资料来源为2014年北京市农村流动人口健康与卫生服务调查数据。调查对象为户籍不在北京市的农业人口, 不论其在北京居住时间长短, 但不包括到北京观光旅游、短期探亲访友、因公出差、读书或短期培训者。在北京市海淀、朝阳、西城、昌平4个区流动人口集中的生活社区和功能社区, 采用偶遇抽样法抽取被调查对象进行访问式问卷调查。调查内容包括被调查对象的人口和社会经济基本情况、健康状况、卫生服务利用等, 共3 775名流动人口, 得到有效问卷1 639份。

调查前统一培训调查员。调查阶段:进行现场一致性调查, 并对家庭人口数、是否参加社会医疗保险(简称:医保)及其类型、两周患病、就诊和1年内住院、家庭月收入和月支出等关键指标进行回访。数据录入阶段:由经过培训的录入人员使用Epidata软件进行双录入。

未成年人在京累计居住时间以及是否利用门诊服务主要取决于其看护人, 故本研究将研究对象限定在18岁及以上。去除680例18岁以下被调查者、64例“ 不了解” 受访者健康和就医情况的代答样本以及212例研究变量缺失的样本, 最终2 819名被调查者纳入本研究对象。

使用SPSS 20.0软件, 采用Logistic回归模型分析门诊服务利用的影响因素。以两周内是否就诊为因变量, 就诊=1, 未就诊=0。根据既往研究和单因素分析结果, 选择性别、年龄、文化程度、社会经济地位自评分、在京居住时间、医保状况、收入状况和是否患有高血压或糖尿病作为解释变量, 变量赋值见表1, 其中在京居住时间用在京累计居住时间表示。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 解释变量赋值表 Table 1 Assignment table of explanatory variable Variables Assignment Gender Female=0 (control), Male=1 Age/years Control group=18- 25- =1, Else=0 35- =1, Else =0 45- =1, Else =0 55- =1, Else =0 65- =1, Else =0 Education level a Control group =primary school and below Secondary education=1, Else =0 High education=1, Else =0 Self-assessment score of socioeconomic status/point b Control group =0- 20- =1, Else =0 40- =1, Else =0 60- =1, Else =0 80- =1, Else =0 Accumulated residence time in Beijing/years Control group=0- 0.5- =1, Else =0 5- =1, Else =0 10- =1, Else =0 20-=1, Else =0 Health insurance c Control group =none Local health insurance=1, Else =0 Nonlocal health insurance =1, Else =0 Average household income/ Yuan Control group =0- 1 000-=1, Else =0 2 000-=1, Else =0 3 000-=1, Else =0 4 000-=1, Else =0 5 000-=1, Else =0 Whether suffering from high blood pressure or diabetes No=0 (control), Yes=1 a, secondary education include junior school/high school/technical school/technical secondary school; high education include junior college and above. b, respondents rated their socioeconomic status, 0 is the lowest score and 100 is the highest. c, local health insurance include all kinds of medical insurance which insured place is Beijing, nonlocal health insurance include all kinds of medical insurance which insured place is other places.

表1 解释变量赋值表 Table 1 Assignment table of explanatory variable

由表2可见, 2 819名研究对象中男性占53.5%, 平均年龄36.7岁, 46.6%集中在18~35岁, 65岁及以上老年人仅占1.3%, 已婚者占80.2%, 中等学历者占70.0%, 独自居住在北京者占20.9%, 平均在京累计居住时间为8.4年, 累计居住时间在半年以下者占5.5%, 累计居住10年及以上者占38.7%, 平均社会经济地位自评分为43.3分, 60分以上者占25.1%。

家庭人均月收入为3 299元, 51.7%的研究对象家庭人均月收入为1 000~3 000元, 低于当年北京市最低保障标准(650元)者仅占1.6%, 高于当年北京市城镇居民平均可支配收入(3 659元)者占25.6%。因31.7%的研究对象享有单位提供的免费/部分免费食宿, 故家庭人均月收入存在低估。

14.8%的研究对象参加了北京本地医保, 在外地参保者占74.2%, 没有参加任何医保者占11.0%。新型农村合作医疗(简称:新农合)、城镇职工医保和居民医保参合(保)率分别为80.5%、12.7%和1.5%(城镇职工医保参保率的分母为年龄15岁及以上且在业有单位者和退休者, 城镇居民医保参保率的分母为除外应参加城镇职工医保者), 商业医保等其他医保参保率为12.7%。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 研究对象人口、社会经济特征 Table 2 Population and social economy characteristic of research object Variables Frequency (n=2 819) Constituent ratio/% Gender Male 1 507 53.5 Female 1 312 46.5 Age/years 18- 531 18.8 25- 794 28.2 35- 709 25.2 45- 569 20.2 55- 178 6.3 65- 38 1.3 Marital status Single 505 17.9 Married 2 260 80.2 Divorced/Widowed 54 1.9 Education level Primary school and below 595 21.1 Secondary education 1 972 70.0 High education 252 8.9 Average household income/Yuan 0- 109 3.9 1 000- 606 21.5 2 000- 851 30.2 3 000- 561 19.9 4 000- 265 9.4 5 000- 427 15.1 Employment status Employed 2 458 87.2 Retirement 31 1.1 Student 26 0.9 Unemployed 304 10.8 Health insurance Local health insurance 417 14.8 Nonlocal health insurance 2 092 74.2 None 310 11.0 Family size in Beijing 1 person 588 20.9 2-3 persons 1 391 49.3 4 persons and above 840 29.8 Self-assessment score of socioeconomic status/point 0- 328 11.6 20- 678 24.1 40- 1 104 39.2 60- 499 17.7 80- 210 7.4 Accumulated residence time in Beijing/years 0- 156 5.5 0.5- 839 29.8 5- 732 26.0 10- 899 31.9 20- 193 6.8

表2 研究对象人口、社会经济特征 Table 2 Population and social economy characteristic of research object

分别有5.0%和1.2%的研究对象患有医生诊断的高血压和糖尿病。按人次计算两周患病率为10.3%, 其中43.4%为上呼吸道感染。按人次计算两周就诊率为6.0%, 两周患病后未采取任何措施的比例为11.7%, 仅采取自我医疗的比例为38.3%, “ 两周前就医, 遵医嘱持续治疗中” 的比例为12.1%。57.3%的就诊者首次就诊选择去医院, 其次为私人诊所, 占29.1%。未去医疗机构就诊的主要原因是“ 自感病轻” , 占56.7%, 其次为“ 两周前就医, 遵医嘱持续治疗中” , 占19.4%, 因经济困难或感到医疗费用高不去医疗机构就诊的比例为15.6%。

由表3可见, 两周就诊率有随年龄增高而升高的趋势, 但65岁及以上组低于55岁组。进一步分析表明, 65岁及以上组两周患病后采取正规医疗措施率随年龄增加明显提高, 故该组就诊率低的主要原因是更多的人患病后采取了遵医嘱持续治疗。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 不同人群的患病及就诊情况 Table 3 Two-week prevalence and visiting status of different population Items Two-week prevalence ratea/% Two-week visiting ratea/% Taking continuous measures under doctor’ s advice/% Self-care after illness/% Taking no measures after illness/% Taking standard medical measuresb/% Taking medical measuresc/% Age/years 18- 10.5 5.3 7.1 41.1 14.3 6.0 10.4 25- 9.4 4.9 2.7 37.3 20.0 5.2 8.6 35- 8.9 6.8 7.9 39.7 9.5 7.5 11.0 45- 11.6 6.0 16.7 39.4 7.6 7.9 12.5 55- 13.5 9.6 37.5 33.3 0.0 14.6 18.5 65- 15.8 7.9 66.7 16.7 0.0 18.4 21.1 Education level Primary school and below 11.6 6.6 17.4 46.4 7.2 8.6 13.8 Secondary education 10.1 5.9 11.5 35.5 13.5 7.0 10.6 High education 8.3 5.6 0 38.1 9.5 5.6 8.3 Self-assessment score of socioeconomic status/point 0- 16.2 11.0 5.7 37.7 11.3 11.9 17.4 20- 12.7 5.5 15.1 34.9 18.6 7.4 11.8 40- 9.1 5.3 14.0 41.0 10.0 6.6 10.3 60- 6.8 5.2 14.7 38.2 5.9 6.2 8.8 80- 8.1 5.2 0 41.2 0 5.2 8.6 Accumulated residence time in Beijing/years 0- 10.9 7.7 5.9 41.2 0 8.3 12.8 0.5- 11.1 6.7 7.5 40.9 12.9 7.5 11.9 5- 10.8 6.3 17.7 32.9 10.1 8.2 11.7 10- 9.0 5.0 11.1 38.3 13.6 6.0 9.3 20- 10.4 5.2 20.0 45.0 15.0 7.3 11.9 Health insurance Local health insurance 12.0 5.8 8.0 32.0 20.0 6.7 10.6 Nonlocal health insurance 9.8 5.8 12.7 40.2 10.3 7.1 10.9 None 11.6 7.4 13.9 36.1 8.3 9.0 13.2 Average household income/Yuan 0- 8.3 4.6 22.2 44.4 0 6.4 10.1 1 000- 11.2 7.9 14.7 35.3 8.8 9.6 13.5 2 000- 9.8 4.9 16.9 38.6 10.8 6.6 10.1 3 000- 12.5 7.7 5.7 34.3 17.1 8.4 12.7 4 000- 8.3 4.5 9.1 45.5 18.2 5.3 9.1 5 000- 8.9 4.4 7.9 44.7 7.9 5.2 9.1 Whether suffering from high blood pressure or diabetes Yes 27.0 9.2 40.9 20.5 11.4 104.9 166.3 No 9.3 5.8 6.9 41.5 11.8 1.2 1.6 a, two-week prevalence rate, two-week visiting rate, the rate of taking standard medical measures and the rate of taking medical measures are all calculated by person-time. b, including visiting a doctor and taking continuous measures under doctor’ s advice. c, including taking standard medical measures and self-care.

表3 不同人群的患病及就诊情况 Table 3 Two-week prevalence and visiting status of different population

医保是医疗服务利用的促进因素, 但本研究中无医保者就诊率明显高于有医保者, 用研究对象年龄构成标化后的两周就诊率为8.1%, 仍然高于本地医保者(5.3%)和外地医保者(5.8%)。在110名就诊患者中, 95人参加了医保, 但仅6人获得医保报销, 因大部分就诊者参加的是新农合, 通常异地就医的门诊费用不予报销, 这解释了医保没有体现出促进门诊服务利用作用的原因。

通常社会经济地位自评分受主观幸福感和健康状况的影响, 前者又受文化程度、工作状况、收入等多种因素的综合影响。本研究随社会经济地位自评分提高, 家庭人均月收入和高等学历者所占比例有所增加, 两周患病率、两周就诊率以及患病后未采取任何措施的比例随之降低。

随文化程度提高两周就诊率降低; 随家庭人均月收入的增加, 两周就诊率呈波动状态; 居住时间越长, 两周就诊率越低; 高血压或糖尿病患者两周患病及就诊率均明显高于不患病人群。

研究对象居住时间越长, 高龄者的比例越大, 独居率明显降低, 家庭规模增大, 参加本地医保者比例增加, 社会经济地位自评分有增高趋势。居住半年以下者家庭人均月收入最低, 居住20年及以上者最高, 但其中较低收入者的比例却高于其他组, 主要因为居住时间长者在京居住的家庭规模更大, 家庭中没有收入者的比例(21.4%)明显高于独自居住和2~3口人的家庭(分别为2.1%和9.9%)。总体看, 在北京累计居住时间较长者中高龄者比例、家庭规模较大的比例相对高, 但收入在低保线以下的人群比例也较高(表4)。

表4

Table 4

表4(Table 4)

表4 不同累计居住时间流动人口基本情况、两周患病和门诊服务利用情况 Table 4 Basic status, two-week prevalence status, and utilization of outpatient services of floating population who have different residence time Items Accumulated residence time in Beijing/years 0- 0.5- 5- 10- 20- Gender/% Male 60.9 51.0 52.0 54.1 60.6 Female 39.1 49.0 48.0 45.9 39.4 Average age/years 35 34 36 39 46 Age/years/% 18- 35.9 33.7 17.9 5.3 6.7 25- 20.5 27.2 35.4 30.0 2.6 35- 16.0 13.8 23.9 35.8 36.8 45- 16.7 18.1 15.6 22.9 36.8 55- 7.7 6.7 5.9 4.6 13.5 65- 3.2 0.5 1.4 1.3 3.6 Family size in Beijing/% 1 person 49.4 31.6 17.9 10.0 13.0 2-3 persons 37.8 48.4 51.2 50.4 50.8 4 persons and above 12.8 20.0 30.9 39.6 36.3 Self-assessment score of socioeconomic status/point/% 0- 13.5 13.7 9.8 11.6 8.3 20- 19.2 22.6 24.7 25.5 24.9 40- 46.8 36.6 36.9 41.0 44.0 60- 16.0 19.0 19.8 16.5 11.4 80- 4.5 8.1 8.7 5.5 11.4 Average household income/Yuan 3 048 3 386 3 337 3 121 3 795 Average household income/Yuan/% 0- 1.3 3.1 3.1 5.2 5.7 1 000- 14.1 14.5 23.1 26.1 30.1 2 000- 43.6 32.1 27.7 29.8 22.3 3 000- 19.2 24.1 19.0 17.1 18.7 4 000- 10.3 10.6 11.1 7.2 7.3 5 000- 11.5 15.6 16.0 14.5 16.1 Health insurance/% Local health insurance 3.8 10.0 16.1 17.5 26.9 Nonlocal health insurance 87.8 78.3 72.5 72.5 59.6 None 8.3 11.7 11.3 10.0 13.5 Prevalence rate of high blood pressure or diabetes/% 3.8 3.1 5.3 6.0 19.7

表4 不同累计居住时间流动人口基本情况、两周患病和门诊服务利用情况 Table 4 Basic status, two-week prevalence status, and utilization of outpatient services of floating population who have different residence time

居住20年以上的流动人口患高血压或糖尿病的比例明显较高, 除累计居住10~20年者两周患病率较低以外, 其余4组差别不大。用全体研究对象的年龄构成对两周患病率进行标化, 随居住时间的增加两周患病率依次为9.3%、11.3%、10.7%、9.3%、6.9%, 两周患病率有随居住时间增加而降低的趋势。居住时间越长者两周就诊率越低, 遵医嘱持续治疗的比例越高(表3、4)。

Logistic回归分析结果表明(表5), 社会经济地位自评分、居住时间和是否患有高血压或糖尿病对门诊服务利用的影响有统计学意义(P< 0.05)。与社会经济地位自评分在20分以下的人群相比, 自评分在20-分组、40-分组和60-分组的人群更不倾向于利用门诊服务, OR值分别为0.498、0.410和 0.327。与居住时间在半年以下的人群相比, 居住20年以上人群更不倾向于利用门诊服务, OR值为0.212。患有高血压或糖尿病的人群比不患这两种病的人群更倾向于利用门诊服务, OR值为2.730。

表5

Table 5

表5(Table 5)

表5 门诊服务利用影响因素的Logistic回归模型 Table 5 Logistic regression analysis results of outpatient service utilization Variables B SE Significant Exp(B) 95% CI Gender (control group: female) -0.061 0.200 0.759 0.941 (0.636, 1.391) Age (control group: 18-)/years 25- 0.069 0.303 0.820 1.071 (0.591, 1.942) 35- 0.167 0.326 0.608 1.182 (0.624, 2.239) 45- 0.231 0.342 0.500 1.259 (0.644, 2.463) 55- 0.051 0.493 0.917 1.053 (0.401, 2.765) 65- -0.486 1.081 0.653 0.615 (0.074, 5.122) Education level (control group: primary school and below) Secondary education 0.259 0.278 0.351 1.296 (0.752, 2.233) High education 0.346 0.425 0.416 1.413 (0.614, 3.253) Self-assessment score of socioeconomic status (control group: 0-)/point 20- -0.697 0.294 0.018 0.498 (0.280, 0.887) 40- -0.892 0.277 0.001 0.410 (0.238, 0.705) 60- -1.118 0.351 0.001 0.327 (0.164, 0.650) 80- -0.438 0.394 0.266 0.645 (0.298, 1.397) Accumulated residence time in Beijing (control group: 0-)/years 0.5- -0.427 0.391 0.275 0.653 (0.303, 1.405) 5- -0.496 0.405 0.221 0.609 (0.275, 1.347) 10- -0.791 0.412 0.055 0.453 (0.202, 1.017) 20- -1.552 0.641 0.015 0.212 (0.060, 0.744) Health insurance (control group: none) Local health insurance 0.098 0.363 0.787 1.103 (0.542, 2.246) Nonlocal health insurance -0.355 0.297 0.233 0.701 (0.392, 1.256) Average household income (control group: 0-)/Yuan 1 000- 0.610 0.632 0.328 1.840 (0.543, 6.243) 2 000- 0.173 0.625 0.782 1.189 (0.349, 4.043) 3 000- 0.721 0.626 0.249 2.056 (0.603, 7.015) 4 000- -0.228 0.729 0.755 0.796 (0.191, 3.322) 5 000- 0.298 0.655 0.650 1.347 (0.373, 4.864) Whether suffering from high blood pressure or diabetes 1.004 0.355 0.005 2.730 (1.362, 5.475) Constant -2.444 0.801 0.002 0.087

表5 门诊服务利用影响因素的Logistic回归模型 Table 5 Logistic regression analysis results of outpatient service utilization

回归模型Hosmer-Lemeshow检验结果的卡方值为4.330, P=0.826, 可以认为观测频数的分布与期望频数的分布差异无统计学意义, 样本实际值和预测值的总体差异较小, 模型拟合效果较好。

与北京市户籍人口^[2]相比, 研究对象呈现低龄化、健康状况较好的特点; 累计居住5年以上的人群占64.7%, 多数人已成为常住外来人口。研究对象参保率为89.0%, 明显低于2013年第五次国家卫生服务调查中农村居民97.3%的结果^[3]。第五次国家卫生服务调查显示, 农村人群两周患病率为20.2%, 明显高于研究对象的10.3%, 患病后未采取任何措施的比例和自我医疗比例仅为1.4%和14.1%, 均明显低于研究对象的11.7%和38.3%, 可见研究对象患病后更倾向于不去就诊甚至不采取措施^[3]。

居住时间并不是流动人口医疗服务利用的直接影响因素, 但因流动人口在流入地的居住时间往往会受其工作状况、收入、家庭及子女情况、住房情况和社会融入状况等多种因素的综合影响, 模型中纳入该变量可以综合反映那些难以定量测量或调查问卷中没有调查到的影响因素对门诊服务利用的作用。

当研究中存在无法观测、量化的解释变量, 或部分解释变量没有纳入模型时, 需选择一个与之相关的变量代替它(们)纳入到回归模型。本研究中存在一些随居住时间变化且影响医疗服务利用的因素没有被纳入到模型中, 如在本次调查中没有调查的流动人口的工作稳定程度、对流入地的适应程度等因素, 以及受样本量限制, 工作状况、家庭规模等因素也没有被纳入模型。居住时间变量的纳入可以综合反映这些变量对医疗服务利用的影响, 起到了代理变量的作用。

Logistic回归分析结果表明, 在控制了门诊服务利用的其他主要影响因素后, 累计居住时间变量对门诊服务利用的影响具有统计学意义, 可见, 两周就诊率随居住时间的变化并不仅受年龄、社会经济地位自评分、医保状况、收入等随居住时间变化因素的影响, 而是还存在其他随居住时间变化的因素对门诊服务利用造成影响。

研究中大多数变量对门诊服务利用的影响没有统计学意义, 这是由于流动人口整体健康状况较好, 两周患病和就诊率均较低, 自变量不同组之间两周就诊率的差异较小。由于大部分参保者就诊后不能获得补偿, 所以医保在本研究中没有体现出对于医疗服务利用的促进作用。

累计居住时间长的人群两周就诊率较低, 主要是因为年龄标化后的两周患病率有随居住时间增加而降低的趋势, 以及居住时间较长者患病后遵医嘱持续治疗的比例较高。此外, 作为代理变量的居住时间, 综合反映了其他未被纳入模型的因素对门诊服务利用的影响。

流动人口是一个流动性较强的特殊群体, 通常流入地不掌握该人群的准确信息, 包括总人口数、人群特征构成、地理分布等, 因此没有明确的抽样框, 除非采取简单随机抽样方法, 即使采用其他随机抽样方法, 也不清楚抽取到的样本是否具有代表性, 而受经费、时间、人力等限制, 本研究无法利用简单随机抽样方法。

本研究采用实施起来较为方便的偶遇抽样, 选取的4个调查区中包含了流动人口最多的海淀区、朝阳区和昌平区。在选择调查社区时综合考虑了该人群年龄、家庭状况、工作性质等特征, 生活社区和功能社区样本各占一半, 尽可能使调查人群有一定的代表性, 但因抽样方法本身的局限性, 研究结果外推需慎重。