自2015年3月11日本课题组开始采用直接前入路进行全髋关节置换, 接受此手术方法的患者均为初次髋关节置换患者, 前入路手术禁忌症包括有严重髋臼后方缺损(需要植骨处理的病例)、有髋臼或股骨近端残留内固定(空心钉患者除外)、股骨近端骨折后畸形愈合、髋关节高脱位。截止至2016年6月21日, 共有100例患者116髋关节进行了前入路髋关节置换, 并随访3个月以上, 其中16例患者接受了双侧置换(12例同时置换, 4例分期置换)。男性患者50人, 女性患者50人, 平均年龄51岁(21~76岁), 平均体重指数为24.69 kg/m²(15.56~32.65 kg/m²)。术前诊断包括股骨头缺血坏死、髋关节骨关节炎、髋臼发育不良继发骨关节炎、髋关节陈旧感染、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、股骨颈骨折空心钉术后股骨头坏死等, 其中7例髋关节既往有手术史, 3例为股骨头坏死既往采用Smith-Peterson入路进行植骨, 2例为髋臼发育不良采用Smith-Peterson入路进行髋臼加盖术, 2例为股骨颈骨折空心钉内固定(内固定残留)。所有病例均使用非骨水泥型髋臼和股骨假体, 其中67例股骨柄为Triloc(美国强生公司), 45例Corail(美国强生公司), 2例Accolade(美国史赛克医疗器械公司), 1例Synergy(美国施乐辉公司), 1例Polarstem(美国施乐辉公司)。

1.2 手术显露

手术切口起自髂前上棘远侧和后侧1~3 cm, 略斜向后下, 切口长度常规8~10 cm(图1)。皮肤皮下组织切开后, 在中部纵行切开阔筋膜, 从阔筋膜张肌前缘钝性分离后显露肌间隙。在股骨颈上方放一把尖撬, 然后向外侧拉开阔筋膜张肌, 向内侧拉开缝匠肌和股直肌, 用电刀纵行切开肌筋膜融合部分后, 随即显露并切除关节囊前的脂肪垫。注意旋股外侧动脉的升支一般位于切口的中部, 可以结扎或电凝烧灼(图2)。用手指可触及股骨颈下方的空虚部分, 将一把圆撬放于股骨颈下方, 然后将一般尖撬沿股直肌深层插入髋关节内, 可以清晰显露前关节囊(图3)。倒“ T” 形切开关节囊, 将股骨颈上方、下方以及股骨头上方的撬移至关节囊内(图4)。此时髋关节的显露已完成。

图1

Figure 1

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	图1 左髋关节手术切口Figure 1 A photograph shows the anterior approach to the left hip The incision is started 1 cm distal and 3 cm lateral to the anterior superior iliac spine. The length of the incision is about 8 to 10 cm.

图2

Figure 2

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	图2 左髋关节, 沿切口方向, 在中部切开阔筋膜。显露Hueter间隙, 可以清楚看到旋股外侧动脉升支, 予以结扎或烧灼Figure 2 Photographs show exposure of the Hueter interval of the left hip. The ascending branches of lateral circumflex vessels are seen in the middle of the wound and can be cauterized

图3

Figure 3

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	图3 左髋关节, 在股骨颈外上方、内下方和前上方各放置一把撬, 完整显露关节囊Figure 3 A photograph shows exposure of the anterior capsule of the left hip. A Hoffmann retractor is placed on the superior of the femoral neck, a second is placed on the inferior of the femoral neck, and a third is placed in the hip joint

图4

Figure 4

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	图4 左髋关节, T形切开关节囊后, 将三把撬移至关节囊内, 显露股骨头和股骨颈Figure 4 Photographs show an inverse “ T” shaped capsulotomy. The femoral head and femoral neck can be seen after moving the Hoffmann retractors into the hip joint

股骨颈的截骨可以在髋关节脱位前, 也可以在脱位后进行, 本课题组采用二次截骨法进行股骨颈截骨和股骨头的取出, 首先在股骨头颈处进行第一刀预截骨, 然后下肢做“ 4” 字征, 松解内侧关节囊显露小粗隆, 确定骨矩的长度, 进行二次截骨, 取出中间的截骨块后, 使用电动取头器沿股骨头的截断面钻入, 可以顺利取出股骨头(图5)。

图5

Figure 5

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	图5 左髋关节, 股骨颈二次截骨方法可以有助于股骨头的顺利取出Figure 5 Photographs show the femoral head can be easily removed with a second osteotomy procedure

1.3 髋臼操作

髋臼的显露及准备在直接前入路中比较直观(图6)。在髋臼前上方、内下方和外侧各放置一把有弧度的撬, 松解前上方和内下方的关节囊后有助于更好地显露髋臼, 切除髋臼盂唇和卵圆窝的软组织。髋臼前缘由于撞击一般有增生骨赘, 需要事先去除, 否则会影响髋臼锉的进出。磨锉髋臼与其他入路原则相同(图7), 磨锉时需要注意髋臼的前倾角度不宜过大, 一般控制在前倾10° ~20° , 外展35° ~40° (图8), 磨锉满意后植入髋臼假体和内衬。髋臼假体在植入时可以在透视下确认角度。

图6

Figure 6

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	图6 左髋关节髋臼的显露Figure 6 A photograph shows exposure of the acetabulum with three Hoffmann retractors One retractor is placed at the posterior of the acetabulum, a second is placed over the anterior rim, and a third is placed at the medial side.

图7

Figure 7

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	图7 左髋关节髋臼的磨锉, 在髋臼后外侧的撬下可以放一块纱布保护阔筋膜张肌的肌纤维Figure 7 A photograph shows acetabular reaming. A straight reamer can be introduced easily through the anterior approach and well observed during reaming process

图8

Figure 8

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图8 左侧髋关节髋臼安放的假体角度Figure 8 Photographs show measurement of the cup anteversion and inclination during operation The anteversion angle is measured with an instrument designed by innomed medical company, the ideal anteversion angle is from 10° to 20° . The inclination angle is measured with an alignment guide rod designed by the author. The inclination is 40° when the rod is perpendicular to the axis of the body.

1.4 股骨操作

股骨的显露是直接前路髋关节置换的技术难点。髋臼安放完成后, 首先做“ 4” 字征, 松解小粗隆部位的内侧关节囊, 然后下肢放于旋转中立位, 髋关节略外展, 牵出外侧关节囊的断端, 钝性分离关节囊与臀小肌之间的间隙, 切断关节囊在股骨外上方的附丽。下肢外旋90° , 牵引患肢, 将一把单尖的粗隆撬经关节囊和臀小肌/臀中肌之间放在大转子后方, 一把双尖撬放在小粗隆上方。手术床过伸, 使髋关节过伸20° 左右, 继续松解大转子后上方残留的部分关节囊至转子间窝, 此时可以使用骨钩勾入股骨近端髓腔, 向前、外、远端牵引股骨, 边牵引边松解(图9), 如果仍然显露困难, 可以重新松解大转子内侧面的联合腱和梨状肌腱的止点。位于转子间窝的闭孔外肌肌腱止点, 应尽可能予以保留。松解完成后, 患者极度外旋并内收, 可以进行股骨侧操作。在下肢外旋内收过程中, 膝关节保持伸直位有利于放松前方股直肌的张力, 使股骨的上抬更方便。

图9

Figure 9

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	图9 左髋关节股骨的显露Figure 9 Photograps show exposure of the left femur A bone hook is used to pull the femur anteriorly and laterally. A bent Hoffmann retractor is placed behind the great trochanter. A double tips retractor is placed medial to the calcar. Then the superior capsule can be seen and released.

股骨假体的前倾以股骨颈后外角和骨矩的中点为准, 如果显露不充分会导致股骨假体前倾过大。在第一把股骨锉磨锉时建议徒手插入, 以避免显露不充分发生股骨穿孔, 然后逐号扩大, 至假体试模旋转稳定。牵引下肢并内旋复位髋关节, 检查髋关节各向活动的稳定性, 透视或术中拍片确认股骨假体的力线、大小以及双下肢的肢体长度, 尤其注意术中要透视股骨的侧位以确认假体没有穿出股骨皮质, 最后植入真正假体和股骨头(图10)。

图10

Figure 10

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	图10 右髋关节股骨的磨锉和假体植入Figure 10 Photographs show femoral broaching and implantation of femoral stem Use of a curved broach handle facilitates femoral broaching through anterior approach, so does a curved impactor for the implantation of the stem.

所有患者均进行了至少3个月的随访, 平均随访时间8.5个月(3~15个月)。术后切口瘢痕长度平均10 cm(7~15 cm), 术后平均Harris评分 93.62分(80~100分)。

100例患者中有95例(95%)双下肢长度差别在3 mm以内, 并且这95例患者术后随访无主观不等长的感觉。有2例患者患侧较健侧肢体延长, 分别延长6和8 mm, 有3例患者患侧较健侧肢体短缩, 分别短缩5、10和12 mm, 这3例患者术前均诊断为髋关节陈旧感染, 术前患者肢体分别缩短为30、33和35 mm。

116髋关节术后平均外展角为38.7° (26° ~47° ), 其中110例(94.8%)髋关节外展角为30° ~50° , 6例髋关节外展角小于30° (5例为29° , 1例为26° )。69例髋关节进行了CT测量前倾角, 通过公式计算, 平均放射学前倾角为14.3° (0° ~29° ), 其中65例(94.2%)髋关节前倾角在5° ~25° , 2例前倾角大于25° , 2例前倾角小于5° 。

术后血常规检查Hb最低值较术前平均降低36.5 g/L(7~61 g/L), 100例患者中共有8例患者接受了异体血输血治疗, 平均每位患者接受2.25单位异体血输血(每单位200 mL), 其中5例为双髋手术患者术中进行了异体血输血, 3例患者为单侧术后输血。

116髋关节中共有15髋关节(12.9%)出现了术中和术后并发症, 其中1髋关节同时存在大转子骨折和伤口愈合不良。10髋关节并发症发生在按手术先后顺序的前50髋关节, 5髋关节并发症发生在后66髋关节。术中并发症包括股骨柄穿出、股骨矩劈裂、大转子骨折或损伤, 发生率为7.8%。股骨柄穿出2髋关节术中均改用了长柄假体(Corail); 股骨矩劈裂3髋关节均采用了钢丝环扎, 所有3髋关节使用的假体均为Corail股骨柄; 大转子骨折4例中2髋关节采用了张力带固定, 另外2髋损伤较轻未进行处理。术后并发症包括深部感染、浅表软组织感染、血肿和伤口愈合不良, 发生率为 5.2%。深部感染中1髋关节进行了清创保留假体处理, 1髋关节发生浅表软组织感染、1髋关节血肿和3髋关节伤口愈合不良均进行了清创缝合处理, 所有发生并发症的病例至随访时均已痊愈。

本组病例中未见术后脱位和严重血管神经损伤病例, 35髋关节(30.2%)术后出现股外侧皮神经麻痹症状, 随访至3个月时症状均有不同程度改善, 其中30髋关节已完成6个月以上随访, 股外侧皮神经麻痹症状已完全缓解, 另5髋关节随访时间尚未达到6个月。

髋关节置换手术技术虽然已经非常成熟, 然而手术并发症(如术后脱位、双下肢不等长、外展肌功能不良等)严重影响术后疗效, 其中术后脱位是髋关节置换早期的主要并发症, 发生率为0.4%~11.0%, 而22%~44%的病例假体需要进行翻修^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}, 手术入路与假体的位置被认为与术后脱位密切相关^{[2, 5, 6, 9]}。

后外侧入路是临床上最广为应用的手术入路, 在后外侧入路中, 髋臼和股骨的显露更便捷、更清楚, 手术切口的延长非常简单, 在复杂病例如髋臼缺损、股骨畸形、复杂内固定的取出以及翻修病例的处理中优势突出, 但后外侧入路中由于对后方臀大肌、外旋肌以及关节囊的损伤, 使得术后脱位率较其他入路高^[25]。Berry等^[26]报道21 000例初次髋关节置换随访10年患者, 发现前外侧入路、经大转子入路和后外侧入路中脱位率分别为3.1%、3.4%和6.9%。大直径股骨头的使用以及后关节囊的修补虽然降低了后外侧入路术后脱位的发生率^{[27, 28]}, 但对术后脱位的担忧仍是影响髋关节置换术后早期康复的因素之一。Masonis等^[29]报道后外侧入路中未进行外旋肌修复的术后脱位率为3.23%, 修复外旋肌后脱位率为2.03%, 另外, 坐骨神经的损伤也是后外侧入路中不可忽略的并发症之一^[30]。直接前入路经肌间隙, 不损伤臀大肌和外旋肌群等髋关节后方的稳定结构, 最大程度地保证了髋关节的后方稳定性, Matta等^[18]对494例直接前入路初次全髋关节置换病例统计, 术后脱位率为0.6%。本研究未见术后脱位病例发生, 这虽不能说明选择直接前入路可以降低术后脱位率, 但至少可以证明与后侧入路相比, 直接前入路髋关节置换术后脱位率没有高于既往文献报道^[26]。

后外侧入路中由于侧卧位体位的影响, 很难在术中精确判断双下肢的长度, 而且由于担心不稳定和术后脱位的发生从而造成患侧肢体延长的情况并不少见^[31]。文献报道全髋关节置换术后约有3%的患者存在严重的肢体不等长^[28], 但大多数学者认为肢体不等长< 1 cm是可以接受的^[32]。Shiramizu等^[33]报道在后外侧入路髋关节置换中有5%的患者肢体延长超过12 mm。此外, 后外侧入路中侧卧位会导致骨盆位置的改变, 进而影响到髋臼假体角度安放的准确性^[6]。Yukihide等^[34]报道在后外侧入路髋关节置换中髋臼假体前倾角有86.7%在Lewinnek等^[35]报道的安全范围内(5° ~25° ), 而外展角有82.9%在30° ~50° 的安全范围内。国内文献报道^[36], 在后外侧入路髋关节置换中髋臼假体的前倾角和外展角在Lewinnek等^[35]报道的安全范围内的比例分别为76.21%和78.16%。在采用仰卧位的直接前入路髋关节置换中, 骨盆位置比较恒定, 术中有利于判断髋臼假体的角度和肢体长度, 在Matta等^[18]的直接前入路初次全髋关节置换病例中, 96%的髋臼外展角在35° ~50° , 93%的前倾角在10° ~25° , 平均肢体不等长为(3± 2) mm, 78%的病例肢体不等长控制在5 mm以内。本研究髋臼假体的角度、肢体长度和稳定性均得到了很好的控制, 94.8%髋关节外展角在30° ~50° , 94.2%髋关节前倾角在5° ~25° , 95%患者双下肢长度差别在3 mm以内, 由此可见, 直接前入路髋关节置换在准确安放髋臼假体角度和恢复双下肢长度方面具有一定优势。

直接外侧入路和前外侧入路也可以通过仰卧位进行, 从而有利于减少术后肢体不等长和术后脱位的发生^[37], 文献报道直接外侧入路术后脱位率0%~2%, 平均0.55%, 前外侧入路术后脱位率为3.1%, 均较后外侧入路显著降低^{[7, 24, 38, 39]}, 但这两种入路均需要对臀中肌和臀小肌进行不同程度的剥离^{[40, 41]}, 而且有损伤臀上神经的风险^[42], 因此术后外展肌功能不良和跛行是常见的并发症, 术后跛行的发生率为4.0%~20.4%^{[7, 10, 12, 38]}, 另外, 术后异位骨化也比其他入路发生多, 约1%的异位骨化需要进行手术切除^[39]。

直接前入路髋关节置换的缺点在于对手术技术要求高、学习曲线陡、早期并发症多。Brian等^[43]报道直接前路髋关节置换并发症较高, 术中并发症发生率为3.2%, 术后并发症发生率为11.3%。本研究中总的并发症发生率为12.9%, 术中并发症发生率为 7.8%, 术后并发症发生率为 5.2%。与Brian等^[43]的病例比较, 本组病例术中并发症发生率较高, 而术后总的并发症发生率虽较低, 但本组中所有术后并发症均为软组织相关问题, 而在Brian等^[43]的病例中与软组织相关的术后并发症为4.6%。另外在早期阶段(前50例)并发症发生率为20%(10例/50例), 随着经验的积累(后66例), 并发症发生率降到7.6%(5例/66例), 由此可见, 在学习曲线早期, 要严格选择适应证, 谨慎操作, 以减少并发症的发生。直接前入路主要的术中并发症为股骨的穿孔、大转子的骨折和股骨矩的劈裂, 股骨的穿孔是直接前入路髋关节置换特有的并发症, 主要是由于股骨显露不充分时强行磨锉导致的。本组的2例股骨穿出均发生在前50例经验不足阶段, 因此当磨锉股骨髓腔遇到明显阻力时, 应重新松解关节囊, 也可以在第一次磨锉时采用徒手方式进行, 从而避免股骨穿孔的发生。本研究4例大转子的骨折中有2例与股骨颈的截骨有关, 当进行股骨颈截骨时, 可以内旋髋关节以使后方的大转子避开锯片, 股骨颈外侧的皮质部分可以使用骨刀将截骨完成, 从而避免大转子骨折的发生; 另2例大转子骨折是因为Hoh-mann拉钩的尖部插入大转子所致, 因为骨折没有明显移位, 因此可以不进行特殊处理。本研究有3例股骨矩劈裂, 使用的股骨柄均为Corail柄, 因此考虑股骨矩劈裂与股骨假体的试磨锉和术者的操作经验有关, 与入路本身没有直接关系。股骨矩劈裂的处理与其他入路中的情况相同, 可以采用钢丝环扎固定。术后并发症主要是感染和伤口愈合问题, 笔者认为感染和伤口愈合并非直接前入路的固有并发症, 但在早期学习阶段, 手术时间长、术中反复透视和软组织牵拉损伤等增加了感染和伤口愈合问题的风险, 因此在早期学习阶段选择简单的病例, 术中要重视软组织的保护, 尤其是阔筋膜张肌的保护, 避免粗暴的牵拉和操作, 以减少上述并发症的发生, 通过上述操作方法, 这类并发症在本课题组后来的手术中得到了很好的控制。

股外侧皮神经麻痹是直接前入路固有的并发症之一, Krista等^[44]报道直接前入路髋关节置换股外侧皮神经麻痹的发生率为81%, 是目前文献中发生率最高的报道, 因不影响髋关节的功能, 大部分患者均是在被医生询问时才有此主诉。本组病例 30.2%有股外侧皮神经麻痹症状, 但症状均随时间有所改善或缓解, 并未对髋关节功能造成影响。股外侧皮神经损伤大部分与前方组织的牵拉有关, 适当松解前上方关节囊有助于减少前方Hohmann拉钩的张力, 另外, 由于股外侧皮神经走行在缝匠肌筋膜内, 因此皮肤切口和阔筋膜切口的偏外选择可以减少此并发症的发生。

综上所述, 直接前入路髋关节置换采用仰卧位、肌间隙入路, 能够较准确地控制髋臼假体安放角度和双下肢肢体长度, 提高髋关节的稳定性, 有利于术后早期快速康复。

(本文编辑:王 蕾)