所有27例患者均完成研究。患者一般情况见表1。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 患者一般资料 Table 1 Patient characteristic data Variables Value Age/years 46.5± 18.2 Gender, male/female 12/15 Height/cm 166.6± 8.5 Weight/kg 64.3± 9.1 ASA, Ⅰ /Ⅱ /Ⅲ 2/24/1 Type of surgery, thoracotomy/thoracoscope 3/24 Side of surgery, left/right 11/16 ASA, American Society of Anesthesiology. Values were shown as ± s or number of patients.

表1 患者一般资料 Table 1 Patient characteristic data

所有患者超声下均可分辨穿刺侧第5肋间隙肋间内肌及肋间最内肌, 穿刺针针尖置入两层肌肉间隙后注药, 均可观察到肋间最内肌和壁胸膜被药液推向深方。22例患者第1次置管即成功, 1次置管成功率为81.48%, 另外有3例和2例患者分别在第2次和第3次置管后成功。经肋间隙给药后10、20、30 min患者穿刺侧冷触觉阻滞节段中位数分别为2(IQR 2~3)、3(IQR 3~5)、4(IQR 3~5), 同一时间所有患者对侧均未测出阻滞平面。以阻滞平面大于等于3个节段定义为阻滞成功, 给药后10、20、30 min阻滞成功率为44.44%(12/17)、92.59%(25/27)、100%(27/27)。所有患者穿刺及置管过程中回抽均无回血, 平均操作时间(9.0± 4.3) min, 皮肤至目标间隙深度平均为(2.2± 0.5) cm, 穿刺针平均置入深度为(4.8± 0.8) cm。手术开始后, 手术医生胸腔镜直视下检查均未发现穿刺导致胸膜破损及导管置入胸腔内。

术后镇痛阻滞平面、镇痛效果NRS评分、并发症发生率及患者满意度见表2。

目前临床上常用的超声引导下胸椎旁阻滞技术, 无论是采用斜轴位横断面扫描还是旁矢状切面扫描, 其本质都是直接在TPVS内进行注药和置管, 而本研究采用的外侧肋间入路, 单次阻滞时药液以及持续阻滞时置管都先经过两层肌肉之间的肋间隙, 然后才进入TPVS。Ben-Ari等^[9]首次报道了该技术, 但该研究存在一些局限性, 其未测量经穿刺针在肋间间隙单次注药后的阻滞效果, 所以无法评估采用该方法进行单次阻滞时是否会因为局部麻醉药向TPVS扩散不足而影响阻滞效果。本研究穿刺针置入两层肌肉间隙后立即给予0.5%罗派卡因20 mL, 并在给药后10、20及30 min测量阻滞平面, 结果表明, 采用该方法单次阻滞时药液可以有效地扩散到胸椎旁间隙, 取得良好的阻滞效果, 给药30 min后阻滞成功率100%, 所有患者阻滞节段均不少于3个皮区。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 实验数据 Table 2 Data of the study Variables Value Catheteration times 1 22 2 3 3 2 Manipulation time/min 9.0± 4.3 Depth from skin to target space/cm 2.2± 0.5 Puncture depth/cm 4.8± 0.8 Block dermatomes of cold sensation after bolus drug was given 10 min 2 (IQR 2-3) (1-4) 20 min 3 (IQR 3-5) (2-5) 30 min 4 (IQR 3-5) (3-6) Block dermatomes of cold sensation postoperatively 1 h 5 (IQR 4-5) (0-3) 6 h 5 (IQR 4-5) (3-6) 24 h 5 (IQR 4-6) (3-8) 48 h 4 (IQR 4-6) (3-6) Pain score postoperatively 1 h 1 (IQR 0-2) (0-3) 6 h 1 (IQR 1-2) (0-3) 24 h 2 (IQR 1-3) (0-6) 48 h 2 (IQR 1-3) (0-5) Need rescue analgesia 3 Satisfaction score of analgesia postoperatively 8 (IQR 7-9) (5-9) Values were shown as ± s, number of patients or median (interquartile range, IQR) (range).

表2 实验数据 Table 2 Data of the study

既往研究表明, 通过单次注射药物进行单次胸椎旁阻滞时, 阻滞效果通常比较可靠, 但置管进行持续椎旁阻滞的效果差异较大^{[7, 17, 18]}。在尸体上进行的研究发现, 在保障穿刺针位置正确的情况下进行置管, 仅有60%病例的导管头端位与TPVS, 其余20%位于椎体前, 5%位于硬膜外, 15%无法确定导管位置, 导管不在TPVS区是持续椎旁阻滞效果不佳的主要原因^[17]。Ben-Ari等^[9]的研究中没有确认置管后导管头端的位置, 因此, 关于导管是否会卡在两层肌肉之间而无法顺利置入TPVS、导管头端是否会因位于椎体前或硬膜外等非椎旁区域导致阻滞成功率低等问题尚不清楚。本研究中所有患者置管后通过超声下旁矢状位TPVS区都见到由生理盐水和空气混合液引起的“ 高回声闪烁” , 说明这种方法能保证导管尖端位置正确。术后随访表明, 在所有时间点阻滞节段中位数均大于等于4个皮区, 而且患者疼痛评分低, 对镇痛满意度高, 间接证实了导管位置良好。另外, 由于Ben-Ari等^[9]的研究中所有患者均进行了双侧椎旁阻滞, 所以该研究也无法评估发生硬膜外置管导致双侧阻滞的发生率。本研究中患者均行单侧阻滞, 且所有患者对侧均未测出阻滞平面, 硬膜外置管发生率低, 而未发生双侧阻滞也是本研究中没有患者术后发生低血压及心动过缓等并发症的重要原因。

TPVS前外侧壁由胸内筋膜和壁层胸膜共同构成, 胸内筋膜将胸椎旁间隙分为前后两个部分, 前方为胸内筋膜与壁胸膜之间的胸膜外腔(extrapleural compartment), 后方为胸内筋膜与肋横突上韧带之 间的胸内筋膜下腔(subendothoracic compartment)^[19]。脊神经及其发出的肋间神经位于胸内筋膜下腔, 既往研究证实局部麻醉药在这两个腔隙成不同扩散特征, 胸膜外腔的阻滞效果相对较差^{[18, 19, 20]}, 所以胸椎旁阻滞的理想腔隙应该在胸内筋膜下腔。发明在术中直视下经胸腔内将导管置入椎旁技术的Sabanathan等^[21]认为, 有效地剥离胸内筋膜然后将导管置入胸内筋膜下腔对于保证椎旁阻滞效果非常重要。由于胸内筋膜很薄, 超声下无法显像, 所以采用传统方法经皮将穿刺针直接置入TPVS时, 无法确认针尖及所置入导管是在TPVS中的胸膜外腔还是胸内筋膜下腔。采用外侧肋间入路时, 该区域胸内筋膜位于肋间最内肌深方, 采用平面内技术, 避免穿刺针穿过肋间最内肌, 就能够保证所注入药物及置入的导管不进入胸内筋膜深方的胸膜外腔, 这可能是此方法保证良好的镇痛效果的另一原因。

胸椎旁阻滞的主要并发症包括胸膜穿透、气胸及误穿肋间血管。既往研究报道超声引导下胸椎旁阻滞引起的胸膜穿透及气胸的发生率为0.5%~1.1%, 误穿血管或皮下血肿的发生率为3.8%^[22], 本研究中无患者发生胸膜穿透、气胸及误穿肋间血管, 原因可能与样本量较小有关, 但本方法在避免相关风险上也有一定优势。首先, 以TPVS为目标穿刺区域的入路, 目标区域深方即是壁胸膜, 而以肋间间隙作为目标穿刺区域时, 在穿刺区和壁胸膜之间还有肋间最内肌阻隔, 所以相对不容易发生胸膜穿透。其次, 胸3到胸11节段的肋间动脉自胸主动脉发出后, 在TPVS区域多数走行于上下节段横突及肋骨头所形成间隙的中部, 直到向外侧进入肋间内肌和肋间最内肌之间后, 才向上紧贴上一肋骨下缘沿肋沟向外走行^[14], 而肋间静脉和肋间动脉伴行, 位于动脉上方^[23], 所以, 同样在靠近下一肋上缘进行胸椎旁阻滞操作时, 在肋间隙内进行穿刺相对于TPVS内不容易误伤肋间血管。

本研究存在一些局限性。首先, 本研究采用前瞻性临床研究评估该方法可行性, 没有设对照组, 无法直接与其他胸椎旁阻滞技术进行比较, 要评估该方法与其他胸椎旁阻滞技术的优劣, 需要进一步行不同穿刺入路技术之间的随机对照研究。其次, 虽然本研究中所有患者均未发生与椎旁阻滞相关的并发症, 但仍需要大样本的研究来进一步评估该方法的安全性。

总之, 采用以肋间最内肌和肋间内肌之间的肋间隙作为目标穿刺区域的外侧肋间入路技术进行胸椎旁阻滞, 阻滞成功率高, 术后镇痛效果好, 并发症少。采用该方法为胸外科手术患者进行术后镇痛具有良好的可行性和安全性。