所有患者随访时间均超过12个月, 术后平均随访时间(16.37± 2.85)个月(12~22个月)。术后6个月改良的Garland-Werley评分5.37± 2.82, 优良率84.21%, 术后12个月改良的Garland-Werley评分5.03± 2.60, 优良率86.84%(表1)。术后6个月PRWE评分15.82± 8.38, 术后12个月PRWE评分12.17± 7.58。本研究38例患者中2例患者出现正中神经刺激症状, 所有患者未发生感染、血管损伤及内固定失效等并发症。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 改良的Garland-Werley评分结果 Table 1 Results of modified Garland-Werley evaluation Items 6 months postoperation (n=38) 12 months postoperation (n=38) Excellent, n 7 10 Good, n 25 23 Fair, n 6 5 Poor, n 0 0 Average, x̅± s 5.37± 2.82 5.03± 2.60

表1 改良的Garland-Werley评分结果 Table 1 Results of modified Garland-Werley evaluation

桡骨远端骨折的治疗方法主要是保守治疗和手术治疗两种, 保守治疗目前仍然是桡骨远端骨折的主要治疗方式。Zhang^[5]的临床流行病学统计显示, 4 631例桡骨远端骨折的患者中, 82.83%的患者是AO/ASIF分型A型骨折(关节外骨折)。大多数桡骨远端骨折患者属于低能量损伤所导致的简单骨折, 通过闭合复位石膏或夹板固定即可获得满意的疗效。Chung等^[6]的研究统计了1996年至2005年间美国桡骨远端骨折治疗方式的转变, 虽然保守治疗的比例在这10年间下降了12%, 但仍然占据了70%的绝对份额。

近年来, 随着社会发展和患者要求的提高, 以及治疗理念、诊断技术的提高和骨科内植物的发展, 更多的患者接受了手术治疗, 尤其是近10年解剖锁定接骨板的发展, 改善了桡骨远端骨折的治疗效果, 因此接受内固定手术的患者比例正逐年增加^{[7, 8]}。Chung等^[6]的研究显示10年间美国桡骨远端骨折内固定的比例从3%增至16%, 目前这个比例仍在进一步提高。

既往大量的生物力学和临床研究显示, 桡骨短缩将明显增加尺骨远端负荷, 并且将导致前臂旋转功能障碍及下尺桡关节不稳定, 同时关节内台阶如果超过2 mm, 将导致桡腕关节创伤性关节炎的发病概率显著升高^{[9, 10, 11]}。《AAOS:桡骨远端骨折治疗指南》^[12]指出, 桡骨远端骨折闭合复位石膏固定后的手术指征是:(1)桡骨短缩> 3 mm, (2)背倾角> 10° , (3)关节内骨块移位或台阶> 2 mm。

桡骨远端骨折切开复位内固定的手术入路主要有背侧入路、掌侧入路和掌背侧联合入路。手术切口和固定方法的选择取决于骨折的类型, 其中背侧入路的适应征相对较少, 主要适用于背侧Barton骨折、背侧Die-punch骨折等特殊骨折。背侧入路通常需要切开伸肌支持带以及处理Lister结节, 从而影响伸肌腱的功能, 并且由于背侧伸肌腱与骨之间的软组织间隙很小, 背侧入路存在接骨板与伸肌腱摩擦所导致的肌腱刺激、肌腱断裂、关节囊挛缩等缺点^[4]。掌侧入路因为桡骨远端掌侧骨面较平整、肌腱下间隙较大、有旋前方肌保护同时掌侧接骨板的生物力学更稳定等优点而被广泛应用。常规的掌侧入路多采用桡侧腕屈肌入路, 桡侧腕屈肌入路对于简单的桡骨远端骨折是较好的选择, 能够避免背侧入路的并发症。但是, 对于复杂的桡骨远端关节内骨折, 如AO/ASIF C3型骨折或者合并中央压缩骨折块的关节内骨折, 应用单一桡侧腕屈肌入路治疗比较困难, 对于背侧骨折块很难达到良好的复位和固定, 同时由于腕关节掌侧韧带对于维持桡腕关节的稳定性非常重要, 术中需要尽可能地避免切开掌侧韧带来复位关节面压缩骨折, 因此, 对于存在中央关节面压缩骨折块的复杂的桡骨远端关节内骨折采用单一的桡侧腕屈肌入路很难达到理想的复位和固定, 此时可能需要采用掌背侧联合入路。另外, 近年来随着CT在临床的广泛应用, 也使得掌背侧联合入路的应用有所增加^[13]。掌背侧联合入路的优点是骨折复位更精确、固定更可靠, 同时对于治疗桡骨远端陈旧性骨折和骨折畸形愈合的截骨矫形术来说, 优势明显。掌背侧联合入路的缺点也很明显, 由于掌背侧均被切开, 使软组织破坏严重, 可能影响骨折端的血运及骨折愈合, 并且由于关节囊挛缩导致腕关节活动受限, 术后发生皮肤切口并发症的概率更高(图4)^[4]。掌背侧联合入路损伤重, 软组织反应剧烈, 术后局部经常出现明显的肿胀、张力性水泡或切口皮肤边缘坏死, 需密切观察。

图4

Figure 4

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图4 桡骨远端C3型骨折采用掌背侧联合入路内固定以及内固定后软组织情况Figure 4 C3 type distal radius fracture was treated through combined approach, and the soft tissue situation after operation A, AP view of C3 type comminuted intra-articular distal radius fracture; B, lateral view of C3 type comminuted intra-articular distal radius fracture; C, postoperation AP view of C3 type comminuted intra-articular distal radius fracture; D, postoperation lateral view of C3 type comminuted intra-articular distal radius fracture; E, the situation of soft tissue followed combined approach of C3 type distal radius fracture.

为解决掌背侧联合入路的缺点, 本研究应用扩展的桡侧腕屈肌入路来治疗复杂的桡骨远端关节内骨折。肱桡肌肌腱止于桡骨茎突桡侧基底部位, 桡骨远端骨折时由于肱桡肌肌腱的牵拉, 导致桡骨短缩, 同时在术中复位时影响对背侧骨折块和中央压缩骨折块的复位。术中切断肱桡肌肌腱后, 将桡侧、掌侧及背侧的软组织行骨膜下剥离, 此时应注意避免剥离尺侧软组织, 保护前臂骨间动脉以维持桡骨远端的血液供应。软组织剥离后以持骨器将近折端旋前, 掀起掌侧骨折块、清理骨折端的血肿和碎骨块后, 此时能够清楚地从近端向远端看到掌侧骨折块、背侧骨折块、中央压缩骨折块以及桡骨茎突骨折块等的具体情况, 再行相应的复位, 如此骨折复位更精确, 且术中不需要切开腕关节掌侧韧带, 避免了对于桡腕关节稳定性的影响。将桡侧和背侧软组织剥离后, 能够很容易地从掌侧复位背侧的骨折块。

骨折复位固定后将肱桡肌肌腱缝合, 肱桡肌起于肱骨外上髁上方和外侧肌间隔, 止于桡骨茎突的基底。肱桡肌的作用为协助肘关节屈曲, 并且参与前臂的旋转, 肱桡肌切断后可能对于肘关节屈曲和前臂旋转带来影响。Tirrell等^[14]的生物力学测试表明, 肱桡肌远端止点切断并松解27 mm、46 mm和52 mm时, 肘关节屈曲扭矩分别为初始扭矩的95%、90%和86%。在切断并松解肱桡肌止点7 cm时, 肘关节屈曲扭矩仍为初始扭矩的80%以上。本研究在术中“ Z” 形切断肱桡肌肌腱, 主要目的是为方便术后重新缝合肱桡肌肌腱, 术后未行石膏固定, 在患者的随访中未发现患者有肘关节屈肘受限。

近年来随着桡骨远端骨折治疗理念的更新, 基于三柱理论以及软骨下支撑概念的新型解剖锁定型接骨板被广泛应用, 这些新型解剖锁定型接骨板解决了以往桡骨远端骨折内固定材料的不足之处, 改善了治疗效果。采用扩展的桡侧腕屈肌入路结合掌侧解剖锁定接骨板能够从单一的掌侧入路来处理复杂的桡骨远端关节内骨折, 避免掌背侧联合入路所带来的血运破坏、软组织挛缩、皮肤软组织并发症等缺点, 同时也避免了背侧接骨板所带来的肌腱断裂、肌腱炎等风险。同时应用扩展的桡侧腕屈肌入路结合掌侧解剖锁定接骨板能够避免掌背侧联合入路时掌背侧均应用接骨板的情况发生, 对于减轻患者的经济负担也极为有利。

桡骨远端骨折的评价方法有很多^[15], 本研究采用改良的Gartland-Werley评分和PRWE评分对疗效进行评估。Gartland-Werley评分主要从患者的残留畸形、主观结果、客观结果和并发症等方面, 希望能够将所有影响桡骨远端骨折功能结果的因素全面考虑。这种评价方法曾经得到广泛的应用, 但是在患者的主观结果中, 疼痛所占的比例过少, 很难真实地反映患者的实际结果, 因此需要和其他评价体系联合应用以获得可靠的结果。PRWE评分主要用于腕关节创伤患者, 尤其是针对桡骨远端骨折患者的一种功能评价方法。PRWE评分主要从疼痛程度和功能障碍两方面由患者自行给予评分, 根据患者的评分来评价患者的腕关节功能, 而不考虑影像学的结果。在PRWE评分中, 疼痛程度和功能障碍各占50%, 其中疼痛程度和功能障碍的得分还可以单独通过百分比来表示, 能够从患者主观和客观两方面来评价腕关节的功能, 结果更具可信性。这种患者主动参与自行评估的方法在其他部位骨折的功能评价也广泛应用, 成为临床评价的趋势。

本研究中38例AO/ASIF C3型桡骨远端骨折患者均通过应用扩展的桡侧腕屈肌入路结合掌侧解剖锁定接骨板治疗, 所有患者骨折愈合良好。随访时间均超过12个月, 术后平均随访时间(16.37± 2.85)个月(12~22个月)。术后6个月改良的Garland-Werley评分5.37± 2.82, 优良率84.21%, 术后12个月改良的Garland-Werley评分5.03± 2.60, 优良率86.84%。术后6个月PRWE评分15.82± 8.38, 术后12个月PRWE评分12.17± 7.58。本研究表明, 扩展的桡侧腕屈肌入路对于复杂的桡骨远端关节内骨折是较好的选择, 能够避免掌背侧联合入路的缺点。

本研究的不足之处在于仅仅对应用扩展的桡侧腕屈肌入路治疗复杂的桡骨远端关节内骨折进行了回顾性病例分析, 今后应进一步进行扩展的桡侧腕屈肌入路与掌背侧联合入路的对照研究。

(本文编辑:任英慧)