德国创伤救治体系类似于美国的4级分级制度, 但属于欧洲模式, 拥有世界上最密集的院前急救网络, 包括遍布全国的院前直升机急救网络(helicopter emergency medical service, HEMS)和地面急救体系(ground emergency medical service, GEMS)^{[4, 5]}。德国创伤急救系统的指导思想是“ 医生必须迅速赶往患者处, 而不是患者立即前往医院, 否则可能发生致命的意外” 。参与德国创伤急救系统的有政府部门、红十字会、消防队、医院、汽车俱乐部以及一些慈善机构^[6]。德国院前急救每年要接受35 000名左右的严重创伤患者^[7], 强调派出创伤外科小组到现场处理, 包括对复合重伤患者施行麻醉诱导及紧急气管插管(endotracheal intubation, ETI), 呼吸机通气, 心电图、血压、脉搏及血氧饱和度的监测^[5]。创伤外科小组包括1名高级创伤外科医生, 若干名初级创伤外科医生以及数名护士。如果在院内施行麻醉、ETI、呼吸道管理则必须由专职麻醉师在复苏室执行, 并随后监测动脉血气分析^[8]。目前, 德国已经建立了800多个急救车工作站, 工作站的外科急救医生必须经过严格的普通外科基本技能培训和创伤外科专业培训。对于院内急救, 较大的综合性医院都设有创伤外科, 根据急救协调中心提供的信息进行准备。德国院内急救按其创伤学会颁布的急救制度进行, 伤员进入创伤中心接受胸部X线片、腹部超声、脑部CT扫描等检查都是在限定的时间内完成^[9]。创伤外科医生决定伤员是否需要手术, 何时手术, 负责完善各项检查及其他急救措施。多发伤患者主要在大学附属创伤中心或教学医院进行急救。一般情况下, 院内急救在休克抢救室进行, 抗休克的同时进行各项诊断、检查及治疗。创伤外科医生甚至还要负责患者抢救后的治疗及后续的康复治疗, 基本实行全程跟踪负责^[10]。

美国创伤急救系统经历了30~ 40年的发展, 其创伤系统一般是以州为基础, 与当地公共卫生系统相结合。美国创伤急救系统包括以下几个方面:一是创伤医疗急救系统(emergency medical system, EMS); 二是医院的急诊室; 三是医院的重症监护病房(intensive care unit, ICU); 四是患者出院以后的康复; 五是患者康复后回归家庭及社会, 在社区框架下对创伤患者的管理; 六是创伤的预防^[11]。一般创伤急救系统在收到现场发生事故或者灾害的电话报警后启动, 包括现场伤员处置和现场伤员的检伤分类及转运, 最后送到合适的创伤中心进行救治^[12]。为了进一步规范全美的创伤中心, 美国创伤外科医师学会(American College of Surgeons Committee on Trauma, ACSCOT)与美国急诊医师学院(American College of Emergency Physicians, ACEP)联合出版了《创伤患者最佳急救资源:1999版》, 提出了创伤中心分级, 根据各创伤中心具备的条件进行分级, 一般为Ⅰ 到Ⅳ 级, 并对创伤急救水平进行持续改进^[12]。到目前为止美国全国的Ⅰ 级创伤中心通过美国外科医师学会(American College of Surgeons, ACS)认证的有203 所, 没有完成认证的96 所, 创伤系统覆盖了全美90.38%的人口。由于ACS设置了较高的认证标准, 这96所创伤中心并未通过认证, 同时高标准也促使美国各个创伤中心为了通过认证不断提高升级自身的设备条件及医务人员水平^[13]。现今, 美国全境基本形成了完整的创伤急救网络及运行机制, 从行业立法、专家指导、国家基金保障到分级急救, 都形成了一套完整的规则及管理办法。

美国的院前急救由专门的现代急救医疗系统负责, 按管辖范围不同或社区需要, 分派不同层次的EMS。医务人员到达事故现场后, 负责处理现场和展开急救, 同时进行伤员分类, 将伤员迅速转运到创伤中心的急诊科(emergency department, ED)。如果到现场路途遥远、患者伤情严重或需二次转院到上一级创伤中心, 则需要直升飞机增援, 再进行空中急救与转运。院前急救通常包括地面救护车急救或(和)直升机空中急救, 由急诊科负责人指挥, 按照《创伤基本处理指南》与急诊科制定的处理方案进行院前急救处理。对于院内急救, 在大的创伤中心, 则由相对固定的院内急救团队负责。院内急救团队通常包括若干名成员:包括外科医生、急诊内科医生或重症监护师麻醉师^[14]。目前多数美国创伤外科中心的急救团队负责人由外科医生担任, 由他来做出重大决策及派遣任务。接收伤员的创伤中心必须遵循创伤患者最佳急救资源的要求, 使用高级创伤生命急救(advanced trauma life support, ATLS)方案进行救治。

我国改革开放以来, 医疗领域也进行了一系列的改革, 这些政策和措施极大地改善了医疗水平, 提高了救治效果, 从而大大提高了国民身体健康整体水平。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(原中华人民共和国卫生部)从20世纪80年代起制定了一系列的政策来努力发展创伤急救事业。我国急诊医学协会成立于1983年, 致力于我国急救医学的发展。目前, 我国创伤急救通常分3个部分:院前急救、院内急救和创伤病房^[15]。

院前急救是指从事发现场到达医院之前的现场紧急处理和转运途中监护的整个过程, 其目的是挽救患者生命, 快速转运以减少患者的死亡率和伤残率。目前, 我国的院前急救网络体系构建已初具规模, 利用特殊通讯服务号码“ 120” 信息平台, 以市、县为单位统一协调、受理、指挥、调度, 并依托区域内医院, 就近转运, 此模式为非营利性的^[15]。当前, 我国院前急救管理模式有6种类型, 分别是单纯型模式、指挥型模式、独立型模式、依附型模式、消防合作模式和联动型模式^[16], 这些类型均存在与院内的信息沟通不畅通的问题。我国地域辽阔, 不同地区的自然、社会、经济条件差别巨大, 医疗急救的能力和水平也受到当地的经济、文化、自然环境、历史等因素的影响, 总体上我国院前急救与国外发达国家仍有一定距离, 因此必须结合我国国情, 建设有特色的院前急救网络。科学、高效的院前急救网络需要政府参与, 制定相关的法规制度, 保障并投入资金, 建设院前急救人才队伍, 合理调配卫生资源, 完善院前急救网络标准化建设, 制定规范的应急预案及平时应急演练等各个方面^[17]。院内创伤救治是降低创伤患者死亡率和致残率的重要环节, 早期的快速评估、迅速复苏、再评估和手术等相关措施必须快速而准确。

目前, 我国院内急救主要以急诊科为主导, 院内急诊急救有3种模式, (1)独立型模式:医护人员相对固定, 通常以内科为主, 多为非创伤专业; (2)轮转型模式:急诊外科的工作由各专科轮转医师完成, 轮转的医师对本专业以外的创伤不甚熟悉, 缺乏系统的创伤医学知识; (3)创伤主导型模式, 创伤专业医师主导急诊科的创伤急救。我国急诊科的创伤急救又分两种类型, 一是急诊科医生均具有创伤急救的专业知识, 或由创伤科医生组成, 能够处理较为复杂的多发伤及严重创伤; 二是依靠会诊的模式, 一旦遇到严重创伤患者, 要立即通知创伤专科医师到急诊室共同诊治^[18]。临床实践研究表明, 独立型和轮转型只能起到分诊和简单紧急处理的作用, 创伤急救仍依靠各专科会诊。急诊室分诊水平有限, 极易因多学科会诊时间过长和轻重缓急倒置而造成救治的延误^[19], 因此, 国内专家也在建议要充实急诊外科的人员与技术水平, 要求能独立地开展创伤救治。

医院内创伤病房管理系统在严重创伤患者的诊疗过程中起到非常重要的作用, 其中ICU是创伤病房管理系统的一个重要组成部分。ICU的作用是对严重创伤患者进行全面调控、全方位监测、各脏器系统支持, 维护和协调患者危重期的循环及呼吸等基础生命功能, 保障患者内环境的稳定、纠正水电解质紊乱、控制严重感染和营养支持等。ICU对严重创伤的综合救治有着独特的优势, ICU与各科室联系密切, 危重患者转入、损伤控制, 复苏, 确定性手术前的准备, 病情稳定后的转运、会诊、专科情况的处理等, 均需在ICU主导下在各科室的介入和支持中完成。由于ICU的发展和参与, 使得严重创伤患者全程得到了有力的支持和帮助, 死亡率明显降低, 治愈率明显提高。当前, 我国有许多医院的创伤病房采用特定的创伤急救途径, 包括损伤控制手术^[20]和综合护理干预^[21], 这极大地提高了创伤救治成功率。创伤死亡率和创伤后功能恢复程度已用于评估临床治疗和护理的整体效果^[22], 创伤患者术后规范化康复治疗能明显减少患者的致残率和减轻术后的经济负担^[23], 然而, 我国在严重创伤患者的规范性康复治疗刚刚起步, 规范化的治疗、护理及康复流程在大多数医院还没有开展应用。

随着国家政府及医疗管理部门以及社会各界对急救医学的重视, 随着城市保障体系建设的深入, 人们对创伤急救体系的建设也越来越重视。目前姜保国教授团队提出了适合中国国情的创伤救治模式, 结合我国的实际情况, 就严重创伤的院前急救流程进行了专题研讨, 提出《严重创伤院前救治流程: 专家共识》^[24], 为院前急救医生处置严重创伤提供了一个基本规范, 并且已逐渐被国内同行认可, 受到国际创伤学同仁的高度评价, 并且在很多地区应用, 取得了一定的成绩。姜保国教授及其团队提出建立独立的创伤学科和创伤专科医师培养体系, 构建分级救治的区域创伤救治体系和规范, 建立严重创伤多学科协作诊疗模式 (multiple disciplinary team, MDT)^[25]。针对上述问题, 姜保国团队完成了全国性严重创伤救治多中心研究, 综合性提出适合国情的严重创伤救治规范体系建设方案, 提出区域规范化严重创伤救治体系建设具体的“ 一二三” 项目工程实施方法^[26]。本项目将围绕“ 一个区域” 、“ 两个链接” 、“ 三个团队” 原则在试点城市或地区具体实施, 尝试逐渐改善我国目前的严重交通创伤救治现状^{[27, 28]}。姜保国团队自主研发了严重创伤预警联动系统, 实现院前急救、院内救治团队之间有效的信息沟通^[1], 并建立中国严重创伤救治信息平台, 通过规范的国内创伤救治信息的广泛采集, 可准确揭示我国创伤急救治疗现状, 科学、客观地比较和分析成功的经验和问题, 为严重创伤救治规范、路径的研究提供平台和数据支撑^{[29, 30]}。

为了缩短我国创伤急救与发达国家的差距, 应尽早开始建立和发展一个由中央部门主导的多学科、多部门联动急救体系, 亦可学习美英模式充分利用消防部队的各种优势, 把消防的现场医疗急救有机融合到院前急救体系中, 并赋予相应的法律权限和职责, 这能够显著提高我国院前急救水平, 缓解急救矛盾, 以提高城市应急能力^{[31, 32]}。同时应加强急救车优先通行的细节规定, 从而缩短患者伤后到达医院时间, 提高救治效率^[33]。目前随着创伤急救相关基金的增加, 国家相关法律法规的进一步完善, 相信在不久的将来, 一定会建立起来一套与国际接轨、并适合我国国情及不同地域特点的严重创伤救治系统。

(本文编辑:刘淑萍)