引用本文
王阳, 曾鸿, 郭向阳, 容晓莹. 合并胎盘植入行剖宫产术患者的麻醉方式选择. 北京大学学报(医学版), 2017,49(2): 322-325.
WANG Yang, ZENG Hong, GUO Xiang-yang, RONG Xiao-ying. Anesthetic choice for patients undergoing cesarean section complicated with placenta implantation. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(2): 322-325.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.02.024
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合并胎盘植入行剖宫产术患者的麻醉方式选择
王阳, 曾鸿△, 郭向阳, 容晓莹
北京大学第三医院麻醉科, 北京 100191
收稿日期: 2015-06-29
摘要

目的 研究合并胎盘植入行剖宫产术患者的麻醉方式选择。方法 通过国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD)-9查询2008年至2013年北京大学第三医院出院诊断包含“胎盘植入”的病例,剔除自然产、剖宫取胎及非我院首诊病例,共有96例纳入到本次研究中。根据植入程度分为粘连型、植入型、穿透型3组,分析手术开始至胎儿娩出时间、麻醉方式选择。结果 96例患者中粘连型49例、植入型33例、穿透型14例,粘连组、植入组、穿透组的手术开始至胎儿娩出的时间平均分别为(6.7±3.0) min、(7.2±4.6) min、(11.9±4.9) min,穿透组与粘连组、植入组比较差异有统计学意义( P<0.05)。不同植入程度麻醉方式选择差异有统计学意义( P<0.001), 其中粘连组45例(91.8%)患者行椎管内麻醉,2例(4.1%)行全身麻醉,2例(4.1%)先行椎管内麻醉后术中转为全身麻醉;植入组22例(66.7%)患者行椎管内麻醉,4例(12.1%)行全身麻醉,7例(21.2%)先行椎管内麻醉后术中转为全身麻醉;穿透组有2例(14.3%)患者行椎管内麻醉,2例(14.3%)行全身麻醉,10例(71.4%)先行椎管内麻醉,后术中转为全身麻醉。结论 椎管内麻醉可作为合并胎盘植入行剖宫产术麻醉的首选方法,若术前提示穿透型胎盘植入,需做好全身麻醉的准备。

关键词: 胎盘植入; 剖宫产术; 麻醉
中图分类号:R614 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)02-0322-04
Anesthetic choice for patients undergoing cesarean section complicated with placenta implantation
WANG Yang, ZENG Hong△, GUO Xiang-yang, RONG Xiao-ying
Department of Anesthesiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
△ Corresponding author’s e-mail, dr_zeng@sina.com
Abstract

Objective: To investigate the anesthetic choice for patients undergoing cesarean section complicated with placenta implantation.Methods: A retrospective case review of the patients with placenta implantation between 2008 and 2013 at Peking University Third Hospital was conducted in the International Classification of Diseases (ICD)-9 codes, excluding natural birth and not first diagnosed in our hospital, a total of 96 cases were incorporated into this study. According to the degree of implantation, they were divided into three groups: accreta group, increta group and percreta group. We analyzed the time from the start of surgery to baby delivery and the anesthetic technique.Results: The accreta group included 49 cases, the increta group 33 cases, and the percreta group 14 cases. The average time from the start of surgery to fetus delivery in the three groups were (6.7±3.0) min, (7.2±4.6) min, and (11.9±4.9) min, and the percreta group was significantly different from the accreta group and the increta group ( P<0.05). There were significant differences among the three groups in anesthetic choices ( P<0.001): in the accreta group, 45 cases (91.8%) underwent spinal anesthesia, 2 cases (4.1%) underwent general anesthesia, and 2 cases (4.1%) were converted to general anesthesia after spinal anesthesia during the operation; in the increta group, 22 cases (66.7%) underwent spinal anesthesia, 4 cases (12.1%) underwent general anesthesia, and 7 cases(21.2%) were converted to general anesthesia after spinal anesthesia; in the percreta group, 2 cases (14.3%) underwent spinal anesthesia, 2 cases (14.3%) underwent general anesthesia, and 10 cases (71.4%) were converted to general anesthesia after spinal anesthesia.Conclusion: Spinal anesthesia can be used as the first choice of cesarean section complicated with placenta implantation and general anesthesia should be considered in placenta percreta.

Key words: Placenta implantation; Cesarean section; Anesthesia

胎盘植入是一种异常的胎盘种植, 是指胎盘绒毛异常侵袭至子宫肌层, 根据侵入深度的不同, 分为粘连型、植入型、穿透型3个类型。椎管内麻醉起效快、阻滞效果好, 肌肉松弛效果好, 对胎儿影响小且具有术后镇痛作用, 是目前首选的剖宫产手术麻醉方式; 但合并胎盘植入行剖宫产术的孕产妇可能出现大出血, 与椎管内麻醉产生的交感阻滞共同作用可能导致严重低血压发生。全身麻醉也可用于剖宫产手术, 具有麻醉诱导迅速、低血压发生率低等特点, 适用于精神高度紧张或合并神经系统疾病、腰椎疾病或感染等椎管内麻醉禁忌的产妇, 但可能会增加胎儿暴露于全身麻醉药物的风险, 容易呕吐而致返流误吸, 管理较为复杂。目前还没有指南提出对于合并胎盘植入行剖宫产术的患者选择何种麻醉方式最为适宜, 本研究通过回顾性分析合并胎盘植入行剖宫产术的麻醉方式选择, 为麻醉管理提供依据。

1 资料与方法
1.1 研究对象

通过国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)-9查询北京大学第三医院2008年至2013年出院诊断包含“ 胎盘植入” 的病例, 共有125例, 剔除流产、自然产、剖宫取胎、非我院首诊病例, 最终共有96例纳入到本研究中。研究方案经过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准(医伦理第106号)。

1.2 资料收集

对病历进行回顾性分析, 收集患者相关临床资料, 包括年龄、产次、妊娠孕周、既往剖宫产史和子宫手术史、麻醉方式及麻醉用药、术中出血量、输注液体种类及数量、输注血制品种类及数量; 术前、术中、术后血常规及凝血检查, 包括血红蛋白(hemoglobin, Hb)、血小板(platelet, PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、国际标准化比值(international ratio, INR)、纤维蛋白原(fibrinogen, Fib); 剖宫产术中和术后并发症、产后住院时长等。

1.3 胎盘植入诊断标准

1.3.1 临床诊断 绝大多数患者在妊娠期间无任何症状, 除少部分于产前超声诊断外, 多于产时诊断。主要表现为胎儿娩出后, 胎盘未能自然剥离, 徒手剥离胎盘时, 发现胎盘部分与子宫壁粘连、剥离困难或根本找不到胎盘与子宫壁的间隙, 导致剥离胎盘失败, 考虑胎盘植入[1, 2]。

1.3.2 影像学诊断 产前超声发现胎盘附着在瘢痕组织上, 胎盘附着处的子宫肌层变薄、缺失, 胎盘内多个不规则的血管腔隙和(或)胎盘后缺乏低回声带, 膀胱和胎盘间的子宫下段消失, 子宫胎盘交界区有涡流或复杂血流形成[3]。盆腔磁共振检查提示胎盘植入。

1.3.3 病理诊断 依据子宫切除或子宫局部病灶切除的组织病理检查证实绒毛侵入子宫肌层, 提示胎盘植入。根据植入程度不同, 分为3组:粘连型指胎盘绒毛通过子宫内膜, 直接与子宫肌层异常附着, 缺乏蜕膜组织分隔, 根据其附着范围又可分为完全性与部分性粘连胎盘; 植入型指胎盘绒毛侵袭进入子宫肌层; 穿透型指胎盘绒毛穿透浆膜, 侵袭至其他器官和结构。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对所有数据进行分析。连续变量包括出血量及输注晶体液、胶体液、血制品, 以均数± 标准差或中位数(四分位数)表示, 采用单因素ANOVA分析及秩和(Kruskal-Walls法)检验; 非连续变量包括是否合并前置胎盘、既往剖宫产史、人工流产史、麻醉方式, 采用Pearson卡方分布、Fisher精确检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

粘连组、植入组、穿透组患者人口统计学数据见表1, 3组在剖宫产史(P< 0.001)、人工流产史(P=0.007)上差异有统计学意义。粘连组、植入组、穿透组合并前置胎盘的比例组间差异有统计学意义(P< 0.001), 植入程度越重, 术前合并前置胎盘的比例越高, 术前超声诊断胎盘植入的敏感度越高(P< 0.001)。

表1 不同植入程度危险因素分析 Table 1 Related factors of different types of placenta implantation

不同植入程度患者术中出血和凝血情况见表2。术前PLT、APTT、Fib在3组间差异无统计学意义, PT、Hb在3组间差异有统计学意义(P=0.018, P=0.001)。术中出血量在3组间差异有统计学意义(P< 0.001), 植入程度越重, 术中出血量越多。术毕Hb、PT、APTT、Fib在3组间差异无统计学意义, 但植入组和穿透组PLT显著低于粘连组(P=0.001)。

表2 不同植入程度术中出血和凝血情况 Table 2 Blood loss and coagulation tests of different types of placenta implantation

不同植入程度麻醉方式选择差异有统计学意义(P< 0.001, 图1)。植入组7例(21.2%)行椎管内麻醉, 后因术中出血多、手术时间长、患者不能耐受转为全身麻醉。穿透组10例(71.4%)先行椎管内麻醉, 后因术中出血多、手术时间长改为全身麻醉。

图1 不同植入程度麻醉方式选择Figure 1 Anesthetic technique selection of different types of placenta implantation

不同植入程度术后产妇及新生儿转归见表3。粘连组、植入组、穿透组在手术时间、麻醉时间上差异有统计学意义, 植入程度越重, 手术时间、麻醉时间越长(P< 0.001)。3组的手术开始至胎儿娩出时间差异有统计学意义, 穿透组明显长于粘连组和植入组(P=0.001)。植入程度越重, 行子宫切除术的比例越高(P< 0.001), 术毕入重症监护室(intensive care unit, ICU)继续治疗的比例越高(P< 0.001), 术后住院时长越长(P< 0.001)。

表3 不同植入程度术毕产妇及新生儿转归 Table 3 Maternal and neonatal outcomes of different types of placenta implantation
3 讨论

有研究报道, 胎盘植入平均出血量3 630 mL, 而胎盘穿透出血量达12 140 mL[4]。胎盘植入程度越重, 则手术时间、麻醉时间越长, 出血量越多, 血制品需要量越大。在进行术前评估时, 若既往合并剖宫产史及人工流产史, 此次妊娠合并前置胎盘, 应高度怀疑合并胎盘植入的可能, 需提前联系血库配血, 做好大量输血的准备。术前准备应包括血流动力学监测设备及加温输液仪、保温毯等。若术前检查提示穿透型胎盘植入, 需联系重症监护病房, 做好术毕入ICU过渡的准备。胎盘植入的管理需要多学科紧密合作, 包括产科、麻醉科、泌尿外科、介入血管科、新生儿科、ICU、血库等, 术前需进行相关科室会诊, 若不具备多科室诊疗的能力, 需向上级医院转诊。

产科麻醉方式的选择一定要兼顾母体及胎儿安全, 这是与其余手术麻醉最大的不同点, 术前应评估胎儿发育情况。通过本研究的回顾性分析, 粘连组、植入组手术开始至胎儿娩出时间平均分别为(6.7± 3.0) min和(7.2± 4.6) min, 而穿透组则长达(11.9± 4.9) min, 穿透组与粘连组、植入组差异有统计学意义。穿透组既往合并1次或2次以上剖宫产史者分别占71.4%和28.6%, 腹腔粘连较重, 且植入程度较重时, 可见子宫表面满布血管, 甚至穿透子宫浆膜层, 需花费时间选择合适的子宫切口娩出胎儿, 从而造成手术开始至胎儿娩出时间延长。剖宫产术中影响新生儿预后的一项重要因素是麻醉诱导至钳夹脐带的时间(induction of anesthesia to delivery time, I-D), 其代表胎儿暴露于药物的时间; 另一个重要因素是切子宫至胎儿娩出的时间(ute-rine incision to delivery time, U-D), U-D时间延长可能导致胎儿酸中毒; 最好将I-D时间控制在10 min、U-D时间控制在3 min内[5]。Dyer等[6]对合并子痫前期、胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产术使用不同麻醉方式是否对胎儿预后产生影响进行了前瞻性研究, 结果显示1分钟阿普加评分全身麻醉组显著低于椎管内麻醉组, 可能与全身麻醉药物的镇静作用有关。所以, 应综合考虑孕产妇及新生儿因素, 对于术前诊断胎盘植入程度较重, 尤其是穿透型胎盘植入, 因手术开始至胎儿娩出时间较长, 行全身麻醉会导致胎儿暴露于全身麻醉药物的风险增加, 因此, 可首选椎管内麻醉, 尽快娩出胎儿。若术前检查提示穿透型胎盘植入, 术中出现大出血继发凝血异常的可能性大, 则应选择单次蛛网膜下腔阻滞麻醉。若行联合麻醉, 则应监测凝血功能, 待凝血功能恢复正常后再行硬膜外置管拔除等操作, 术毕应密切关注下肢活动情况。

本研究中植入组出血量中位数为1 200 mL, 而穿透组则高达3 500 mL, 短时间内大量出血导致生命体征不平稳, 椎管内麻醉难以维持。剥离胎盘时, 由于植入部位子宫肌层收缩差, 出血汹涌, 手术视野模糊, 往往需要采取一系列措施(包括子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术、腹主动脉球囊阻断、B-Lynch缝合等)进行止血而导致手术时间延长。随着植入程度加重, 行子宫切除术可能性增大, 手术时间也相应延长, 患者在椎管内麻醉下不能耐受手术。本组数据显示, 21.2%的植入组患者首选椎管内麻醉, 后因不能耐受改为全身麻醉; 高达71.4%的穿透组患者首选椎管内麻醉, 后改为全身麻醉。Lilker等[7]报道, 在合并胎盘植入行剖宫产术中, 由于出血多、手术操作条件差和/或患者不适, 29%的椎管内麻醉需转换为全身麻醉。Kato等[8]进行的回顾研究也显示, 合并胎盘植入行剖宫产术患者中, 由于术中出血多, 55%的椎管内麻醉需转换为全身麻醉。因此, 对于术前评估植入程度重, 特别是穿透型胎盘植入、出血量大的患者, 要做好全身麻醉的准备。手术开始后, 需与产科大夫进行紧密沟通, 密切关注出血量, 若明确穿透型胎盘植入, 应果断更改麻醉方式。

(本文编辑:赵 波)

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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