引用本文
王国良, 叶剑飞, 马潞林, 黄毅, 侯小飞, 肖春雷, 卢剑, 洪锴, 张树栋, 赵磊, 田晓军, 刘余庆. 腹腔镜前列腺癌根治术:无结技术与单结技术的回顾性对比研究. 北京大学学报(医学版), 2017,49(2): 361-364.   
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.02.032
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腹腔镜前列腺癌根治术:无结技术与单结技术的回顾性对比研究
王国良*, 叶剑飞*,△, 马潞林, 黄毅, 侯小飞, 肖春雷, 卢剑, 洪锴, 张树栋, 赵磊, 田晓军, 刘余庆
北京大学第三医院泌尿外科,北京 100191
收稿日期: 2016-04-22
关键词: 膀胱尿道吻合术; 腹腔镜检查; 前列腺肿瘤
中图分类号:R737.25 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)02-0361-04
* These authors contributed equally to this work

前列腺癌是世界范围内男性的第二大癌症死因, 而前列腺癌根治术已成为局限性前列腺癌治疗的金标准。随着腹腔镜和机器人技术的发展, 腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)或机器人辅助根治性前列腺切除术(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)已经成为主要的治疗方式[1, 2, 3]。尽管国内较大的医院能够独立开展LRP, 但仍然有部分省级医院和大部分地市级医院未能开展该项技术。为了该技术在国内得到大面积的推广, 我们需要一种能够快速掌握的LRP技术, 让更多基层患者能尽量在附近医院得到治疗。

LRP中背静脉复合体的结扎和膀胱尿道的吻合是最困难的步骤[4, 5], 有些文献报道了在RARP中使用倒刺的缝合线代替普通缝线来进行膀胱-尿道吻合[5, 6, 7, 8], 但是这些研究主要集中在双针、双向吻合膀胱-尿道断端, 且没有将两种方法进行对比, 而且RARP技术因为价格高在国内短期内无法普及, 因此国外文献的参考意义有限。本文将介绍一种腹腔镜下改良的无结技术来结扎背静脉复合体和吻合膀胱-尿道, 以利于在更广泛的省市级医院及更多的年轻医生中推广这种无结式LRP。

1 资料与方法
1.1 研究对象

本研究纳入北京大学第三医院泌尿外科从2013年12月至2015年12月进行LRP手术的234例患者, 结合所有手术记录、部分手术录像和围手术期数据等资料, 进行回顾性分析研究。剔除间断膀胱-尿道吻合和用单结结扎背静脉复合体但用无结式吻合膀胱-尿道的病例后, 符合纯无结式LRP的患者为43例, 纯单结式的患者为64例。

将研究对象分成2组:组1为无结技术组43例, 组2为常规单结技术组64例(表1)。收集患者围手术期资料进一步分析, 分析软件为SPSS 16.0(SPSS公司, 芝加哥, 美国)。数据以均数± 标准差(范围)表示, 进行t检验和卡方检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

表1 患者的一般情况 Table 1 Characteristics of patients

所有患者均行常规术前评估, 包括完整的病史采集、体格检查、实验室检查、血前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)水平、前列腺磁共振检查、经直肠超声引导下活组织检查和骨扫描等, 必要时行正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪(positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)检查以除外全身转移。

1.2 LRP单结技术和无结技术

传统的LRP单结技术[9]和无结技术[10]的简要步骤如下。

1.2.1 单结技术缝合背静脉复合体 使用18 cm长的2-0 36 mm 1/2弧针(VCP 345, 爱惜康, Cincinnati, USA)结扎背静脉复合体, 从复合体与尿道右侧进针, 从左侧出, 打外科结以确保扎紧。

1.2.2 无结技术缝合背静脉复合体 使用1-0 1/2弧针倒刺线缝合(V-Loc 180, 柯惠, Mansfield, USA)结扎背静脉复合体, 缝合方法同上, 三重缝合背静脉复合体以免线松, 该步骤无需打结。

1.2.3 单结技术膀胱-尿道吻合术 用30 cm的3-0 26 mm 5/8弧针(VCP604, 爱惜康, Cincinnati, USA)吻合膀胱-尿道, 先从3点钟位置至8点钟位置顺时针缝合4针左右, 然后逐针拉紧, 再插入尿管, 顺时针继续完成缝合, 最后收线打一个结。

1.2.4 无结技术膀胱-尿道吻合术 用23 cm的3-0 26 mm 5/8弧针V-Loc线(V-Loc 90, 柯惠, Mansfield, USA)吻合膀胱-尿道, 先从3点钟位置至8点钟位置顺时针缝合4针左右, 然后插入尿管, 继续完成缝合, 无需打结即可完成吻合。

2 结果

由表1和表2可见, 所有患者中, 无结组和单结组之间的平均年龄[(71.2± 3.4)岁 vs. (67.4± 6.8)岁]、前列腺平均体积[(40.5± 15.6) mL vs. (43.3± 27.0) mL]和体重指数[(25.6± 1.7) kg/m2vs. (25.0± 1.4) kg/m2]差异无统计学意义, 无结组的手术时间明显短于单结组[(178.3± 61.1) min vs. (213.9± 66.3) min, P=0.031], 无结组的膀胱-尿道吻合时间明显短于单结组[(25.7± 11.9) min vs. (43.9± 13.9) min, P=0.037], 无结组的留置尿管天数明显少于单结组[(11.9± 3.1) d vs. (19.0± 7.3) d, P=0.025], 两组的平均失血量[(168.1± 202.0) mL vs. (173.4± 183.4) mL]和术后住院时间[(6.5± 1.4) d vs. (7.8± 2.4) d]差异无统计学意义。

表2 患者的手术结果 Table 2 Operative outcomes of patients

所有患者无1例输血或中转开放手术, 无结组和单结组患者中, 淋巴结清扫的患者分别占76.74%和75.00%, 神经血管束保留的患者分别占97.67%和93.75%, 并发症发生率分别为9.30%和10.94%, 组间差异没有统计学意义, 没有患者发生严重的并发症而需要再次手术或大量出血。无结组有4例患者、单结组有7例患者发生轻度并发症, 均经保守治疗痊愈, 包括:无结组1例、单结组3例发生吻合口漏, 经延长留置导尿时间治愈; 无结组2例、单结组3例发生盆腔淋巴漏或囊肿, 观察后吸收; 无结组1例因肺部感染而发热, 经静脉给予抗生素治疗治愈; 单结组1例因泌尿系统感染而应用抗生素。无1例患者发生急性尿潴留、再次导尿、膀胱颈挛缩、结石或狭窄。

无结组与单结组相比, 患者术前的PSA分别为(18.4± 11.4) μ g/L vs. (20.0± 16.4) μ g/L, 患者术后的PSA分别为(0.05± 0.07) μ g/L vs. (0.22± 0.5) μ g/L(表3)。术后组织病理结果见表3, 无结组与单结组相比, 切缘阳性率(9.30% vs. 10.94%)和Gleason评分[(6.9± 0.8) vs. (7.6± 1.1)]差异没有统计学意义。

表3 患者术后组织病理结果 Table 3 Postoperative pathological outcomes of patients
3 讨论

前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的金标准, 最初的经腹腔途径前列腺癌根治术由于并发症严重(如术中大量出血、术后性功能障碍等)未能得到推广[11, 12], 直到有研究提出神经血管束的概念和横纹尿道括约肌的概念后才将手术并发症降低到可接受的程度[13, 14, 15]。自1992年Schussler等[16]实施首例LRP及1997年Ará mbula Cosí o等[17]实施首例RARP后, LRP及RARP以其创伤小、恢复时间短、术中出血少和术中视野清晰等优势在全世界范围内流行。

对于大多数外科医生, 尤其是年轻外科医生而言, 腹腔镜缝合和打结是最困难的步骤, 该手术学习曲线较长, 通常需要操作50~100例LRP才能成熟, 其中背静脉复合体和膀胱-尿道吻合的处理是最具挑战性的部分[4, 5], 由于在有限的空间内缝合较难操作、膀胱颈和尿道之间口径大小不一致以及在经历长时间切除前列腺后术者较为疲劳等原因, 最终导致泌尿外科医生较难熟练掌握该项手术, 从而限制了广大基层患者在附近医院接受合适治疗的机会。

背静脉复合体结扎不当可能导致大出血, 止血过程不仅延长手术时间, 而且在利用电凝止血的过程中可能损伤附近的神经血管束。合理的缝合和打结是避免这种情况的最有效的方法, 但在有限的空间内打结并不容易。本研究中的多数病例是由手术经验少于100例的术者(55.8%)所完成的, 但手术时间等指标尚可接受, 因此针对这一手术, 我们提出的无结技术有利于较快完成学习曲线。无结技术有利于克服狭窄空间内完成打结的困难, 从而降低手术时间及提高术后结果。本研究中, 无结LRP组内平均背静脉复合体结扎时间为(3.1± 1.9) min, 可与部分RARP处理背静脉复合体时间相仿[18, 19], 无结式结扎对于打结费时间的医生提供了较大的帮助。

膀胱-尿道吻合失败可能会导致尿漏和尿控差。为简化操作, Van Velthoven等[20]报道了一种腹腔镜下单结连续缝合技术的膀胱-尿道吻合方式。目前一些文献报道过RARP中利用倒刺线来改进的Van Velthoven技术实施膀胱-尿道吻合[20, 21], 然而文献中使用两根倒刺缝线进行双向缝合, 不仅准备时间长, 而且线长对于初学者较容易混淆。本研究介绍的单针、单向缝合方法, 容易学习且操作简单。本研究中无结组的平均膀胱-尿道吻合时间短于传统单结组, 主要原因在于倒刺线免去了在狭小的盆腔内打结的时间, 对于初学者来说节省了宝贵的时间和体力。

本研究改良技术的近期效果相对满意, 术后结果显示, 患者中无1例发生需要再次手术或大量出血的严重并发症, 但是无结组1例和单结组3例患者发生吻合口漏, 经延长留置导尿时间治愈。无结组术后拔除导尿管的时间为(11.9± 3.1) d, 单结组为(19.0± 7.3) d, 可能因为无结组其自紧缩作用的缝合线导致膀胱吻合口更为紧密。本组患者无1例发生急性尿潴留、再次导尿、膀胱颈挛缩、结石或狭窄, 两组的并发症发生率和组织切缘阳性率尚可以接受, 术后患者加用内分泌治疗或局部放射治疗。

综上所述, 无结式LRP是安全、可行的技术, 可能有助于初学者尽快掌握这个困难的手术。由于本研究的患者例数仍较少, 随访时间较短, 需要进一步长期随访来证实本研究结论。

(本文编辑:任英慧)

The authors have declared that no competing interests exist.

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