可明显改善患者术后关节活动度并提高生活质量。术后早期关节功能锻炼有利于关节恢复正常活动度, 而术后膝关节恢复正常关节活动度是评价TKA成功的标志[1]。随着人工假体新材料的应用、外科操作技术的进步、导航应用等新技术的引入, TKA技术日臻成熟, 但TKA术后疼痛依然是困扰医患的难题之一。TKA术后48~72 h疼痛剧烈, 常阻碍患者进行早期功能锻炼, 有效的术后镇痛可以使患者早期活动、加速恢复、减少住院时间并降低术后(包括下肢深静脉血栓形成等)并发症的发生率[1, 2, 3]。

传统的术后镇痛方式并不能满足TKA后的镇痛需求, 本文旨在探索一种安全有效、便于操作和临床实践的TKA术后镇痛手段, 通过将连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block, CFNB)联合关节周围浸润镇痛(periarticular local infiltration analgesia, PLIA)应用于TKA术后镇痛, 观察其对早期膝关节功能康复的影响, 以减轻患者的痛苦, 促进早期功能康复。

1 资料与方法
1.1 研究对象

2012年6-12月就诊于北京大学第三医院拟行择期初次单侧TKA的骨性膝关节炎患者100例。本研究经北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准(IRB00006761-2012067), 在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR-ICC-15006969), 患者均签署知情同意书。

纳入标准:初次行单侧TKA的骨性膝关节炎患者; 年龄40~80岁, 体重45~90 kg; 美国麻醉学医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ ~Ⅲ 级; 既往体健或高血压病Ⅰ 级得到有效控制, 围术期血压不高于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa); 糖尿病病程小于5年, 无靶器官受损并得到有效控制, 围术期血糖控制在10 mmol/L以下; 有告知同意权力并配合的能力。

排除标准:术前凝血功能异常; 肝、肾功能异常; 穿刺部位皮肤感染; 免疫系统疾病; 中枢及外周神经系统疾病史; 阿片类药物滥用史; 非甾体抗炎药物过敏史; 患者要求退出等。

1.2 实验分组及研究方法

患者入组后根据随机数字表法分2组:CFNB组(n=50)、CFNB联合PLIA组(以下简称PLIA组, n=50)。所有患者均未给予术前药, 入手术室后开放右上肢静脉, 监测右桡动脉有创血压及心电图、脉搏氧饱和度, 留置导尿管, 并于30 min内给予平衡液10 mL/kg, 维持量6~8 mL/(kg· h)。

手术开始前30 min内行患侧超声引导下联合神经刺激器股神经阻滞并置管, 具体方法为:由股神经管推注5 g/L罗哌卡因20 mL作为负荷量, 15 min后测定麻醉效果, 连接镇痛泵, 持续泵注2 g/L罗哌卡因5 mL/h, 单次给药量5 mL, 锁定时间60 min。麻醉采用腰麻-硬膜外联合麻醉, 方法如下:侧卧患侧在下体位行L3/4间隙穿刺, 针刺破蛛网膜并回抽有脑脊液后注射5 g/L重比重布比卡因10~15 mg, 退针并放置硬膜外导管3~4 cm, 5 min内调节体位待感觉阻滞平面达到T8后开始手术。股神经阻滞及麻醉均由同一位主治医师实施操作。

PLIA组患者在膝关节假体安装后由手术者实施关节周围注射20 mL罗哌卡因(5 g/L), CFNB组患者注射20 mL生理盐水。实施关节周围注射位置:膝关节后内侧(后关节囊、半膜肌、鹅足肌腱、腘斜韧带及软组织等)、膝关节后外侧(后关节囊、腘肌腱、股二头肌肌腱及软组织等)、胫骨前方骨膜、皮下脂肪及皮下组织。

术后患者视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)> 4分时, 给予单次哌替啶50 mg肌内注射。

本研究采用随机双盲对照方法, 患者及麻醉医生、手术医生均不清楚分组情况, 关节腔注射用罗哌卡因和生理盐水由不参加本研究的麻醉科护士根据随机表配置, 给予关节周围研究用药的医生不知道所用药物的具体种类, 术后随访医生不清楚分组情况。

1.3 观察指标

本研究主要终点为术后早期功能康复情况。记录患者基本情况, 包括年龄、ASA分级、性别、体重指数、止血带使用时间、手术时间、患肢手术侧别等; 以VAS评价患者疼痛程度, 记录术后2、4、8、12、24和48 h静息时及术后12、24、48 h被动运动时患侧膝关节前、后部VAS评分; 记录术后患者被动屈膝90° 时间、主动直腿抬高时间, 记录患者术前及术后72 h美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score, HSS); 记录患者术后应用哌替啶用量及恶心、呕吐、伤口并发症等不良反应。

1.4 统计学方法

样本量的估算采用PASS 11.0软件计算, 预实验结果显示两组被动屈膝90° 时间差值为10.8 h, 标准差均为17.8 h, 设α =0.05(双侧检验), β =0.2, 计算得每组需样本量43例, 考虑10%失随访率, 最终将样本量定为每组50例。

临床观察结束后揭盲, 并应用SPSS 20.0软件进行数据统计。用Shairo-Wilk方法检验数据正态性, 符合正态分布数据以± s表示, 采用独立样本t检验, 不符合正态分布数据以中位数(最小值~最大值)表示, 采用Kruskal-Wallis检验组间差异, 计数资料采用χ 2检验。所有检验以双侧P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者基本情况

两组患者的年龄、性别、体重指数、手术侧别、手术时间、术中止血带时间差异均无统计学意义(P> 0.05, 表1)。

表1 各组患者一般资料比较(n=50) Table 1 Demographic data (n=50)
2.2 术后镇痛效果

术后静息时, 膝关节前部VAS评分在各时点两组间差异均无统计学意义(P> 0.05), 膝关节后部VAS评分在术后4、8、12、24 h时PLIA组明显低于CFNB组, 差异有统计学意义(P< 0.05)。被动运动时, PLIA组膝关节前部VAS评分在术后24 h明显低于CFNB组(P< 0.05), PLIA组膝关节后部VAS评分在术后12、24 h明显低于CFNB组(P< 0.05, 表2)。

表2 各组术后各时点膝关节VAS评分的比较(n=50) Table 2 Comparison of VAS scores at different time points in each group (n=50)
2.3 术后早期膝关节功能康复情况

两组术前及术后72 h HSS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。与CFNB组比较, PLIA组被动屈膝90° 时间和主动直腿抬高时间均明显缩短(P< 0.05, 表3)。

表3 各组术后早期膝关节功能康复情况比较[median (minimum-maximum), n=50] Table 3 Compare of the functional rehabitation of knee joint [median (minimum-maximum), n=50]
2.4 镇痛相关并发症及补救用药量

所有患者均未发生危及生命或影响生活质量的严重并发症, 恶心呕吐CFNB组7例、PLIA组2例, 两组间差异有统计学意义(P< 0.05)。CFNB组15例患者术后应用哌替啶, PLIA组11例患者术后应用哌替啶, 两组间哌替啶用量差异无统计学意义(P> 0.05, 表4)。

表4 镇痛相关并发症及补救用药(n=50) Table 4 Analgesia related complications and remedy (n=50)
3 讨论

TKA是治疗骨性膝关节炎, 解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段, 术后患者需要通过康复训练来恢复膝关节功能。TKA患者术后疼痛为中重度疼痛[1], 疼痛不但给患者带来诸多问题从而导致术后并发症, 还限制了患者功能锻炼[4], 影响TKA手术质量。

本研究在TKA围术期使用CFNB及CFNB联合PLIA进行术后镇痛, 结果显示TKA术后各时点静息时膝关节前部VAS评分在两组间差异无统计学意义, 被动运动时两组膝关节前部VAS评分均较低, 说明CFNB对术后48 h内膝关节前部可以提供有效镇痛, 与以往研究基本一致[5, 6, 7]。但术后24 h被动运动时CFNB组VAS评分明显高于PLIA组, 提示CFNB镇痛方法效果略显不足, 联合应用PLIA可完善被动运动时膝关节前部的镇痛效果, 推测与PLIA和CFNB镇痛作用不同有关。

对术后膝关节后部镇痛效果的观察发现, CFNB组在术后24 h内患者VAS评分较PLIA组高, 尤其在被动运动时疼痛剧烈, VAS评分可达9分, 说明单独使用CFNB不能为患者提供完全的术后镇痛, 与以往研究一致[8]。CFNB联合PLIA对整个实验观察阶段静息时膝关节后部均可以提供良好镇痛, 且比单独使用CFNB在24 h内被动运动时对膝关节后部镇痛效果更佳, 推测与关节周围注射罗哌卡因有效抑制了切口痛、弱化外周痛觉过敏、减轻中枢痛觉过敏有关, 但对24 h后被动运动时的疼痛抑制并不明显, 考虑和罗哌卡因局部注射后药物代谢、镇痛作用消失有关。

在术后并发症方面, 两组镇痛方法间差异无统计学意义, 行PLIA的患者没有发生严重切口相关并发症。CFNB组因疼痛需要肌肉注射哌替啶, 由此发生恶心、呕吐的比率达到14%, 与PLIA组相比差异有统计学意义, 考虑可能为阿片类相关副作用, 提示CFNB联合PLIA镇痛可以有效地减少阿片类药物用量, 从而降低相关副作用。

关于TKA术后疗效评价标准, 有学者认为HSS评分法是最具有合理性、可靠性和敏感性的评分法之一, 也是最常使用的[9]。本研究中两组患者HSS评分术前、术后72 h差异无统计学意义, 提示单独使用CFNB及CFNB联合PLIA对TKA术后镇痛的膝关节早期整体功能改善无明显区别, 需要进一步研究HSS各项指标以明确原因。PLIA组被动屈膝90° 时间和主动直腿抬高时间均比CFNB组明显缩短, 提示CFNB联合PLIA较单独使用CFNB更能促进术后膝关节早期活动, 与以往研究一致[10, 11], 推测与PLIA可减轻CFNB镇痛下的术后膝关节疼痛进而促进关节活动有关。虽然CFNB可导致术后股四头肌肌力下降[12], 但本研究中患者均采用被动运动方式, 短期内并不影响患者早期活动。

总之, 本研究对TKA围术期镇痛模式进行了初步探索, 发现TKA术后采用CFNB联合PLIA的镇痛方式可以降低术后膝关节后部疼痛评分, 减少被动运动疼痛, 缩短被动屈膝90° 时间, 改善患者术后早期康复效果。进一步的研究还需要加大样本量, 研究CFNB联合PLIA镇痛对TKA术后患者远期治疗效果及膝关节功能康复的影响, 探索PLIA药物的种类和浓度以及TKA围术期镇痛方式对炎性因子的影响等, 为改善TKA围术期镇痛效果、提高术后康复训练效果寻找思路和依据。

The authors have declared that no competing interests exist.

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