2013年9月至2014年8月北京大学第三医院骨科共收入院1 146名拟择期行膝、髋关节置换手术的患者, 其中男性266人, 女性880人, 所有患者的平均年龄是64.5岁(23~88岁), 拟行膝关节置换的患者为830人(72.4%), 拟行髋关节置换的患者为316人(27.6%)。

在上述1 146名被收入院的患者中, 按计划完成手术1 003人, 术前因故暂停143人, 停手术率为12.5%。在不同性别和不同年龄段之间, 手术暂停的比率差异无统计学意义, 但在不同的手术部位间, 拟行髋关节置换的患者的停手术率要高于拟行膝关节置换的患者(表1)。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 不同性别、年龄和手术部位的患者暂停手术的情况比较 Table 1 The unscheduled suspended operations in different gender, age and procedure Items Total Suspended Percent P Gender male 266 40 15.0% 0.149 female 880 103 11.7% Age/years ≤ 50 92 12 13.0% 0.864 51-65 492 57 11.6% 66-80 535 71 13.3% > 80 27 3 11.1% Procedure knee 830 92 11.1% 0.021 hip 316 51 16.1%

表1 不同性别、年龄和手术部位的患者暂停手术的情况比较 Table 1 The unscheduled suspended operations in different gender, age and procedure

手术暂停的原因复杂, 以相同系统来源的原因进行归纳后可以分为12类(表2), 心血管系统疾病是最常见的暂停手术原因, 排名第2位的原因是其他部位感染, 由于在全身各个部位的感染中, 因菌尿而暂停手术的例数较多, 故将其与其他部位的感染相独立出来进行分类, 居手术暂停原因的第3位, 因手术适应证不强而暂停手术是排名第4位的原因, 其他暂停手术的原因还包括术者原因、血液系统异常、炎症指标高、下肢深静脉血栓、其他系统疾病未控制、肝功能异常、血糖控制欠佳和未能归类的其他原因。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 暂停手术的原因汇总 Table 2 The causes of unscheduled suspended operation Causes of suspension Frequency Percent Cardiovascular disease 44 30.8 Other infections 20 14.0 Bacteriuria 18 12.6 Inappropriate surgical indication 16 11.2 Surgeon's reason 7 5.0 Blood system abnormalities 6 4.2 High inflammatory index 6 4.2 Deep vein thrombosis 6 4.2 Other diseases uncontrolled 5 3.5 Abnormal liver function 5 3.5 Poor diabetes mellitus control 5 3.5 Others 5 3.5 Total 143 100.0

表2 暂停手术的原因汇总 Table 2 The causes of unscheduled suspended operation

不同性别、不同年龄段以及不同手术部位的患者, 排名前4位的暂停手术的原因见表3~5。

表3

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表3(Table 3)

表3 不同性别患者的前4位暂停手术原因 Table 3 The most common causes of suspension to patients by gender Rank Male Female Causes of suspension Frequency Percent Causes of suspension Frequency Percent 1 Cardiovascular disease 8 20.2 Cardiovascular disease 36 34.9 2 Other infections 7 17.5 Bacteriuria 18 17.5 3 Inappropriate surgical indication 6 15.0 Other infections 13 12.6 4 Blood system abnormalities 4 10.0 Inappropriate surgical indication 10 9.7

表3 不同性别患者的前4位暂停手术原因 Table 3 The most common causes of suspension to patients by gender

表4

Table 4

表4(Table 4)

表4 不同年龄患者的前4位暂停手术原因 Table 4 The most common causes of suspension to patients by age Rank ≤ 50 years 51-65 years 66-80 years > 80 years Causes of suspension Frequency Percent Causes of suspension Frequency Percent Causes of suspension Frequency Percent Causes of suspension Frequency Percent 1 Others 4 33.3 Cardiovascular disease 20 35.1 Cardiovascular disease 21 29.6 Cardiovascular disease 2 66.7 2 Other infections 2 16.7 Other infections 9 15.8 Bacteriuria 12 16.9 Other infections 1 33.3 3 Inappropriate surgical indication 2 16.7 Inappropriate surgical indication 6 10.5 Other infections 8 11.3 4 Surgeon's reason 2 16.7 Bacteriuria 6 10.5 Inappropriate surgical indication 8 11.3

表4 不同年龄患者的前4位暂停手术原因 Table 4 The most common causes of suspension to patients by age

表5

Table 5

表5(Table 5)

表5 不同手术部位患者的前4位暂停手术原因 Table 5 The most common causes of suspension to patients by procedure Rank Knee Hip Causes of suspension Frequency Percent Causes of suspension Frequency Percent 1 Cardiovascular disease 34 37.0 Cardiovascular disease 10 19.6 2 Inappropriate surgical indication 12 13.0 Other infections 8 15.7 3 Other infections 12 13.0 Bacteriuria 7 13.7 4 Bacteriuria 11 12.0 Deep vein thrombosis 6 11.8

表5 不同手术部位患者的前4位暂停手术原因 Table 5 The most common causes of suspension to patients by procedure

在所有由于心血管系统疾病而暂停手术的44位患者中, 再进一步对原因进行归纳分类, 可大致分为心律失常控制不良(12/44, 27.3%)、高血压控制不良(11/44, 25.0%)、冠心病病情不稳定(10/44, 22.7%)、心功能不全(5/44, 11.4%)、心脏结构异常(3/44, 6.8%)和长期服用利血平未停药(3/44, 6.8%)6种。

在除菌尿外, 因其他部位感染而被暂停手术的20位患者中, 呼吸系统炎症9例(9/20, 45.0%), 足癣控制不良4例(4/20, 20.0%), 疑似术侧膝关节感染2例(2/20, 10.0%), 余下5例分别为手术部位局部皮肤感染、口腔炎症、胆囊炎、阴道炎和不明原因发热各1例。

在因手术适应证不强而被暂停手术的16位患者中, 症状轻、置换指证不强8例(8/16, 50.0%)、患者术前放弃手术6例(6/16, 37.5%)和术前诊断不明确2例(2/16, 12.5%)。

在因“ 血液系统异常” 暂停手术的6位患者中, 有3位在术前发现中度贫血(< 90 g/L), 有2位发现血小板明显低于正常值下限(≤ 50× 10⁹/L), 有1位发现顽固性低钾。在因“ 其他系统疾病未控制” 而暂停手术的5位患者中, 有4位患者存在甲状腺疾病, 且术前甲状腺功能指标明显异常, 另1位患者在术前发现肝硬化伴腹水。对于“ 炎症指标高” 的患者, 均因为术前发现红细胞沉降率和C反应蛋白超过正常值上限3倍以上而暂停手术。

TKA和THA作为治疗重度膝、髋关节疾患的主要手段, 在技术上日臻成熟, 为越来越多的关节疾患病人缓解了疼痛, 改善了功能, 但在技术进步的同时, 手术的安全性也始终是医生们关注的焦点, 如何避免手术并发症的发生, 尤其是降低围手术期心、脑血管意外, 术后出血、感染等并发症的发生率, 一直是手术医师和麻醉医师所关注的问题, 因此, 当患者术前的检查发现某项异常, 怀疑可能会由此增加并发症的发生率时, 会被手术医师或麻醉医师评估为存在手术禁忌, 从而推迟甚至取消手术。这种手术的暂停, 是对患者健康的负责和保护, 在医疗安全被不断重视的今天, 任何保护患者安全的行为都是一种保障, 都是必要的。

然而, 如果从医疗资源利用的角度看, 非计划性的手术暂停降低了医疗资源的使用效率, 如果本已安排好的手术因故非计划性的暂停, 不仅会降低手术室的使用率, 同时还会降低手术科室的病房床位周转率, 延长患者的平均住院日, 可以说是对人力、物力以及手术科室、手术室等医疗资源的一种浪费。对患者而言, 关节置换手术的决定势必是在谨慎考虑后做出的, 当已准备好的手术被临时暂停时, 很容易造成心理负担, 甚至带来不满的情绪^[7]。英国的Moran等^[8] 就曾做过调查, 发现关节置换的患者在术前最关注的问题就是“ 自己的手术会不会被取消” , 而已有研究发现, 患者在术前的关注和预期, 将很大程度影响他们的术后满意度^[9]。由此可见, 手术的临时暂停在对患者造成心理影响的基础上, 还很可能会导致患者对手术的满意度下降, 进而降低对医院的社会评价。因此, 了解膝、髋关节置换术前这种非计划性暂停手术的现状十分必要, 本研究即据此展开, 尝试分析并总结其中的原因, 寻找规律, 为优化这类患者的术前管理和提高医疗资源的使用效率提供依据。

在本次长达一年的病例回顾收集中, 因故暂停手术的发生率是12.5%, 在不同性别, 不同年龄的患者之间, 手术暂停的发生率差异均无统计学意义, 表明手术的非计划性暂停会发生在各个年龄段的所有患者之中。髋关节患者的停手术率要显著高于膝关节的患者, 这种在手术部位之间存在差异的原因尚不十分清楚, 可能与在拟行髋关节置换的病例中有一部分股骨颈骨折的高龄患者身体条件不佳有关, 但是这样的结果也提示了对于拟行髋关节置换的患者, 术前的管理可能要更加严格。

暂停手术的原因复杂, 但仍然存在着一些分布趋势, 心血管系统疾病控制欠佳是最常见的暂停手术原因。在《北京大学第三医院择期手术患者院前准备指导意见》中, 对择期非心脏手术的患者推迟手术的标准是:高血压病、收缩压> 180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压> 110 mmHg、失代偿充血性心衰、严重心律失常、不稳定冠脉综合征、严重瓣膜病变等, 按如上标准, 因心血管问题而暂停手术的患者占所有暂停手术患者的30.8%, 且在不同的性别、年龄(除了50岁以下的年轻患者)和手术部位的患者中, 它都是最常见的原因, 这样的结果考虑可能和拟行关节置换患者的平均年龄偏大有关, 而在这其中, 心律失常、高血压病和冠脉综合征都占了一定比例, 也反映了心血管系统疾病的多样性。

包括菌尿在内的全身其他部位感染, 占了暂停手术的26.6%, 是仅次于心血管系统的停手术原因。菌尿, 尤其是无症状菌尿是否影响关节置换目前尚存争议, 大多数学者认为无症状菌尿和关节假体周围感染之间无明显关系^{[10, 11]}, 并不是术后血源播散感染的原因, 不应成为推迟手术的理由^[12], 但也有学者有不同的发现, Sousa等^[13]曾报道存在无症状菌尿的患者在关节置换术后的感染率明显升高, 且无症状菌尿是关节假体周围感染的独立预测因子, 鉴于其仍有导致感染率升高的可能, 又考虑到关节置换术后假体感染可能造成的灾难性结果, 本课题组将所有存在菌尿或其他部位感染的患者的手术都进行了推迟, 除了菌尿, 呼吸系统炎症和足癣也最为多见。这样的结果一方面反映了老年患者, 尤其是老年女性患者的特点, 另一方面也提示了这部分患者好发的感染部位。

小于等于50岁相对年轻患者组的停手术特点与别的年龄段的患者有所不同, 对于这部分较年轻的患者, 心血管系统疾病不再是停手术的主要原因, 取而代之的是未能归类的其他原因, 这其中包括2位患者月经来潮, 1位患者在术前备血不足, 还有1位患者从外地赶来入院后严重晕车, 无法坚持第2天的手术, 可见相对年轻患者的手术暂停有自己的特点, 除了不可预测到的因素外, 还需要考虑女性患者月经的情况。

本研究在了解患者手术暂停的常见原因之后, 为了减少非预期停手术的概率, 可以更有针对性地对患者进行术前管理。首先, 手术医师应在门诊严格把握手术适应证, 对拟行手术的患者明确诊断, 并且和患者以及家属充分沟通, 明确手术的意愿; 其次, 手术医师也应该在患者决定手术后充分地询问病史, 尤其是若存在心血管系统既往疾病时, 应询问相关疾病的控制情况、服药情况, 以及其他系统是否存在疾病, 或近期呼吸、泌尿系统是否有不适症状等, 如果存在其他科室的问题应及时请相关专业医师会诊; 第三, 细致的体格检查也绝不可少, 除了专科的检查外, 要注意暴露患肢, 检查手术部位的皮肤是否完好, 足部是否有控制不良的真菌感染; 第四, 如果条件允许, 最好能在入院前进行相关的术前检查, 这其中又以心血管方面的检查更为重要, 根据本次研究的结果, 有30.8%的患者因为心血管问题而暂停手术, 所以强烈建议对于拟入院手术的患者, 均在门诊完善心脏方面的检查, 如心电图、超声心动检查等, 同时也可完善胸片, 血、尿常规, 血糖, 凝血功能, 肝、肾功能及其他生化检查, 这样可以提前发现患者隐匿的异常指标, 早发现早处理, 而不会到入院后再因故暂停手术; 最后, 最为重要的是对患者进行术前教育, 应充分告知患者其拟行手术的必要性和风险, 并教育其对自身健康的管理, 包括戒烟, 呼吸系统的保护, 局部皮肤的保护, 控制血压、血糖, 治疗足癣, 以及若存在其他病史时应主动前往相关科室就诊等, 这样的教育会提醒患者在等待住院的过程中去解决这些可能会阻碍手术的问题。通过上述有针对性的术前管理, 可以在入院前对患者的基础疾病进行筛查, 明确手术适应证, 若能过滤掉因上述原因而被迫暂停手术的患者, 将有望能减少70%以上的手术暂停的发生, 切实地降低非预期暂停手术的发生率, 提高床位和手术室的使用效率, 减少平均住院天数, 努力实现关节置换的快速康复^[14]。

本研究尚存在一些局限, 首先, 虽然研究的时间跨越1年, 但样本量还是略显不足, 个别影响原因的患者只有1~2例, 这样的个案并不能完全反映整体患者的实际情况, 所以本课题组会在接下来的临床工作中继续观察, 继续通过数据摸索其中的规律; 其次, 在患者是否可以入院进行手术的判断上, 存在一部分主观因素, 不同的术者在患者入院的判断标准上略有不同, 这在一定程度上影响了本次研究结果的统一性, 不过这也提示了在手术暂停高达12.5%的现状下, 亟需制定详细的入院标准; 第三, 本次研究并未涉及患者的术后随访和满意度调查, 而作为改善生活质量的手术, 最终目标应该是患者的满意^[9], 本研究虽然尚缺乏手术被推迟的这部分患者满意程度的信息, 但这也为进一步研究提供了方向。

综上所述, 对于择期行膝、髋关节置换的患者, 因各种原因导致的非计划性暂停手术的发生率高达12.5%。不同性别、不同年龄段之间的患者在手术暂停上没有明显差异, 而髋关节疾病较膝关节疾病更易被暂停手术, 最常见的暂停手术原因是心血管系统疾病、其他部位感染、菌尿和手术适应证不强等。本研究显示了择期膝、髋关节置换非计划性暂停手术的现状和常见原因, 医生们可以据此对患者进行有针对性的术前教育和管理, 通过明确诊断、细致的病史询问和体格检查, 以及有针对性的门诊检查和化验对以心血管系统为主的基础疾病进行筛查, 尽量避免住院后暂停手术的发生, 切实提高医疗资源的使用效率。

(本文编辑:王 蕾)