引用本文
唐竞, 吕明, 周一新, 张纪. 直接前入路双髋关节同时置换22例临床分析. 北京大学学报(医学版), 2017,49(2): 221-225.
TANG Jing, LV Ming, ZHOU Yi-xin, ZHANG Ji. Application of bilateral direct anterior approach total hip arthroplasty: a report of 22 cases. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(2): 221-225.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.02.007
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© 2017《北京大学学报（医学版）》编辑部
直接前入路双髋关节同时置换22例临床分析
唐竞, 吕明, 周一新△, 张纪
北京积水潭医院矫形骨科, 北京 100035
收稿日期: 2016-12-15
基金资助: 2015年度人力资源和社会保障部留学人员科技活动项目([2015]192)择优资助
摘要

目的 通过分析直接前入路双髋关节同时置换的临床特点,探讨直接前入路双髋同时置换的手术技巧和避免围手术期并发症的方法。方法 回顾性分析2014年6月至2016年8月北京积水潭医院矫形骨科采用直接前入路双髋关节置换手术22例(44髋)患者的临床资料、手术效果及术后并发症等,其中男性17例,女性5例,年龄中位数为48岁(34~67岁)。股骨头缺血性坏死17例,髋关节发育不良继发性骨关节炎4例,类风湿性关节炎1例。所有患者采用平卧位直接前入路双髋关节同时置换手术治疗。结果 本组患者全部使用生物固定型假体。手术时间平均(167±23) min,术中出血量平均(775±300) mL,术中及术后输异体血平均(327±341) mL,术后伤口引流平均(111±73) mL。术后第1天多数患者可以不需要帮助自行上下病床,5例患者术后第1天可以不用拐杖短距离行走,术后3 d有13例患者可以在保护下做下蹲动作。术后平均4 d出院,平均随访时间16个月(8~24个月)。术中出现2例大粗隆骨折,3例阔筋膜张肌损伤。术后随访3例伤口延迟愈合, 4例出现股外侧皮神经麻痹症状,2例患者大腿痛,无松动感染失败病例。Harris评分从术前平均(29±8)分,提高到术后平均(91±3)分,同术前相比差异有统计学意义( P<0.01)。结论 直接前入路双髋关节置换术后早期患者恢复快,髋关节活动度好,但手术难度较高,在良好选择病例的情况下,术者在使用这种入路的早期仍然容易出现并发症。

关键词: 直接前入路; 关节成形术, 置换, 髋; 并发症
中图分类号:R687.4 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)02-0221-05
Application of bilateral direct anterior approach total hip arthroplasty: a report of 22 cases
TANG Jing, LV Ming, ZHOU Yi-xin△, ZHANG Ji
Department of Adult Reconstructive Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China
△ Corresponding author’s e-mail,orthoyixin@yahoo.com
Fund:Supported by 2015 Overseas Students Science and Technology Activities Project Merit Funding, Ministry of Human Resources and Social Security of the People’s Republic of China( [2015] 192)
Abstract

Objective: To analyze the operation technique and the methods to avoid early complications on the learning curve for bilateral direct anterior approach (DAA) total hip arthroplasty (THA).Methods: We retrospectively studied a series of continued cases with bilateral avascular necrosis of the femoral head (AVN) or degenerative dysplastic hip and rheumatoid arthritis that were treated by DAA THA in Beijing Jishuitan Hospital. A total of 22 patients with 44 hips were analyzed from June 2014 to August 2016 in this study. There were 17 males and 5 females, and the median age was 48 years(range: 34-67 years). All the surgery was done by DAA method by two senior surgeons. The clinic characters, early surgery treatment results and complications were analyzed.Results: We used the cementless stems in all the cases. The average operating time was (167±23) min; the average blood loss was (775±300) mL;the blood transfusion was in average (327±341) mL;the wound drainage in average was (111±73) mL Most of the patients could move out of the bed by themselves on the first day after operation, 5 patients could walk without crutches on the first operating day, and 13 patients could squat on the third days after operation. The patients were discharged averagely 4 days after operation. We followed up all the patients for averagely 16 months (range: 8-24 months). There was no loosening or failure case in the latest follow up. In the study, 2 patients had great trochanter fracture, 2 patients had thigh pain, 4 patients had lateral femoral cutaneous nerve palsy, and 3 patients had muscle damage. The Harris scores were improved from 29±8 preoperatively to 90±3 postoperatively ( P<0.01).Conclusion: The DAA THA can achieve faster recovery and flexible hip joint after operation. However it is a kind of surgery with high technique demanding. Carefully selected patients, and skilled technique, can help the surgeon avoid the early complications. It is associated with high complication rate in the learning curve for bilateral DAA THA.

Key words: Direct anterior approach; Arthroplasty, replacement, hip; Complication

直接前入路(direct anterior approach, DAA)人工髋关节置换手术是微创髋关节置换手术方式之一, 由于通过神经和肌肉间隙进行手术, 具有损伤小, 恢复快, 术后活动不受限制等明显的优点[1, 2, 3, 4, 5], 但学习和掌握手术技术较为困难, 术者在开始使用这个入路的早期, 存在一个学习和逐渐熟练的过程, 在这个期间容易出现比较多的并发症, 如大粗隆骨折、假体穿出股骨髓腔、肌肉损伤等[6, 7]。我们回顾性分析北京积水潭医院2014年6月至2016年8月收治的22例双髋置换患者的病例资料, 分析手术特点, 探讨避免围手术期并发症的注意事项和方法, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月至2016年8月北京积水潭医院矫形骨科进行直接前入路双髋关节置换术治疗的连续22例患者(44髋), 男性17例, 女性5例, 年龄34~67岁, 年龄中位数为48岁, 体重指数(body mass index, BMI)20~29 kg/m2, 平均(25± 2) kg/m2。17例患者诊断为股骨头坏死, 按照国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous, ARCO)分期均为3~4期, 4例患者诊断为髋关节发育不良继发性骨性关节炎, 1例诊断为类风湿性关节炎。术前Harris评分为14~41分, 平均(29± 8)分。本研究开始前经过北京积水潭医院医学伦理委员会审查批准, 所有参加研究的患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

采用全身麻醉或者硬膜外麻醉, 平卧位, 将双下肢常规消毒铺无菌手术单。切口在髂前上棘外侧下方, 一般用手触摸可以感觉到阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙, 体表位置大约在髂前上棘的下方3 cm再偏外侧3 cm的位置, 沿阔筋膜张肌和缝匠肌间隙切开, 切口长约10~12 cm(图1), 显露阔筋膜张肌和缝匠肌间隙, 从该间隙进入髋关节前方。结扎旋股外侧动脉分支, 显露前方关节囊, 切除部分前方关节囊。用手指触摸小粗隆位置, 按术前设计保留骨矩长度, 截断股骨颈, 取出股骨头, 切除盂唇和残留圆韧带。依次在髋臼前方、外上方、下方放置三把长弧形尖撬显露髋臼, 依次从小到大使用相应髋臼锉磨锉髋臼至软骨下骨。确认型号和位置满意后安放髋臼假体, 保持外倾40° ~45° , 前倾10° ~15° 。使用1~2枚螺钉辅助固定髋臼假体, 安放内衬。处理股骨侧, 适当松解股骨近端关节囊, 将手术床远端放低约30° (图2)。显露股骨近端, 进一步松解关节囊, 尤其是后外侧关节囊股骨粗隆部分的附着点, 这是松解的关键步骤, 通常需要充分松解关节囊大粗隆后上方附着部分, 同时根据紧张程度适当松解部分外旋肌在大粗隆部分的止点。在松解的同时使用尖撬向上抬高大粗隆, 当松解足够时, 会感到大粗隆有突然向上抬高的动作, 此时确保将股骨近端向上、向外抬高, 辨认髓腔方向使用开口器开髓。使用带偏心矩的股骨试模手柄, 从最小号开始扩髓。注意确认股骨髓腔方向, 必要时透视确认位置避免穿出髓腔。逐渐扩大试模型号, 至型号大小合适, 扭转试验阴性。将手术床放平, 安装试模股骨头, 复位后测试关节张力和稳定性, 确认位置满意, 活动稳定无脱位后, 取出试模, 安放相应型号假体。冲洗伤口, 止血, 放引流管, 关闭切口。同样方法行对侧手术。

图1 手术采用直接前入路进入髋关节, 患者术中平卧位, 设计切口位置在髂前上棘下方3 cm再偏外侧3 cm, 沿阔筋膜张肌和缝匠肌间隙切开, 切口长约10~12 cmFigure 1 Demonstrating markings for the skin incision, the patient is in supine position, the incision is begun about 3 cm distal and 3 cm lateral to the anterior superior iliac spine, the incision is between the gap of tensor fascia latae and sartorious muscle, typically about 10 to 12 cm long

图2 术中患者取平卧位, 处理股骨侧时, 手术床在患者大粗隆水平折叠, 远端放低约30° , 有利于股骨近端的显露Figure 2 Patient is in supine position during operation, the operating table will be bending about 30 degrees at the level of great trochanter when treating the proximal femur, this position can facilitate the exposure

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染, 常规抗凝治疗防止下肢深静脉血栓形成; 术后第1天开始锻炼下肢肌肉力量促进肌力恢复, 可以扶拐杖下地负重行走, 术后3 d允许患者做下蹲动作, 术后1个月弃拐行走。

1.4 随访方法

通过北京积水潭医院的人工关节登记评估中心获得随访资料, 在术后1个月、3个月、半年、每1年进行随访, 拍摄X线片, 用Harris评分评价术后疗效, 记录并发症情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料用均数± 标准差表示, 术前与术后评分对比采用配对t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 病例选择特点

分析本组22例患者选择的特点是:双侧髋关节疼痛严重, 活动障碍; 初次双髋关节置换; 没有全身严重的合并症; 年龄≤ 70岁; BMI< 30 kg/m2; 身高> 155 cm; 没有严重骨质疏松; 肌肉不过于发达。

2.2 临床影像学特征

股骨头坏死患者按照ARCO分期均为股骨头坏死3~4期, 股骨头变形塌陷(图3); 发育不良患者均为CROWE Ⅱ 型; 类风湿性关节炎患者关节间隙明显狭窄。

图3 术前典型X线片, 股骨头坏死4期, 股骨头变形塌陷Figure 3 Typically avascularnecrosis with bilateral collapsed femoral head, which should be Association Research Circulation Osseous 4 phase

2.3 手术情况

手术由两位高年资医生进行, 本组患者全部使用Pinnacle非水泥臼杯(美国强生公司)、Tri-lock或Corail生物固定型假体(美国强生公司)、陶瓷股骨头(美国强生公司)、高交联聚乙烯内衬或陶瓷内衬(美国强生公司), 术中出现2例大粗隆骨折(图4), 3例阔筋膜张肌损伤。平均手术时间(167± 22)min(120~200 min), 出血量平均(775± 300)mL(400~1 500 mL), 术中及术后输异体血平均(327± 341) mL(0~800 mL), 术后伤口引流平均(111± 73) mL。

图4 股骨大粗隆部分骨折(白色箭头示)Figure 4 Partial fracture of the great trochanter (white arrow)

2.4 术后随访结果

全部患者得到随访, 中位随访时间15.5个月(8~24个月)。术后第1天多数患者可以不需要帮助自行上下病床, 5例患者术后第1天可以不用拐杖短距离行走, 术后3 d有13例患者可以在保护下做下蹲动作, 术后平均4 d出院。3例患者术后伤口渗液, 经换药好转。1个月随访时18例患者可以自行完成下蹲和起立的动作, 另外4例患者手扶桌子可以下蹲。术后X线片测量下肢等长。Harris评分:术后末次随访平均(91± 3)分(84~95分), 同术前相比差异有统计学意义(P< 0.01)。2例患者长距离行走后出现大腿痛, 缩短行走距离, 休息后缓解, 予以对症处理, 随访6个月后好转并逐渐症状消失。4例患者术后出现大腿外侧麻木, 为股外侧皮神经麻痹, 予神经营养药物治疗, 随访3~6个月后好转, 3例麻木症状完全消失, 1例肢体仍有麻木, 范围缩小, 无功能障碍。阔筋膜张肌部分损伤患者随访无功能障碍, 其中3例伤口延迟愈合。术后3个月随访2例大粗隆骨折已经愈合。末次随访时本组患者中无感染、脱位、松动等失败病例。影像学随访结果:术后末次随访假体位置良好, 无假体松动下沉病例(图5)。

图5 术后患者双髋关节正位X线片, 假体位置满意, 下肢等长Figure 5 Typical bilateral hip X-ray after operation with good component position and equal leg length

3 讨论

DAA人工髋关节置换手术是近年来非常流行的手术方法[8], 与微创后外侧入路相比在术后早期恢复方面具有明显的优势[9, 10]。我们回顾性分析了北京积水潭医院矫形骨科双侧髋关节同时置换的病例, 发现在采用前入路时, 会有明显的学习曲线过程, 与Lanting等[11]报道相似, 表现在手术时间长、出血多、术中需要透视等情况, 同时具有比较多的围手术期并发症。

采用平卧位双侧髋关节同时手术具有很多优点:双下肢可以同时消毒, 避免采用侧卧位完成一侧手术后需要改变体位重新消毒铺手术巾的过程, 缩短手术时间, 减少第2次下肢消毒过程中手术器械暴露的时间, 有助于加快手术进程, 减少手术部位感染的机会。我们发现至少可以减少30 min左右的手术时间。平卧位可以在术中直接比较双下肢长度, 有利于准确控制双下肢等长。同时平卧位术中体位稳定, 容易准确安放髋臼假体, 方便术中透视, 准确了解假体位置情况, 麻醉好控制, 避免了采用侧卧位对患者心肺功能的影响, 有利于患者手术中保持心肺功能稳定。

本组连续22例双髋DAA手术, 包括了两位高年资医生的早期全部病例, 分析并发症的特点和避免发生并发症的方法, 主要有以下几个方面:(1)病例选择。选择合适的病例是避免发生并发症的重要前提, 我们分析了本组病例的选择标准, 可以理解为是简单的初次髋关节置换病例, 同时患者具有身体状况良好, 没有全身系统性疾病, 能够耐受手术时间延长、出血增多等情况。避免在髋关节发育不良股骨前倾角过大患者中使用前入路, 因为髋关节发育不良患者股骨前倾角异常增大, 有时需要使用组配型假体或者粗隆下截骨纠正异常的前倾角, 在初学者中进行这些操作非常困难, 必要时术前CT测量对判断股骨前倾角有帮助[12]。这样选择的病例手术难度小, 在完成前入路手术的过程中, 不会因为畸形、关节僵硬等情况增加手术难度, 也避免了因为系统性合并症需要加快手术速度等的影响因素。(2)手术技术的准备。一般情况下髋臼显露过程比较顺利, 困难集中在股骨近端的显露和扩髓过程。为避免假体穿出、骨折等严重并发症, 需要反复进行股骨近端的松解, 调整大粗隆尖撬的位置。多数病例需要术中透视辅助定位, 熟练后术中透视次数就会减少或不需要透视。术中充分松解股骨近端关节囊和外旋肌群肌腱止点等结构是保障充分显露的关键, 松解的肌腱是部分外旋肌群在大粗隆的附丽。术者良好的手术技术是完成手术的重要保障, 充分的培训学习, 参加前入路手术, 参加尸体解剖模拟手术等都可以加快术者的学习过程。熟悉并发症的预防和处理方法也会减少并发症, 并发症重在预防, 这在刚刚开展DAA手术时非常重要, 因为DAA有的并发症往往处理困难, 如大粗隆骨折, 需要扩大显露范围进行复位和固定, 明显延长了手术时间, 增加了手术的损伤, 减慢了术后康复过程。本组2例大粗隆骨折是尖撬挤压造成的, 是松解不足、尖撬过度压迫导致, 由于整体连续性存在, 不影响大粗隆的完整性, 愈合良好。假体穿出股骨髓腔是早期术中并发症之一, 假体穿出股骨髓腔造成股骨近端不完整, 损伤周围组织, 有损伤重要血管神经的风险, 影响术者对手术的信心, 但这些并发症在具有良好的手术技术条件下是可以预防的[13]。假体穿出往往是由于松解不足, 股骨近端显露不好, 开髓方向不理想, 强行打入股骨假体试模造成。本组病例中有2例术中发现开髓困难, 打入方向不理想, 停止开髓操作后, 继续进行股骨近端松解, 包括松解关节囊和部分外旋肌止点, 调整方向后再次开髓, 透视显示方向正确, 避免了假体穿出股骨髓腔的情况发生。(3)术者的心理准备也会影响到手术是否顺利进行。能够在术中准确而稳定地做每一步操作, 是防止发生并发症的重要方法。耐心细致和充分的软组织松解, 是保障手术顺利进行的关键。(4)选择合适的工具和假体有利于手术操作和增加假体植入的准确性。本组病例全部采用非水泥型短柄假体和前入路专用手术工具, 包括特殊的拉勾和尖撬, 这种短柄假体设计短小, 同时采用带有偏心矩的股骨持器, 方便假体的植入, 避免发生并发症。

本研究是针对北京积水潭医院两名术者的所有双侧手术病例, 包括了最初的学习曲线病例, 短期随访效果满意。本组4例出现股外侧皮神经麻痹, 分析原因是由于切口过于偏内, 拉勾长时间牵拉有关。在开始进行DAA和处理困难病例的髋臼时, 上方的尖撬容易被站在对侧的助手持续牵拉, 由于对侧的助手不能看到切口和手术过程, 持续用力牵拉上方尖撬帮助显露, 容易造成切口上方的组织损伤, 其中包括皮肤和股外侧皮神经等(图6)。我们调整切口位置更偏外侧, 拉勾时注意保护, 避免长时间持续牵拉, 注意间断性的放松上方尖撬的牵拉强度, 通过这些方法避免了皮神经麻痹的情况发生。股外侧皮神经麻痹后患者主诉大腿外侧皮肤麻木, 但不影响下肢功能, 术后随着时间延长麻木区域减小, 多数患者在术后3~6个月能够完全恢复, 一般没有不良后果。

图6 处理髋臼侧时上方尖撬持续用力牵拉, 会压迫造成切口内侧被牵拉组织的损伤, 包括皮肤、股外侧皮神经等Figure 6 Anterior retractor of the acetabulum would make damage to the soft tissue in the anterior part of the incision, which including skin and lateral femoral cutaneous nerve, especially when this retractor being continually and hardly retracted

病例数少是本研究的不足, 主要是与严格选择病例有关。为防止发生并发症, 严格选择合适的病例进行DAA手术是重要的前提条件。我们放弃了体型矮小或者肌肉特别发达的病例, 排除了BMI过高和关节僵硬的病例, 排除了发育不良股骨前倾角大的病例, 我们认为只有病例选择合适, 才能最大程度地减少发生并发症。研究中包括了两种生物固定型股骨假体, 手术方法相似, 但并不完全相同, 由于病例数少没有做分析比较, 将来需要进一步扩大病

例数量进行比较研究。本研究随访时间短, 对于远期并发症, 如感染、脱位、假体松动等情况有待进一步随访观察。

总之, DAA具有损伤小、双侧同时手术术中容易比较下肢长度、术后早期恢复快等优点; 同时DAA手术难度高, 在做好充分准备工作的情况下, 在学习早期仍然会有比较多的并发症。

(本文编辑:刘淑萍)

The authors have declared that no competing interests exist.

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