回顾291例颅底手术病例, 共发现术中9例(3.09%)出现TCR, 其中男6例, 女3例, 年龄46~75岁, 平均59岁。9例患者既往史及术前检查均未发现存在心律失常或器质性心脏疾病, 除1例患者术前服用苯磺酸氨氯地平降血压治疗外, 余患者未服用心血管疾病相关药物。9例患者颅底手术方式为枕下乙状窦后入路桥小脑角占位切除术4例, 经颞下岩骨入路岩斜区肿瘤切除术2例, 联合颞下及翼点入路海绵窦区占位切除术1例, 经鼻蝶入路鞍区占位切除术1例, 枕下乙状窦后入路三叉神经微血管减压术1例。9例颅底病变中, 神经鞘瘤4例, 脑膜瘤1例, 表皮样囊肿1例, 海绵窦海绵状血管瘤1例, 垂体瘤1例, 三叉神经痛1例(表1)。

9例患者术中共出现TCR 19 次, 平均2.11 次, 其中最多的1例患者术中出现TCR 4 次。基线心率为62~119 /min, 平均(79.4± 14.6) /min, TCR发生时, 心率为22~60 /min, 平均(44.2± 9.6) /min, 心率下降比例为29.0%~66.4%, 平均下降比例为44.3%。基线平均动脉压为75~103 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), 平均为(87.5± 7.8) mmHg, TCR发生时, 平均动脉压为45~67 mmHg, 平均为(54.9± 6.3) mmHg, 血压下降比例为23.4%~47.2%, 平均下降比例为37.3%(表1), 其中1例患者心率下降至22 /min, 平均动脉压下降至47 mmHg。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 颅底手术中出现TCR的9例患者相关资料 Table 1 The date of nine cases suffered with TCR in skull base operations(a)

表1 颅底手术中出现TCR的9例患者相关资料 Table 1 The date of nine cases suffered with TCR in skull base operations(a)

9例患者共19例次TCR中, 停止刺激或操作后心率血压自行恢复者8例次, 应用阿托品8例次, 剂量0.5~1.0 mg, 平均0.69 mg; 应用盐酸麻黄碱1例次, 剂量15 mg; 应用肾上腺素1例次, 剂量0.5 mg; 应用多巴胺1例次, 剂量2 mg。TCR后, 患者血压及心率很快恢复至基线水平。

9例患者中, 6例行术中电生理监测(包括神经鞘瘤病例4例, 脑膜瘤病例1例, 海绵窦海绵状血管瘤1例)。术中牵拉或操作三叉神经、面神经附近区域时, 均可检测到三叉神经及面神经的异常放电所致棘波, 但并非每次牵拉或操作神经时均出现TCR, 此6例患者术中共出现TCR 15次, TCR出现时三叉神经放电无明显特异性变化, 其中3次出现波幅增高, 其余均未见波幅明显变化。

术后24 h内, 心电监护显示均未再出现TCR样变化。9例患者术后均未出现与TCR相关的神经功能缺失, 其中1例三叉神经鞘瘤患者术后出现手术侧三叉神经分支— — 上颌神经分布区域感觉减退, 考虑与手术中对神经鞘瘤的分离及剥除有关, 与TCR无关; 另1例垂体瘤患者术后出现垂体功能低下, 考虑与术中对正常垂体骚扰较重有关, 与TCR无关。

9例患者术后电话及门诊随访6例, 失访3例。随访的6例患者的随访时间3个月至4年, 平均17.5月, 随访期间均未出现心血管相关事件, 亦未出现TCR相关神经功能障碍。原三叉神经鞘瘤患者术后出现上颌神经分布区感觉减退, 经营养神经等药物治疗后明显恢复。

TCR是指三叉神经中枢或外周任一感觉分支受到刺激时突然出现的副交感性心律失常、交感性低血压、呼吸暂停或胃肠蠕动过强等现象^[4], 它是一种脑干反射, 由三叉神经的感觉支传递信号, 通过半月神经节传导至中枢的三叉神经感觉核, 形成反射弧的传入纤维, 在三叉神经感觉核换元后, 通过网状结构内短的联络纤维与迷走神经运动核相连接, 继而发出传出纤维至效应器形成完整反射弧^[5]。迷走神经的效应器包括心脏、呼吸道、汗腺、唾液腺、胰腺、血管、胃肠道、膀胱等, 但目前报道其临床表现多为其中的一种或数种。该反射最早由Kratschmer于1870年报道, 1975年由Kumada等在动物实验研究基础上命名为“ 三叉神经减压反应” , 1999年由Schaller等^[1]通过临床观察研究而正式命名为三叉-心反射。

临床上, TCR最常见于眼部外科手术^[6], 但颌面部手术、鼻部操作^[7]、颅底手术(如桥小脑角、海绵窦、垂体窝、三叉神经等区域手术)^[3]均可诱发TCR, 此外, 亦有报道显示对小脑幕的牵拉、操作以及对硬膜动静脉瘘的栓塞中亦可诱发TCR^{[3, 8]}, 考虑与硬膜或小脑幕上有三叉神经感觉支分布有关。目前认为, 在颅底外科手术操作过程中, 因刺激三叉神经中枢或外周部位而诱发的TCR发生率为8%~18%, 颅面外科手术中的发生率为1%~2%, 而某些眼科手术中眼心反射(TCR的一种亚型)发生率则高达90%^[9]。本研究291例颅底手术患者中仅有9例(3.09%)出现TCR, 低于文献报道^[9], 可能与入选了较多经鼻蝶入路垂体瘤切除和面神经微血管减压手术病例有关, 其中经鼻蝶入路垂体瘤切除术病例147例, 面神经微血管减压病例36例, 若除去此两类病例, 则TCR的发生率为7.4%, 接近于文献报道^[9]。

目前, 国际上普遍应用Schaller等^[1]提出的TCR的诊断标准:术中牵拉或刺激三叉神经或受其支配区域的组织而诱发的心率和平均动脉血压较基线值下降大于20%, 实际不乏有刺激三叉神经相关区域后出现心跳停搏的报道^{[10, 11]}。这种血压和心率的下降大多数是暂时的, 停止刺激或操作后约20 s, 心率及血压即可恢复正常^[12], 对一些心率血压下降较严重患者, 术中及时应用抗胆碱能类药物(阿托品等)或血管活性药物(多巴胺、肾上腺素等)可起到有效治疗作用。由于TCR过程短暂并能自行恢复, 因此其预后良好。大多数学者报道出现TCR患者术后并未出现相关的心律失常、血压不稳定及脑缺血损伤等^{[1, 3, 6, 7, 8]}, 但亦有研究显示前庭神经鞘瘤手术中发生TCR的患者术后听力损害和耳鸣比例要明显高于无TCR组^[13], 此结果可能与TCR时血压下降导致听觉系统缺血有关。Chowdhury等^[2]亦报道在垂体瘤切除手术的患者中, 术中出现TCR的患者其术后垂体相关激素水平要明显低于术中没有出现TCR的患者(P< 0.05)。

本研究7例桥小脑角区、岩斜区、海绵窦区占位性病变患者术中出现TCR, 考虑可能与分离、切除病变过程中直接或间接刺激、牵拉三叉神经有关。1例垂体瘤患者术中出现TCR, 考虑与瘤体侵及海绵窦, 在用刮圈试图刮除位于海绵窦内的肿瘤时, 可能对三叉神经的眼支造成压迫或刺激所致, 虽然该例垂体瘤患者术后亦出现了垂体功能低下, 相关激素水平明显下降的情况, 但是我们认为这可能与TCR无关, 而与肿瘤巨大, 术中对正常垂体骚扰较重有关。另1例三叉神经微血管减压患者, 术中发现小脑上动脉从上方压迫三叉神经出脑干处, 小脑上动脉硬化明显, 三叉神经根部受压变凹, 在分离二者后于之间垫入过厚Teflon片时出现TCR, 取出Teflon片后心率血压恢复正常, 遂改用薄层Teflon片, 再次垫入后未再出现TCR。

本组患者有6例术中采用神经电生理监测三叉神经、面神经及听神经的电活动, 但发现TCR的发生与神经电生理检测的结果无明显相关性, 其可能的原因为术中行神经电生理监测三叉神经时, 常监测三叉神经的运动纤维, 而TCR发生的传导通路为三叉神经的感觉支传入, 因此术中牵拉三叉神经致其运动纤维放电时, 电生理监测能捕捉到异常电活动而患者不出现TCR; 反之, 患者出现TCR时, 其受牵拉的是三叉神经感觉支, 运动纤维若不同时受累则电生理监测可无异常表现。

本组患者术后及随访过程中均未出现TCR相关的心血管事件及神经功能障碍, 进一步说明TCR是一种良性自限性反射, 但目前关于TCR出现后是否应使用药物进行干预尚有争论^{[3, 14, 15]}。在本组9例病例共19次TCR中, 有11次采取了药物干预, 术后亦未见到药物干预后明显不良反应, 因此, 可以认为视患者TCR严重程度和患者术前心功能状况, 麻醉医师给予适当药物干预是可行的。

目前, 国内仅见1篇有关神经外科术中TCR的报道^[3], 而且仅局限于桥小脑角区及附近颅底区域肿瘤术中, 而在本研究病例中, 除了桥小脑角区及附近区域肿瘤术中可以出现TCR外, 经鼻蝶入路鞍区占位切除及三叉神经微血管减压术中均可出现TCR, 提示在临床实际手术操作过程中, TCR出现的情况可能要远远多于文献中所报道的情况。术者在靠近三叉神经及其分支进行手术操作时, 要注意轻柔操作, 避免暴力牵拉, 诱发TCR, 麻醉师亦应对TCR有所认识, 在术者操作三叉神经周围区域时应严密观察心率和血压等变化, 必要时给予药物干预。