引用本文
丁芳, 吕亚林, 宣玮, 刘冬宇, 段向青, 韩笑. 口服阿司匹林患者牙周机械治疗的出血控制. 北京大学学报(医学版), 2017,49(1): 49-53.
DING Fang, LYU Ya-lin, XUAN Wei, LIU Dong-yu, DUAN Xiang-qing, HAN Xiao. Bleeding control of periodontal mechanical therapy for patients taking aspirin. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(1): 49-53.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.01.008
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2010《北京大学学报（医学版）》编辑部
口服阿司匹林患者牙周机械治疗的出血控制
丁芳, 吕亚林△, 宣玮, 刘冬宇, 段向青, 韩笑
首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心, 北京 100029
收稿日期: 2016-09-01
基金资助: 国家自然科学基金(81170282)、首都特色临床应用研究项目(Z121107001012026)和中华口腔医学会“口腔疾病与全身疾病关系研究”专项基金(自主创新 CSA-Z2015-05)资助
摘要

目的 通过对长期口服小剂量阿司匹林的慢性牙周炎伴冠心病患者不停药进行牙周机械治疗时给予相应的止血措施,探讨不停药进行牙周机械治疗的可行性。方法 选取长期口服小剂量阿司匹林的慢性牙周炎伴冠心病患者69例作为服药组(A组), 20例自行停用阿司匹林1周的慢性牙周炎伴冠心病患者作为停药组(B组), 单纯慢性牙周炎患者50例为对照组(C组),对3组患者进行牙周机械治疗,术后观察牙周局部出血情况。牙周机械治疗术后30 min局部仍有活动性渗血需采取局部止血措施(牙周袋内放置氧化纤维素、纱布压迫、缝合), 采取止血措施30 min(即术后60 min) 仍出血者使用Nd:YAG激光止血。结果 基线时A组和B、C组的菌斑指数(plaque index,PLI)、探诊深度(probing depth,PD)、附着丧失(attachment loss,AL)比较差异均无统计学意义,而A组的出血指数(bleeding index,BI)显著高于C组( P=0.024),也高于B组( P=0.088)。部分研究对象使用花生四烯酸(arachidonic acid,AA)法检测了血小板最大聚集率,A组血小板最大聚集率平均为15.2%,大于B组(60.7%)和C组(62.5%)。3组病例均顺利进行了牙周机械治疗,术后30 min A组有5例,B组和C组各有1例活动性渗血,采取局部止血措施,术后60 min后A组仍有1例活动性渗血,使用Nd:YAG激光彻底止血。结论 对长期口服小剂量阿司匹林的慢性牙周炎伴冠心病患者可以进行牙周机械治疗,在不停药的前提下,局部止血效果肯定,没有出现术后出血不止等并发症。

关键词: 阿司匹林; 牙周机械治疗; 止血
中图分类号:R781.4 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)01-0049-05
Bleeding control of periodontal mechanical therapy for patients taking aspirin
DING Fang, LYU Ya-lin△, XUAN Wei, LIU Dong-yu, DUAN Xiang-qing, HAN Xiao
Department of Stomatology,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University Beijing 100029,China
△ Corresponding auther’s e-mail, lvyalin@vip.sina.com
Abstract

Objective: To investigate the feasibility of periodontal mechanical therapy for chronic periodontitis and coronary heart disease patients with low dose of aspirin.Methods: Sixty nine chronic periodontitis patients with coronary heart disease were randomly selected as the experimental group (medication group, group A), the control group (withdrawal group, group B) including 20 chronic periodontitis patients with coronary artery disease, stopping the drug for one week and another control group with 50 chronic periodontitis patients (group C). The three groups were examined with pocket probing, and received supragingival scaling, subgingival scaling, and root planning. Local bleeding after operation was observed. In 30 minutes after periodontal mechanical treatment, there was still a need to take some hemostatic measures (containing the oxidized cellulose putting in the periodontal pocket, gauze oppressing, and suturing). Nd:YAG laser was used to stop bleeding 60 minutes after operation.Results: At baseline, there was no significant difference in the three groups, as to the plaque index(PLI), the probing depth (PD), and the attachment loss (AL). The bleeding index (BI)in group A was significantly higher than that in group C ( P=0.024), higher than that in group B ( P=0.088). The platelet maximum aggregation rate (Aggmax) was detected in some subjects. The average Aggmax value group A was 15.2%, which was much greater than that in group B (60.7%) and group C (62.5%). The three groups were all safe in the treatment of periodontal therapy. There were five cases of active bleeding in group A, one case in group B and one case in group C in 30 minutes after operation. In 60 minutes after operation, there was one case of bleeding actively in group A. Nd:YAG laser was used to stop bleeding successfully.Conclusion: The chronic periodontitis and coronary heart disease patients with long-term oral admi-nistration of low dose of aspirin can be safely treated with periodontal mechanical treatment, and the effect of local hemostasis is positive without stopping the drug.

Key words: Aspirin; Periodontal mechanical treatment; Hemostasis

目前, 中国心血管病患病率处于持续上升阶段, 2014年估计全国有心血管病患者2.9亿, 心脑血管事件已经成为我国居民的首要死亡原因[1]。阿司匹林是目前指南唯一推荐的用于心血管疾病的预防用药[2], 阿司匹林作为一级预防用药在大多数国家获得批准, 阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用也已经比较明确。

慢性牙周炎是一种常见的牙周炎症性疾病, 全国第3次口腔流行病学调查结果显示[3], 全国中老年人的牙周健康率约为14%, 牙周病是我国成年人牙齿丧失的首位原因。单纯患有慢性牙周炎的患者只有不到10 %接受了牙周治疗, 而长期服用阿司匹林的牙周炎患者由于具有出血的风险, 接受牙周治疗的比例则更低。

本研究选择慢性牙周炎合并冠心病长期口服阿司匹林的患者, 在不停药的前提下, 对其进行牙周治疗, 通过分次治疗或使用止血措施控制其出血风险, 试图达到对此类患者安全有效地进行牙周治疗的目的。

1 资料与方法
1.1 研究对象

2013年4月至2015年5月在首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心就诊的患者中选择符合入选标准的病例作为研究对象, 慢性牙周炎伴冠心病长期口服阿司匹林的患者69例作为服药组(A组), 其中男40例, 女29例, 平均年龄(52.3± 4.10)岁; 另有20例自行停用阿司匹林1周的慢性牙周炎伴冠心病患者作为停药组(B组), 其中男12例, 女8例, 平均年龄(54.9± 4.18)岁; 对照组(C组)为单纯慢性牙周炎患者50例, 其中男31例, 女19例, 平均年龄(52.0± 3.48)岁, 排除全身系统性疾病。

本研究方案符合人体试验伦理学标准, 研究开始前获得首都医科大学附属北京安贞医院医学伦理委员会审查批准(2013004), 所有研究对象(包括患者和健康对照)均签署了知情同意书。

1.1.1 慢性牙周炎的纳入标准(慢性牙周炎的诊断标准依据1999年牙周病分类法国际研讨会所制定的标准[4]) (1)患者年龄40岁以上, 口内余留牙数不少于20颗; (2)每个象限至少有两个位点探诊深度(probing depth, PD)≥ 5 mm, 附着丧失(attachment loss, AL)≥ 1 mm(排除不良充填体、全冠、邻面龋等局部刺激因素引起的牙周破坏), 牙槽骨吸收超过根长2/3的患牙≤ 8颗; (3)就诊前6个月内没有进行牙周治疗, 3个月内未服用抗生素; (4)不吸烟。

1.1.2 冠心病长期服用阿司匹林(服药组, A组)的纳入标准 (1)有经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)史, 术后半年以上; (2)冠脉造影阳性:前降支、回旋支、右冠脉及其分支或左主干存在固定性狭窄或阻塞性病变, 血管直径阻塞 > 50 %, 半年内无急性发作; (3)心肌梗死病史半年以上, 并且符合以下三项中两项:①缺血性胸痛的临床病史; ②心电图的动态演变; ③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态变化; (4)单抗凝治疗, 规律服用小剂量阿司匹林(100 mg/d)1年以上。符合(1)、(2)和(3)的其中一项加上(4)纳入本组, 冠心病诊断由北京安贞医院心内科完成。

1.1.3 服药组排除标准 (1)6个月内牙周治疗史; (2)3个月内抗生素服用史; (3)除冠心病以外的其他系统性疾病史; (4)吸烟史。

1.2 研究设计

所有研究对象包括A组和B、C组的年龄、性别差异无统计学意义。牙周检查与牙周治疗由同一位牙周专科医师完成,在实验前非同日对10例慢性牙周炎患者进行PD、AL的自身重复性检验,PD和AL的组内相关系数值分别为0.98和0.96, 所有的术后出血观察、止血处理以及电话随访均由同一位医师完成,对于所有研究对象均进行全口牙周检查(包括牙周探诊)、龈上洁治,根据牙周检查情况对具有深牙周袋的患牙进行龈下刮治,术后10 min、30 min、60 min观察牙周局部出血情况,术后1 、2 、7 d电话随访。

观察所有研究对象接受牙周机械治疗术后的出血情况(表2),术后10 min服药组有8例出血,停药组有1例出血,对照组有2例出血;术后30 min时服药组仍有5例活动性渗血,停药组有1例,对照组有1例,根据出血情况不同分别给予氧化纤维素、纱布压迫、缝合等方法局部止血。术后60 min时服药组有1例活动性渗血,使用Nd:YAG激光达到了彻底止血目的。所有研究对象术后1、2、7 d电话随访均无再次出血现象。

本研究对3组所有研究对象均进行全口牙周检查和龈上洁治,对具有深牙周袋的患牙进行龈下刮治,术后10、30和60 min观察牙周局部出血情况,术后1、2、7 d电话随访,观察到术后10和30 min时没有给予特殊的止血处理措施,服药组的出血例数明显高于停药组和对照组,给予3组出血者局部止血措施后,至术后60 min时仅服药组有1例出血,给予Nd:YAG激光处理成功止血。激光有许多有利的特性,如消融或汽化、止血、生物刺激(光生物调节作用)和微生物的抑制与破坏,适合用于治疗各种炎症和感染性口腔疾病[19],Nd:YAG激光止血时利用其热致凝固效应使血红蛋白凝固,达到止血的目的。本研究证实对长期服用小剂量阿司匹林的慢性牙周炎患者可以安全进行各种牙周治疗,在不停药的前提下,没有出现术后出血不止的并发症。

1.3 牙周检查与治疗

牙周袋探诊:所有病例在牙周治疗前, 用牙周探针测量每一颗牙6个位点的牙周袋深度, 记录袋深、附着丧失水平和探诊后出血情况。

洁治:所有病例用超声洁治器做全口龈上洁治。

刮治:使用超声龈下刮治器和手用刮治器, 包括龈下刮治、根面平整和牙周袋壁炎症肉芽组织的刮除。

所有研究对象牙周探诊和龈上洁治过程未使用局麻药, 龈下刮治时均使用4%(质量分数)阿替卡因肾上腺素注射液(必兰, 质量比1 ∶ 100 000肾上腺素)进行局部浸润麻醉。

1.4 止血措施

定义牙周治疗术后30 min局部仍有活动性渗血为术后出血, 需采取局部止血措施。

牙周治疗术后30 min仍有活动性渗血者, 根据出血情况不同分别给予在牙周袋内放置氧化纤维素(消炎抗菌可溶止血纱布, 青岛颐中生物工程有限公司)、纱布外科压迫出血位点和用4-0的缝线缝合等方法局部止血。

定义当采取上述局部止血措施止血30 min(即术后60 min以上)局部仍有活动性渗血为止血困难, 当止血困难时, 纱布再按压10 min, 如果还出血, 使用Nd:YAG激光处理牙龈的出血点。

1.5 统计学分析

应用SPSS12.0软件进行统计学分析, 计数资料采用卡方检验, 计量资料用均数± 标准差表示, 组间比较采用方差分析中的LSD-t检验。P< 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

服药组(A组)69例慢性牙周炎伴冠心病长期口服小剂量阿司匹林(100 mg/d)的患者、停药组(B组)20例患者及对照组(C组)50例单纯慢性牙周炎患者均顺利进行了牙周机械治疗, 对比3组的年龄、性别差异无统计学意义(表1), 服药组(A组)和停药组(B组)、对照组(C组)的牙周临床指标中PLI、PD、AL比较差异无统计学意义, 而A组的BI显著高于C组(P< 0.05)和B组(P=0.088)。

表1 研究对象的基本资料 Table 1 Comparison of the basic data of the research object

A组16例、B组15例和C组12例患者进行了血小板最大聚集率(arachidonic acid, AA)法的血液学检测, AA值分别为15.2%、60.7%和62.5%(AA值正常范围是52.0%~84.0%)。

所有研究对象均进行了全口牙周检查(包括牙周探诊)和全口龈上洁治, 对所有研究对象的具有牙周袋的患牙进行龈下刮治, 3组所接受的牙周治疗类型的病例数差异无统计学意义(P> 0.05)。

当术中出血较多不易止住时, 将洁治或刮治分区段或象限多次进行, 服药组(A组)有2例因出血治疗分多次并进行止血。接受牙周机械治疗术后30 min仍有活动性渗血者, 根据出血情况不同分别给予氧化纤维素、纱布压迫、缝合等方法局部止血。术后30 min服药组(A组)有5例, 停药组(B组)和对照组(C组)各有1例活动性渗血, 局部止血, 术后60 min后A组仍有1例活动性渗血, 使用Nd:YAG激光彻底止血, B组和C组无渗血发生。

表2 3组术后止血时间的比较 Table 2 Comparison of the postoperative bleeding time
3 讨论

随着我国人民生活水平的提高、饮食习惯的改变和人口结构老龄化进程的加剧, 心血管系统疾病的发病率和患病人数逐年上升, 2014年流行病学调查显示我国心血管疾病患者总数约2.9亿[1], 冠心病在我国成年人中发病率约20%, 接受抗血小板治疗的人口基数也在不断增大, 包括阿司匹林, 噻吩吡啶类药物(如氯吡格雷)和糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受体拮抗剂在内的血小板抑制剂已成为急性心血管事件预防和治疗的主要用药之一, 作为有效的抗血小板聚集药物, 阿司匹林广泛用于高血压病、脑卒中、冠心病及其引起的心绞痛和急性心肌梗死等疾病的防治, 同时也是血管搭桥术后和血管支架植入术后的常规用药, 口腔科医师不可避免地接触到越来越多的抗血小板治疗患者, 尤其是服用阿司匹林的患者。

阿司匹林是一种常见的抗血小板药物, 抗血小板药物依照药物种类和使用剂量可产生可逆或不可逆的抗血小板作用, 阿司匹林的作用机制是通过作用于血小板内的环氧化物酶, 阻止花生四烯酸向前列腺素的转化, 进而影响凝血氧烷A2(thromboxane A2)的生成[5, 6, 7], 而凝血氧烷A2是血小板聚集和发挥活性的关键物质, 其对血小板的抑制作用是不可逆的, 恢复功能需待新的血小板生成, 周期大约是5~7 d。有研究表明[8], 冠状动脉粥样硬化引起的斑块发生破裂及血管狭窄是冠心病发病的主要原因, 可以导致患者发生急性血栓, 血小板的活化和聚集在整个过程中起着十分重要的作用, 参与了整个病理过程, 因此, 抗血小板聚集是其治疗的关键所在。

目前国内对长期服用抗血小板药物患者的有创性口腔治疗的治疗原则、手术风险及处理措施等问题存在不同看法。出于对出血风险的考虑, 既往观点建议术前停用抗血小板药物数日, 待血小板功能基本恢复后再行手术, 但这种方案导致患者在约10 d内抗血小板治疗效果达不到临床要求, 增加了血栓形成的风险。针对口腔有创诊疗患者停用抗血小板药物的血栓风险, Wahl[9]对324位停用抗血小板药物患者行口腔有创诊疗术后血栓风险进行回顾性研究, 其中有17位患者(5%)发生血栓并发症[9]。在抗血小板治疗的病例中, 一些研究结果提示继续服用阿司匹林治疗没有增加拔牙术后出血的风险[10, 11, 12]。停抗血小板药物与不停相比, 缺血性休克的风险增加3.4倍[13]。另有研究表明[14], 对于已经长期规律服用阿司匹林的心血管疾病患者, 因为拔牙而短暂停药可能导致患者再次发生血管梗塞的风险, 特别是中断服药后的10 d左右。

目前观点更强调出血风险和血栓风险的综合评估, 针对患者自身情况和要施行的手术制定个性化治疗方案, 由于停药有血栓风险, 现在拔牙患者大部分都继续服用常规剂量的抗血栓药物。牙周治疗与拔牙一样属于有创治疗, 但是牙周治疗后的创面比拔牙创面分布分散, 容易出现术后渗血, 且不容易止血, 虽然很多口腔科医生意识到牙周治疗, 尤其是龈下牙周治疗, 对于抗血栓治疗的患者来说有很高的出血风险, 但目前国内尚未见关于抗血栓治疗患者的牙周治疗的相关研究。

本研究所选取的3组慢性牙周炎患者年龄、性别匹配, 牙周临床指标除BI外其余指标比较差异均无统计学意义。服药组的BI高于停药组和单纯慢性牙周炎组, 说明阿司匹林会促进牙周炎患者的牙龈出血, 考虑原因是服药组患者长期服用阿司匹林, 影响血小板的聚集率, 牙周探诊更容易出血, 服药组的部分患者测试血小板聚集率数值确实远远低于正常范围, 这可以解释服药组出血指数高于另两组的原因。有研究证实全身用阿司匹林可以引起牙龈出血[15]。与对照组相比较, 本研究服用阿司匹林组的牙龈出血指数、出血时间、凝血时间都显著增加。引起血小板功能缺陷的疾病可以引起牙龈出血[16], 有研究证实[17], 服用最低剂量的阿司匹林也足够能改变血小板的功能, 阿司匹林引起牙龈出血与血小板功能异常有关, 另有研究者针对阿司匹林的常规服用剂量进行了研究[18], 发现服用阿司匹林的患者, 牙龈探诊出血率会显著增加, 这与本研究的结果一致。本研究的结果提醒预防性服用阿司匹林的患者用药前需进行牙周检查和牙周治疗以防长期服用阿司匹林加重牙龈出血。

根据本研究结果, 对服用阿司匹林的患者应在服药前进行牙周检查和治疗, 已经服药的患者进行龈下刮治术等牙周治疗前应进行必要的血液检查(如出凝血时间、血小板聚集率等), 牙周治疗操作时动作要轻柔、操作完成后留观30 min, 向患者交代术后可能出血需随诊。

本研究的实验组是长期服用小剂量阿司匹林(100 mg/d)的冠心病伴慢性牙周炎的患者, 由于阿司匹林作用于血小板内的环氧化物酶, 进而抑制血小板聚集, 导致牙周治疗术后牙龈出血, 但只有部分患者具有血小板聚集率的具体数据, 不足以做系统性分析, 在后续的研究中将检测每位患者的血小板聚集率, 并分析其与术后出血时间的相关关系, 如果能够相对精确地测量术中和术后的出血量, 将出血量与出血时间结合起来分析将更有说服力。

The authors have declared that no competing interests exist.

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