引用本文
张权, 孙宁, 黄强, 朱仕文. 应用肩峰前外侧小切口治疗肱骨近端骨折. 北京大学学报(医学版), 2017,49(2): 242-245.
ZHANG Quan, SUN Ning, HUANG Qiang, ZHU Shi-wen. Minimally invasive plate osteosynthesis for treatment of proximal humeral fractures through anterolateral acromial approach. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(2): 242-245.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.02.011
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应用肩峰前外侧小切口治疗肱骨近端骨折
张权△, 孙宁, 黄强, 朱仕文
北京积水潭医院创伤骨科, 北京 100035
收稿日期: 2016-01-19
摘要

目的 探讨应用肩峰前外侧小切口治疗肱骨近端骨折的可行性、手术方法及疗效。方法 选择2012年1月至2014年10月应用肩峰前外侧小切口入路治疗肱骨近端骨折患者32例,其中男19例、女13例,平均年龄46岁(22~78岁)。骨折原因:摔伤 21 例、车祸伤 11 例;按Neer分型:二部分骨折18例、三部分骨折12例、四部分骨折2例。复位骨折后,以肱骨近端解剖型锁定钢板固定,术后开始严格地被动练习肩关节功能。每月复查,待骨折愈合后开始持重练习。结果 32例患者平均随访11个月(3~34个月),骨折全部愈合,无内固定物失效及钢板断裂,无伤口感染病例,肩关节Constant-Murley功能评分平均86分(69~100分)。结论 应用肩峰前外侧小切口入路可以完成对肱骨近端骨折钢板内固定的手术治疗,但是对患者特点和骨折类型以及术者经验要求较高,临床实践中要注意适应征的选择,以达到良好的治疗效果。

关键词: 肩骨折; 肱骨; 骨折固定术,内
中图分类号:R681.7 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)02-0242-04
Minimally invasive plate osteosynthesis for treatment of proximal humeral fractures through anterolateral acromial approach
ZHANG Quan△, SUN Ning, HUANG Qiang, ZHU Shi-wen
Department of Orthopaedic Trauma, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China
△ Corresponding author’s e-mail, yangxueyan1563@sina.com
Abstract

Objective: To investigate the feasibility, surgical technique and effect of osteosynthesis for proximal humerus fractures through the minimal incision anterolateral acromion.Methods: In this study, 32 patients of proximal humeral fractures were selected and treated through the minimal incision antero-lateral acromion between January 2012 and October 2014. Of these patients, there were 19 males and 13 females, with mean age 46 years old (range: 22-78 years). The mechanism of injury was a trauma of simple fall for 21 patients and motor vehicle accident for 11 patients. According to Neer classification, 18 cases had two-part fractures, 12 had three-part fractures, and 2 had four-part fractures. All patients were sustained operation of open reduction and internal fixation. The average delay between trauma and surgery was 4 d (0.5-10.0 d). The operations were performed in invariable operating room with general anesthesia. The fractures were reduced and immobilized with anatomical locking plate through the minimal incision anterolateral acromion during operation. Patients were received passive motion after operation.Results: All the 32 cases were followed up ranging from 3 to 34 months with an average of 11 months. All the fractures were healed. There was neither failure of internal fixation nor incision infection case. The functional results of the shoulder, according to Constant-Murley score was on an average 86 (range: 69-100).Conclusion: The treatment for proximal humeral fractures through the minimal incision anterola-teral acromion approach is a feasible and effective method, which shows good results for treating proximal humerus fractures with correct indication. There are several advantages compared with conventional deltopectoral approach. They are minimal soft tissue disruption, minimal blood loss and easily to manipulate technique. But it required selection of indication strictly and surgeon’s experience.

Key words: Shoulder fractures; Humerus; Fracture fixation, internal

肱骨近端骨折是临床常见骨折, 随着人口老龄化的加剧, 已位居骨质疏松性骨折的第三位[1]。其中小部分移位的肱骨近端骨折患者需采用手术治疗, 手术方式多为三角肌胸大肌入路, 其对肱骨近端外侧和后侧的显露困难, 需要广泛剥离, 对骨折端的血运损伤较大, 容易引起骨折不愈合、肱骨头坏死和肩关节周围的广泛粘连。国内外有报道使用肩峰前外侧劈三角肌入路治疗肱骨近端骨折[2, 3, 4]取得了良好疗效, 本研究即对北京积水潭医院使用肩峰前外侧小切口治疗肱骨近端骨折的32例患者进行总结, 希望给临床工作提供参考。

1 资料与方法
1.1 患者一般资料

选择2012年1月至2014年10月就诊于北京积水潭医院创伤骨科、应用肩峰前外侧小切口治疗肱骨近端骨折的患者32例, 其中男性19例、女性13例, 患者平均年龄46岁(22~78)岁。骨折原因:摔伤21例、车祸伤 11例; Neer分型:二部分骨折18 例、三部分骨折12例、四部分骨折2例; 合并肩关节前脱位1例, 合并其他部位骨折2例。受伤后平均4 d(0.5~10.0 d)进行手术治疗, 术后即开始严格的肩关节被动练习, 每月复查, 待骨折愈合后开始持重练习。

1.2 手术方法

肱骨近端骨折手术时患者最好采用沙滩椅体位, 也可采用平卧位全身麻醉, 目的是可以同时完成合并其他部位骨折的固定手术, 同时能够获得良好的肌肉松弛度, 便于术中对骨折的复位。患者患侧上肢全部消毒, 铺单, 置于手术野内, 以护皮膜将患侧上肢封牢, 以免术中活动上肢时无菌单滑落。

手术步骤:麻醉、铺单完成后, 在肩峰前外侧做约5 cm纵行切口, 显露并分开三角肌前中三分之一交界的纤维, 切开肩峰下滑囊, 以手指于肱骨骨膜外向远端分离, 触摸并抬起腋神经, 继续向远端游离(图1)。于体外使用短5孔Philos钢板(或相同长度解剖锁定板)作为模板, 在其远端3个螺钉孔水平做另一纵行切口, 使其位于近端切口延长线上(图2)。分开三角肌远侧的肌纤维, 显露肱骨干, 以另一手指沿骨膜外向近端游离, 与近端手指会合(图3)。完成铺设钢板的隧道, 通过近端切口, 用粗不可吸收线分别缝扎悬吊肩袖的止点、大结节、小结节。通过牵引、撬拨、旋转等方法, 先恢复肱骨头的130° 头干角, 然后恢复大、小结节与肱骨头的关系, 对肱骨头起到支撑作用, 拉紧悬吊缝线打结临时固定, 或使用克氏针临时固定。以一手指将紧贴三角肌深面走行的腋神经和三角肌一并抬起, 于骨膜外插入短5孔Philos钢板, 确认钢板从腋神经下方经过, 置放到结节间沟外侧5 mm、大结节下方5 mm处, 注意不要损伤腋神经[5, 6]。通过远侧切口打入1枚普通皮质骨螺钉, 此时透视下观察钢板位置及骨折复位情况, 一般外翻移位的骨折此时能够得到较好的复位。如果肱骨头有内翻移位, 可以钢板为模板向近端钉孔内打入1枚皮质骨螺钉, 即会得到满意的复位。在确认骨折复位及钢板位置均达到满意后, 在瞄准器的引导下至少向近端打入4枚锁定螺钉, 向远端打入3枚锁定螺钉, 再将肩袖、大结节、小结节做加强缝扎固定, 完成桥接固定。

1.3 术后康复

术后第1天即鼓励患者尽早开始肩关节的被动功能练习, 术后2周拆线, 4周开始每月复查。

图1 在肩峰前角向远端做5 cm切口, 用手指分开三角肌前束和中间束, 显露至骨膜, 确认并轻轻抬起腋神经Figure 1 5 cm skin incision was made from the anterolateral tip of the acromion, separate the anterior and middle heads of the deltoid. The soft tissue were mobilized to the level of the periosteum by finger, axillary nerve was identified and elevated gently

图2 5孔Philos钢板用来作为模板定位钢板远端3个孔的位置, 并做第2个切口Figure 2 A 5-hole Philos plate was used as a template to localize the distal 3 holes, then the second incision was made over them

图3 通过近端切口, 手指在腋神经下方紧贴骨膜向肱骨远端滑动, 另一手指通过远端切口向近端滑动与其汇合, 形成供钢板放置的隧道Figure 3 One finger slid distally on the humeral periosteum below axillary nerve in the proximal incision, another finger slid proximally through the distal incision to meet the prior finger. The tunnel was made for the placement of the plate

2 结果
2.1 治疗结果

本组患者平均手术时间85 min, 术中出血70 mL, 平均随访11个月(3~34个月), 骨折全部愈合, 无内固定物失效及钢板断裂, 无伤口感染病例。有2例患者夜间偶感患侧肩关节切口下疼痛, 但未要求进一步治疗; 手术后腋神经麻痹1例, 于2个月后自行恢复。肩关节Constant-Murley功能评分平均86分(69~100分)。

2.2 典型病例

患者, 女性, 43岁, 骑电动车摔伤致肱骨近端四部分骨折, 伤后4 d行手术治疗, 术后4个月骨折愈合, 肩关节功能恢复满意(图4、5)。

图4 肱骨近端四部分骨折(A), 术后4个月骨折愈合(B)Figure 4 Four parts proximal humeral fracture (A) and the fracture healed 4 months after operation (B)

图5 伤后4个月患者的肩关节功能恢复满意Figure 5 The shoulder function was recovered satisfied four month later

3 讨论

目前对肱骨近端骨折进行切开复位内固定手术仍常规使用三角肌胸大肌入路, 为避免该入路创伤大、出血较多、容易损伤肱骨头血运且对肱骨近端外侧和后侧显露不满意等缺点, 有研究采用肩峰前外侧经三角肌入路治疗肱骨近端骨折[7]。Gardner等[8]通过解剖学和血管再灌注的方法观察到肱骨大结节分水岭下方存在宽3 cm无血管区, 腋神经可以从骨干上被抬起8~20 mm, 而供应肱骨头血运的旋肱前动脉升支恰好在三角肌胸大肌入路区域, 因此, 直接入路可减少医源性血管和神经损伤, 同时还可以直接显露肱骨大、小结节, 方便内植物的安放, 尤其便于应用锁定钢板对骨折进行桥接固定, 达到微创目的[8, 9]。

肱骨近端骨折虽然是关节内骨折, 但只要骨折线不涉及关节面, 就可以按照关节外骨折的治疗原则来桥接固定。骨折局部肌肉附丽点多, 骨膜较厚, 适合使用间接复位技术来复位骨折, 即使解剖复位骨折也并不意味着术后功能得到满意恢复。桥接固定时骨折复位的标准一直存有争议, 有学者建议将骨折尽量复位到可接受的功能复位范围之内, 以争取满意的功能康复。我们认为, 手术中骨折复位的目标是能够达到相当于Neer一部分骨折的移位程度, 这样以钢板固定后才不会影响术后的顺利康复, 因此手术治疗的目标是达到不影响功能的、稳定的Neer一部分骨折。目前普遍接受的复位标准是将头干角复位到130° , 旋转角度小于30° , 肱骨头内收和外展的角度畸形小于20° , 大结节应复位到关节面水平或以下并且移位小于5 mm[10]。一项生物力学研究发现, 当肱骨头内翻成角的度数达到20° 时, 肩关节外展时所需要的肌肉力量大幅度增加, 内翻超过45° 时可显著降低岗上肌外展的效率, 但并未发现患者术后的康复功能水平与骨折复位质量、术前骨折类型有非常密切的关系, 还需要大样本的研究来观察和总结。

肱骨近端骨折的复位有2个步骤:(1)复位肱骨头关节面与骨干的关系; (2)复位结节与肱骨头的关系。根据肱骨近端肌肉肌腱附丽点的位置可以判断骨折移位方向, 便于术中应用小切口对骨折进行复位。肱骨头会因骨折线穿越部分肌肉止点或因骨折类型不同而有不同的内、外翻和旋转移位, 大结节受岗上肌、岗下肌和小圆肌的牵拉向后上移位, 小结节受肩胛下肌、大圆肌的牵拉向内侧移位, 肱骨干受三角肌和胸大肌的共同作用向前上移位。不同类型骨折的移位有不同的特点, 最典型的是三部分骨折, 其中三部分大结节骨折时, 肱骨头内旋内收移位; 三部分小结节骨折时, 肱骨头则外旋外展移位。除了利用牵引线和螺纹针撬拨的方法外, 还可以用钢板作为模板对骨折进行复位, 但这些都要求患者伤后尽早进行手术。伤后超过10 d的患者, 骨折端粘连, 术中复位比较困难, 此手术入路仅适用于那些较易于间接复位的骨折患者。只有术前谨慎地选择病例, 才能取得满意的手术效果, 肩峰前外侧入路临床应用的适应征为:受伤7 d内、暴力较轻、软组织肿胀不重、骨折线不涉及关节面、内侧软组织合页较完整、不同时伴有肩关节脱位的肱骨近端骨折患者。

如果术中骨折复位始终不满意, 可以将切口延长为一个切口, 劈开三角肌, 显露并保护腋神经, 直视下复位骨折端, 同时不破坏肱骨近端的血液循环, 用钢板固定骨折。本组有1例患者术中骨折复位困难, 延长切口后, 分开三角肌显露并保护腋神经, 然后将骨折复位固定, 但术后部分三角肌出现麻痹, 2个月后自行恢复。因此, 要特别注意术中对腋神经的保护。在肩关节前外侧进行骨折的显露, 对于腋神经主干的干扰很小, 即使三角肌前方的小部分肌肉出现麻痹症状, 也不会对肩关节的功能造成严重影响。目前, 国内外学者普遍认为此入路腋神经损伤极少见, 是安全可靠的[8]。

术中还需要放射科人员的配合, 以大大缩短手术时间。为不影响术者, C形臂要置放于术者对侧, 手术开始前, 先进行X线透视或使用能透X线的“ 透光床” 手术, 以确保术中始终可以得到良好的影像。本研究利用标准肩胛骨正位进行术中观察, 肩胛骨本身有大约30° 前倾, 加上患肩被垫高约30° , 因此术者必须将患者上肢适当外旋才能方便地观察骨折复位、内固定物位置和螺钉的长度。术中通过上、下两个切口, 可以触摸判断骨折对位、对线的复位情况以及钢板安放的高度和前后位置。与使用常规的三角肌胸大肌入路比较, 我们应用肩峰前外侧小切口入路进行手术, 术中应用X线透视的次数和时间并没有明显增加, 这可能和手术患者的选择有关。

术后的康复指导非常重要, 由于腋神经在肩峰下4~6 cm的三角肌深面走行, 致使Philos钢板肱骨距部位朝向肱骨头的最重要的2枚长锁定螺钉不能打入并锁定。骨折固定术后严格的被动训练和体位尤为重要, 否则极易导致内固定失效或钢板断裂, 尤其对于内侧骨距粉碎骨折的患者, 有文献将这种骨折类型列为此小切口入路的禁忌证[11]。我们建议术后即可开始严格的被动练习和内外旋练习, 同时应加强上肢各肌肉的等长收缩练习, 术后4~6周时检查肩关节被动前屈和外展, 有明确骨折愈合的影像学证据后再开始持重练习。

总之, 应用肩峰前外侧小切口入路, 可以完成一部分肱骨近端骨折钢板内固定的手术治疗。与三角肌胸大肌入路相比, 此入路术中软组织损伤小、出血少、操作简单, 但对患者特点和骨折类型以及术者经验要求较高, 临床实践中要注意适应征的选择, 才能达到良好治疗效果。由于本组手术治疗例数较少, 而且在术前根据患者情况进行了选择, 因此没有发生严重并发症, 此入路的具体应用优势还需要进一步研究。

(本文编辑:赵 波)

The authors have declared that no competing interests exist.

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