引用本文
张树, 张继源, 杨杜明, 杨明, 张培训. 矢状位不稳定转子间骨折的形态特征和复位技术. 北京大学学报(医学版), 2017,49(2): 236-241.
ZHANG Shu, ZHANG Ji-yuan, YANG Du-ming, YANG Ming, ZHANG Pei-xun. Morphology character and reduction methods of sagittally unstable intertrochanteric fractures. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(2): 236-241.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.02.010
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矢状位不稳定转子间骨折的形态特征和复位技术
张树1, 张继源1, 杨杜明1, 杨明2,△, 张培训2,△
1. 大理市第一人民医院骨科, 云南大理 671000
北京大学人民医院创伤骨科, 北京 100044
收稿日期: 2016-12-22
基金资助: 卫生公益性行业科研专项(201002014, 201302007)、国家自然科学基金(31571235,31271284, 31171150)、新世纪优秀人才支持计划( BMU20110270)、国家高技术研究发展计划(863计划, SS2015AA020501)、国家重点基础研究发展计划(973计划, 2014CB542201)和教育部创新团队发展计划(IRT1201)项目资助
摘要

目的 探讨矢状位不稳定的转子间骨折的形态特征和复位技术。方法 回顾性分析北京大学人民医院创伤骨科2009年3月至2016年6月,通过股骨近端防旋转髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)内固定手术治疗的矢状位不稳定转子间骨折,获得完整随访36例,其中切开复位组17例,微创复位组19例,分析手术时间、术中出血量、术中透视时间、尖顶距、螺旋刀片滑动距离、骨折愈合时间和髋关节Harris评分等指标,以及骨折的影像学形态特征。结果 平均随访15个月,微创复位组在手术出血量方面明显少于切开复位组( P<0.001),而在其他评价指标等方面,两组之间差异无统计学意义。从骨折形态特征看,有分离移位的近端前向不稳定多于有嵌插的近端后向不稳定,且前者的突出特征是股骨近端前内侧面的长斜行骨折,其在远骨折端的对应区域形成V形缺损,在外旋位X线片上较明显。结论 矢状位不稳定骨折分为有嵌插的近端后向不稳定和有分离的近端前向不稳定两种类型,两种类型各有特征,手术应尽可能用微创技术进行复位。

关键词: 股骨转子间骨折; 骨折固定术,内; 髓内钉; 治疗结果
中图分类号:R687.4 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)02-0236-06
Morphology character and reduction methods of sagittally unstable intertrochanteric fractures
ZHANG Shu1, ZHANG Ji-yuan1, YANG Du-ming1, YANG Ming2,△, ZHANG Pei-xun2,△
1. Department of Orthopaedics, First People’s Hospital of Dali City, Dali 671000, Yunnan, China;
2. Department of Traumatology and Orthopaedics, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China;
△ Corresponding authers’ e-mail, bdyangming@aliyun.com, zhangpeixun@bjmu.edu.cn
Fund:Supported by the Specific Research Project of Health Pro Bono Secters, Ministry of Health, China (201002014, 201302007), the National Natural Science Foundation of China (31571235, 31271284, 31171150), the Program for New Century Excellent Talents in University(BMU20110270), the National High Technology Research and Development Program of China(863 Program, SS2015AA020501), the National Basic Research Program of China (973 Program, 2014CB542201), and the Program for Changjiang Scholar and Innovation Team Development (IRT1201)
Abstract

Objective: To investigate the morphology character of sagittally unstable intertrochanteric fractures and reduction methods.Methods: A retrospective study was used to analyze the clinical data of sagittally unstable intertrochanteric fractures cases, which were treated with proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) fixation from March 2009 to June 2016. In the study, 36 cases were followed up completely, in which 17 cases accepted open reduction, and the other 19 cases accepted minimally invasive reduction. The operation time, amount of bleeding, the fluoroscopy times, postoperative radiographic measurements, such as tip-apex distance (TAD) and sliding distance of the spiral screw, and hip Harris scores were analyzed. The morphology character of the fractures was documented and investigated.Results: The average follow-up time was 15 months. The amount of bleeding of the open reduction group was (170.5±19.7) mL, and the amount of bleeding of the minimally invasive group was (54.7±12.5) mL. The amount of bleeding of the minimally invasive group was significantly less than that of the open reduction group ( P<0.001). Between the two groups, there were no significant differences in other evaluation parameter, including operation time ( P=0.054), the fluoroscopy times ( P=0.053), fracture healing time ( P=0.305), postoperative radiographic measurements, such as TAD ( P=0.317) and sliding distance of the spiral screw ( P=0.206), and hip Harris scores ( P=0.459). In regard to morphology character of the fractures, the proximal anterior unstable fractures with separation displacement were more common than the proximal posterior unstable fractures with impaction. The characteristic feature of the proximal anterior unstable fractures was the proximal anterior and medial long oblique fracture, and a V shape cortical defect in the distal fracture fragment on the externally rotation X-ray.Conclusion: Sagittally unstable intertrochanteric fractures can be divided into the proximal anterior unstable fractures with separation displacement, and the proximal posterior unstable fractures with impaction. The two types have their own morphology character individually. The reduction should be performed by minimally invasive techniques.

Key words: Femoral intertrochanteric fractures; Fracture fixation, internal; Nail; Treatment outcome

股骨转子间骨折临床多见, 股骨近端防旋转髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)等髓内固定成为治疗转子间骨折的主流术式[1, 2], 大部分转子间骨折通过牵引床进行牵引和内旋可获得复位, 还有少数骨折, 并不是粉碎性骨折, 应用牵引床复位时通常正位上满意, 侧位上却有明显移位, 且手法不能纠正, 往往需要切开复位, 或应用其他微创复位技术才能纠正。早期学者们将其描述为“ 难以复位的转子间骨折” [3, 4], Chun等[5]首次将其定义为“ 矢状位不稳定骨折” 。本研究对北京大学人民医院创伤骨科收治的矢状位不稳定转子间骨折的疗效进行了回顾性分析。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选择北京大学人民医院创伤骨科2009年3月至2016年6月进行PFNA内固定手术治疗的矢状位不稳定转子间骨折病例进行回顾性分析与随访。纳入标准:(1)牵引床进行牵引和旋转以及内收或外展, 可获得正位上的满意复位, 但侧位不能获得复位; (2)通过切开复位或微创复位技术纠正侧位上的移位; (3)行PFNA内固定。排除标准:(1)通过牵引床进行闭合复位获得正侧位复位; (2)转子下骨折; (3)A3型骨折; (4)病理骨折; (5)板钉固定。符合纳入标准病例43例, 其中获得完整资料36例纳入本研究, 患者年龄53~91岁, 平均74.2岁, 受伤距手术时间平均为 3.7 d。按受伤机制划分, 28例为行走时摔伤, 7例为骑车摔伤, 1例为高处坠落; 按照AO/OTA分型[6], A1 型11例, A2 型25例。

根据行切开复位, 还是微创复位分为两组, 在2009年3月至2012年6月对于这类骨折主要采用切开复位PFNA固定, 在2012年7月至今则采用微创复位PFNA内固定。切开复位组17例, 微创复位组19例, 两组患者的性别、年龄、优势侧、手术距受伤时间、骨折类型和受伤机制等资料差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者的临床资料 Table 1 Clinical data of patients
1.2 手术方式

手术行椎管内麻醉或全身麻醉, 仰卧位, 常规采用牵引床, 患肢牵引内旋, 根据透视调整牵引强度及旋转或内收角度, 直至正位上股骨距处内侧皮质连续, 获得良好或可接受的复位[7], 然后再透视侧位, 如侧位复位良好或可接受, 则行常规PFNA内固定术[1], 该病例也随之被排除在本组之外, 如果应用牵引床后正位也不能获得满意复位, 如多数A3型骨折, 也排除在本组之外。对于正位满意, 侧位有不可接受的移位, 再次尝试3~5次手法调整后仍不能纠正, 将其定义为矢状位不稳定骨折。对于侧位上远骨折端向前, 近端向后, 前方皮质有嵌插的, 定义为近端后向不稳定; 对于侧位上远骨折端向后, 近骨折端向前, 前方皮质有分离的, 则定义为近端前向不稳定。接下来消毒铺单, 进行切开复位或微创复位。

1.2.1 切开复位组

于大转子顶点近端3~5 cm处切口, 向远端纵行延长约12~15 cm, 依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌, 显露大转子顶点和股外侧肌, 纵劈股外侧肌的近端, 向前沿转子间线掀开前方的肌肉, 显露骨折断端。对于嵌插的近端后向不稳定, 将小板钩插入骨折断端后向上撬拨近端复位; 对于有分离移位的近端前向不稳定, 采用点状复位钳钳夹复位, 复位后进行PFNA固定, 由于切口较大, 可以直视下插入主钉导针, 术毕, 近端切口内置入引流管。

1.2.2 微创复位组

先于骨折端的前外侧行纵向小切口, 长约3 cm, 切开皮肤, 然后以示指进行钝性分离, 直至触及骨折断端。对于嵌插的近端后向不稳定, 采用板钩插入骨折断端向上撬拨近骨折端进行复位; 对于有分离的近端前向不稳定, 采用骨膜剥离器直接向下压近骨折端的前皮质, 然后用另一只手的示指触摸骨折断端, 确定复位满意, 在大转子的外侧经皮置入3.0 mm克氏针(Kirschner wire)临时固定, 注意克氏针在侧位上不要位于股骨颈轴心, 以免影响螺旋刀片的置入, 随后进行PFNA操作, 根据术中出血情况决定是否放置引流管。

1.3 康复和随访

两组患者均术后第2天开始髋关节的被动活动, 鼓励患者早期下地, 但患肢不负重。4周后负重10 kg, 8周后负重20 kg。术后第4、8、12 周复查X线平片直至骨折愈合。随访时采用Harris评分评估患者功能[8], 并在X线片上测量尖顶距(tip-apex distance, TAD)以证实内植物的位置是否满意[9], 同时测量螺旋刀片的滑动距离以证实骨折愈合过程中断端的塌陷程度[5, 7]。

1.4 骨折特征描述

记录患者术前、术中和术后的影像学资料, 根据术中矢状位移位方向将骨折分为近端后向不稳定和近端前向不稳定两组。根据影像学资料(X线片, CT, 或术中所见)描述骨折特征, 包括AO/OTA分型, 小转子是分离移位, 或者附着于远端或近端, 以及骨折块的形态和骨折线的走向。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件, 计量资料以均数± 标准差表示, 两组患者的计量资料比较采用独立样本t检验, 计数资料采用Fisher确切概率法。P< 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

经过平均15个月的随访, 两组患者均获得了骨性愈合, 无内固定失效病例(表2)。在手术出血量方面, 微创复位组明显优于切开复位组(P< 0.001); 在手术时间、术中透视时间、骨折愈合时间、尖顶距测量、螺旋刀片滑动距离、Harris髋关节评分等方面, 两组间差异无统计学意义。

关于骨折特征, 两组都是近端前向不稳定多于近端后向不稳定, 但这两组之间病例数的比值差异无统计学意义(表2)。两类不稳定的骨折特征并不相同, 虽然骨折线都大致是沿转子间线走行, 但近端后向不稳定的骨折多属于A1型, 骨折线止于小转子近端或累及小部分小转子, 骨折远端仍有大部分或整个小转子附着。近端前向不稳定的骨折既有小转子附着在近端或远端的A1型(图1), 也有小转子分离的A2型(图2), 它的突出特征是累及股骨距的骨折线偏前内侧, 而不是通常所见的后内侧, 远端常达到小转子以远, 这在近骨折端形成一个大的斜行的鸟嘴样的骨折, 而在远骨折端相应的地方形成一个“ V” 形皮质缺损, 尤其是在远骨折端处于外旋位时拍摄的X线片上更清晰可见(图1、2)。

图1 男性, 66岁, 左股骨转子间骨折A1型, 近端前向矢状位不稳定, 行微创复位PFNA内固定术Figure 1 66-year-old male with left intertrochanteric fracture which is type A1 and show proximal anterior instability, accepted minimally invasive reduction and PFNA internal fixation
A, the preoperative AP view show a type A1 fracture with the lesser tuberosity in the distal fragment, and the proximal fragment looks like a long beak, and there is a relative V shape bone defect on the distal fragment; B, C, 3-D CT show more clear beak and V shape bone defect, and the fracture line extend anterior and distal to the lesser tuberosity; D, satisfied reduction is attained by traction table on the AP view; E, the proximal anterior instability associated with fragment separation can be seen on the lateral view; F, by minimally invasive reduction, we perform PFNA internal fixation and maintain the excellent sagittally reduction; G, satisfied position of the PFNA and appropriate TAD; H, I, postoperative AP and lateral view show satisfied reduction and implant position.

图2 女性, 83岁, 左股骨转子间骨折A2型, 近端前向矢状位不稳定, 行微创复位PFNA内固定术Figure 2 83-year-old female with left intertrochanteric fracture which is type A2 and show proximal anterior instability associated with fragment seperation, accepted minimally invasive reduction and PFNA internal fixation
A, the preoperative AP view show a type A2 fracture with the separated lesser tuberosity, and the proximal fragment looks like a long beak, and there is a relative V shape bone defect on the distal fragment; B, satisfied reduction is attained by traction table on the AP view; C, the proximal anterior instability associated with fragment separation can be seen on the lateral view; D, the anterior K-wire is guide of the spiral screw, and the posterior K-wire is used to maintain the reduction provisionally; E, F, after the placement of the spiral screw, the excellent sagittally reduction still maintained; G, H, after one month of the operation, AP and lateral view show satisfied reduction and implant position; I, there are four minimal incision, and the most anterior incision is the minimal reduction incision.

表2 治疗结果 Table 2 Surgery treatment results
3 讨论

对于转子间骨折应尽可能手术[10], 当前转子间骨折的治疗目标是获得一个没有短缩和跛行的髋关节, 不仅是骨折愈合[11], 这要求复位更严格, 只有后内侧皮质获得一个解剖复位, 才能在骨折愈合中短缩最少, 且减少跛行[5, 7, 12, 13]。临床上大部分转子间骨折都可以通过牵引床的牵引和内旋获得复位, 有些粉碎性骨折, 如A3型, 移位明显, 单纯使用牵引床很难获得复位, 往往还要在大腿下方加一个拐杖等支撑物以便抬高远骨折端, 才能纠正移位[14], 但还有一些骨折, 并不是粉碎性骨折, 仍属于A1/A2型, 应用牵引床后只能在正位获得复位, 透视侧位则可见明显移位, 且反复手法复位难以纠正, 对这类骨折, 笔者认为Chun等[5]采用的“ 矢状位不稳定” 骨折来定义可能更准确。

这类骨折形态都是A1型骨折[4, 7, 13], 小转子附着于远骨折端, 且牵拉远骨折端向前移位, 近骨折端的股骨颈基底的内下方皮质比较尖锐, 这一尖锥状皮质恰好卡在髂腰肌腱和小转子后方, 因嵌插而难复位[4], 可以称之为有嵌插的近端后向矢状位不稳定, 但文献[4, 7, 13]没有报告近骨折端向前移位的病例。Chun等[5]报告了19例近端向前分离或成角移位的病例, 并首次描述了这类骨折特征, 主要特征是斜行骨折线位于前内侧面, 而不是后内侧面, 并在近骨折端由股骨距的延续处形成一个突向前、内、下方的长的鸟嘴, 或者是有小转子附着于近骨折端。这样在牵引复位时, 远骨折端由于重力作用向后移位, 近端则向前屈曲, 给予远端抬高患肢支撑后, 仍有成角, 甚至移位加重[5], 可以称之为有分离的近端前向矢状位不稳定, 这和既往病例有明显区别[4, 7, 13]。Chun等[5]没有报告远骨折端向前移位的病例, 实际上这两种类型都经常遇到, 本组病例也包括了这两种类型。

本研究发现, 在发生近端后向不稳定时, 小转子的主体仍附着于远骨折端, 而在发生近端前向不稳定时, 近骨折端的前内侧面皮质形成的鸟嘴会向下延续超过小转子下方水平, 本研究还有1例患者, 小转子附着于远骨折端, 但同时有Chun等[5]所描述前内侧面斜行骨折, 最终该患者是发生了近端前向不稳定, 而不是近端后向不稳定(图1), 因此考虑发生近端前向不稳定时, 小转子可以附着于近骨折端, 也可以附着于远骨折端, 可以是分离的, 但通常都会有一个前内侧面的长鸟嘴样斜行骨折, 而在相对应的远骨折端处形成一个“ V” 形骨皮质缺损, 尤其是远端处于外旋位时更明显, 这一“ V” 形骨皮质缺损既往未见报道。另外, 本研究多数近端前向不稳定都是小转子撕脱, 此时髂腰肌不可能发生屈髋作用, 那么近端向前的移位方向则可能是耻骨肌的作用, 毕竟耻骨肌的附着点在小转子内下方偏前处, 其生理作用就是屈髋, 当然该推论尚待其他研究证实。

关于复位技术, Said等[4]采用切开板钩撬拨复位以解除嵌插; Carr[13]采用附加外侧切口插入骨钩向外上牵拉远骨折端解除嵌插, 然后再经此切口或附加前外侧小切口插入剥离器进行撬拨; Kim等[7]采用大转子上方切口沿股骨近端前面插入骨钩进行撬拨解除嵌插, 而且该切口还可以用作髓内钉的主钉置入切口。对于近端前向不稳定的分离移位, Chun等[5]推荐经皮在近骨折端插入粗斯氏针(Steinmann pin)向下压, 同时由助手上抬骨折远端来纠正。由于存在学习曲线, 本课题组在2012年6月以前对所有矢状位不稳定病例切开复位, 之后则改为髋关节前外侧的辅助小切口微创复位, 根据是近端前向还是近端后向移位, 分别采用骨膜剥离器下压近端, 或板钩翘拨近端的手法进行复位, 然后在此切口内以手指触摸确认复位, 而不仅是透视, 这减少了术中透视次数。与Kim等[7]的技术比较, 本研究多了一个附加切口, 增加了创伤, 因此本课题组后期也开始尝试Kim等[7]复位技术并获得了成功。

总之, 本研究首先规范了矢状位不稳定骨折的分类, 将其分为近端后向不稳定和近端前向不稳定, 但这一术语尚有待讨论, 毕竟尚未见文献描述这一问题; 其次, 证实了微创复位的创伤显著小于切开复位, 因此尽可能避免切开复位; 第三, 进一步描述了这类骨折的形态特征, 尤其是近端前向不稳定时骨折线和小转子的关系, 以及骨折远端在X线片上表现出的“ V” 形骨缺损, 使医生能够在术前识别这类骨折, 避免有些医生遇到此问题时, 由于认识不足, 要么反复尝试各种手法, 浪费麻醉时间, 要么切开复位, 增加了创伤。对于A1/A2型骨折, 本研究推荐的流程是牵引床复位直至正位满意, 透视侧位, 如见残留移位, 仔细确定骨折特征是否符合本研究所述矢状位不稳定骨折, 不再尝试其他手法, 直接消毒铺单, 通过微创技术进行复位, 克氏针临时固定, 然后进行PFNA固定。本组病例除外了A3型骨折, 因为A3骨折在单纯牵引床复位时往往正位和侧位都不满意, 属于完全不稳定, 不仅仅是矢状位不稳定。当然, 处理矢状位不稳定骨折的原则和技术同样也适合已经在正位获得满意复位的A3型骨折。

本研究只是回顾性研究, 有多个术者参与手术和疗效评估, 可能导致主观偏倚。微创复位较切开复位明显出血少, 因此切开复位已几乎被摒弃。由于伦理考虑, 也不可能再进行微创复位和切开复位的随机对照研究, 当然, 随着新的微创复位技术的熟练应用, 可能会使此类骨折的治疗有所进步。

(本文编辑:王 蕾)

The authors have declared that no competing interests exist.

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