DAA可以处理各类髋关节疾病, 包括原发性和继发性髋骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。由于DAA在我国开展的时间不长, 大部分医生是从其他手术入路转化而来。为了提高手术成功率, 缩短学习曲线, 在开展DAA手术的早期选择患者要谨慎。理想的患者选择是那些无严重髋关节活动受限、体形偏瘦、肌肉不发达、髋关节轻度外翻或股骨偏心距较大的患者。那些髋关节屈曲挛缩、重度髋关节发育不良/髋臼过浅/股骨前倾角增大、既往髋关节手术史、严重骨质疏松、髋关节严重创伤, 以及肥胖患者对于刚开始介入DAA入路的医生来说应该设法回避^[4]。随着术者熟练度的提高、手术器械的改进和假体设计的进步使得患者的选择范围进一步扩大。

标准DAA入路中患者的体位是平卧位, 平卧体位做髋关节置换术的难点在于股骨侧的显露和股骨髓腔的磨锉。为了克服这一难点, 国外很多医生采用能够使髋关节过伸的特殊骨科牵引床, 在显露股骨髓腔入口时将患肢放在内收过伸位, 此时股骨侧操作简单方便^{[3, 5]}。如果使用普通手术床, 患者的髋关节应处于手术床的“ 腰桥” 处, 当显露股骨近端时将手术床下半部分降低, 患肢放在对侧肢体下并内收外旋, 在大转子端骨撬的协助下清晰显露股骨近端。此外, 一种固定于手术床边的“ 提拉骨勾” 将股骨近端提起, 使股骨近端显露更加清楚和方便。平卧位的优势在于髋臼假体定位和双下肢长度调整相对容易, 术中影像检测更加准确, 但是如果没有特殊牵引床或提拉骨勾, 仅靠普通手术床和大转子骨撬做股骨侧的显露则具有相当的挑战性。

国内一些作者采用侧卧位来解决DAA入路的股骨侧显露困难问题并取得了很好的经验^{[6, 7]}, 侧卧位DAA入路秉承了DAA肌间隙入路的微创优势, 解决了股骨侧显露困难的难题, 为DAA的推广提供了新的途径, 但是, 平卧位DAA的髋臼假体定位和肢体长度判断的优势难以为继。

与其他手术入路比较, DAA常见的难点有:(1)股骨头脱位困难。由于DAA入路无法发挥下肢杠杆的力量将股骨头脱出, 需要先截断股骨颈后再取出股骨头, 或在股骨颈处两次截骨, 先取出股骨颈的部分骨质而创造一定的空间以便顺利取出股骨头。在截除股骨颈时容易造成大转子切割伤导致大转子骨折。(2)髋臼的的准备和假体安放也会出现难点。DAA入路髋臼显露较为清晰, 但是髋臼后柱显露不足, 如果平卧位时手术床位置偏低, 容易造成术者髋臼磨锉方向偏后, 髋臼后柱过度磨锉的可能性较大。髋臼磨锉不足、过深或患者严重骨质疏松均可影响髋臼假体位置的准确性和稳定性。对于存在后柱不连续或术中髋臼后壁骨折的患者, 单纯DAA入路往往无法进行后续处理。(3)DAA股骨侧显露与处理是手术中最重要的难点和出现并发症最多的步骤^[8]。DAA入路中髋关节后方的外旋肌群保留完整, 大转子窝处关节囊的残留均可导致股骨近端游离度小, 股骨髓腔入口操作空间受限, 特别是肌肉发达的男性患者, 如果股骨近端软组织松解不充分会影响股骨假体植入。股骨近端软组织松解的要点是大转子窝的关节囊一定要彻底松解, 必要时切断梨状肌在转子窝的附丽点, 但是松解股骨近端后方时要避免损伤股方肌内走行的旋骨内动脉的分支。只有转子窝处关节囊得到充分松解, 大转子处的骨撬才能将股骨近端显露清楚, 后续股骨髓腔的处理方可顺利进行^[9]。如果股骨近端软组织松解不足则会影响股骨近端显露, 造成股骨髓腔磨锉时出现偏移, 导致股骨柄穿出髓腔。

DAA最常见的并发症之一是股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN)损伤^[10], 虽然将切口偏向外侧能减少LFCN损伤, 但其外侧分支横跨阔筋膜张肌则很难避免损伤^[10]。一旦损伤会出现伤口局部麻木, 伤及主干会导致更大范围的症状, 如大腿远端外侧的麻木或股痛。切口位置的选择、髋臼拉钩的位置和方向、手术医生的操作经验都会影响LFCN的损伤情况。LFCN损伤后一般预后较好, 通常症状会在几个月内缓解。

DAA的学习曲线时间相对较长, 学习曲线期并发症发生率较高, 本期中作者报道的常见的并发症有伤口愈合不良、血肿、假体穿出、骨距骨折、股骨大转子骨折和术后早期脱位等。特别需要注意的是术中隐性假体周围骨折的发生, 由于术中透视未及时发现, 会导致术后骨折移位假体松动等严重并发症。文献报道DAA术中股骨假体周围骨折的发生率约为 2.3%^[11], 骨折风险高于其他手术入路^[12]。由于非骨水泥锥形柄假体的使用和股骨近端的显露不足, 因此学习曲线期间应避免选择类风湿关节炎、强直性关节炎和创伤性关节炎后遗症引起的僵直髋以及严重骨质疏松患者。股骨大转子骨折通常可以保守治疗, 直接前方入路保留了股骨转子区软组织袖的完整性, 股骨大转子骨折很少发生移位且丰富的血供有利于骨折的愈合。股骨干骺端劈裂性骨折, 术中常需向远端延长切口进行扩大显露, 骨折复位钢丝固定后再打入股骨假体。本期中唐竞等^[13]报道了22例双侧同期DAA病例, 术中出现2例大转子骨折, 3例阔筋膜张肌损伤, 3例伤口延迟愈合, 4例LFCN损伤, 2例大腿痛。

DAA是在肌间隙操作的手术入路, 理论上没有肌肉损伤, DAA术后患者血清肌酸激酶水平和影像学检查都证明了这样的结论^[14]。DAA的优势有:(1)与传统手术入路比较, DAA术后疼痛程度轻, 镇痛药的用量减少, 其所造成的恶心呕吐症状发生率减少^[15]; (2)DAA对髋关节囊后方结构损伤小, 术后肌力和平衡力优于其他入路, 加之术中髋臼显露充分, 假体安放位置准确率高, 因此术后脱位风险更低, 可以坐低的椅子、弯腰拾物等, 术后不需要特殊体位防护^[16]; (3)DAA术后患者能更早完成单腿直立动作, 短距离行走的速度更快, Harris评分更高^[17]; (4)DAA术中不影响坐骨神经, 尽管手术距离股神经较近, 但只要操作仔细, 拉钩位置合理也不会对股神经造成影响; (5)DAA对臀肌影响较小, 特别是由于外展肌功能不良, 肌肉力量不平衡导致的跛行发生率低, 因此术后早期DAA步态好于其他手术入路^[17]。虽然DAA入路具有以上优势, 但仅限于术后早期, 大量学者的研究显示术后6个月, 髋关节功能与其他手术入路比较无明显差异^[18]。本期中徐杰等^[19]比较了DAA组术后6周Harris评分均明显高于保留梨状肌后外侧入路组, 两组间术后 6 个月Harris评分差异无统计学意义。术后6周, 分别对行走、爬楼、坐下、穿袜等方面对髋关节功能进一步评估, 除直线行走速度无差异外, 其余DAA组均有优势。唐竞等^[13]报道的双侧同期DAA病例术后第1天多数患者不需要帮助自行上下病床, 5例患者术后第1天可以不用拐杖短距离行走, 术后3 d有13例患者可以在保护下做下蹲动作, 1个月随访时18例患者可以自行完成下蹲和起立的动作, 另外4例患者手扶桌子可以下蹲。王浩洋等^[20]的早期三维步态研究显示12周时DAA患者步态数据已接近正常成人, 步速、步频、行走时膝关节活动度结果差异无统计学意义。

DAA髋关节置换术并非一种全新的手术入路, 在开展这一手术入路前需考虑改变的目的是什么, 是自己主动要求改变, 还是患者和业界的客观要求。

评价一台手术成功与否的最终标准是患者的疗效和满意度, 对于一名外科医生来说应做的就是如何用更小的代价达到这一目标, 因此在看到DAA手术创伤小、术后并发症少和康复快等优势的同时应考虑到其存在学习曲线较长、可能损伤股外侧皮神经等问题, 此外还受手术工具、假体设计等客观条件的制约, 因此, 后外侧入路等传统手术入路因为操作方便、手术器械和假体要求不高、学习曲线相对较短, 更适宜初学者, 而DAA更适合于那些病例数较多且手术经验丰富, 已经熟练掌握传统手术入路的医生。

(本文编辑:刘淑萍)