本研究所用数据来自于2011— 2014年北京地区“ 医疗机构调查表” , 共计8家委属综合公立医院和11家市属综合公立医院。因在11家市属医院中, 有 1家医院成立于2014年, 2家医院主要功能为疗养院, 故除去了此3家医院, 最终纳入本研究的对象为8家委属医院(文中分别用A1, A2……A8代替各医院名称)和8家市属医院(文中分别用B1, B2……B8代替各医院名称)。资料包括各医院在2011— 2014年基本情况、职工人员组成、床位数、收支资产及医疗服务情况等。

利用Excel 2016、Stata 14.1软件进行数据整理, 用均数、标准差等进行描述性统计分析, 采用t检验比较医院间各指标间的统计学差异。将数据整理为2011— 2014年面板数据格式, 以医院名称和年份来定义面板数据格式, 通过DEAP 2.1软件完成数据包络分析(data envelopment analysis, DEA), 其中, 利用CCR、BCC模型分析2011年和2014年各医院的(静态)效率, 利用Malmquist指数模型分析2011— 2014年不同时期医院(动态)效率的变动情况。参考既往研究指标及DEA方法要求^[6], 并结合2011— 2014年“ 医疗机构调查表” 数据的可获得性, 最终筛选出6项指标。投入指标4项, 包括职工总数(人)、卫生技术人员(人)、实有床位数(张)及总支出(千元); 产出指标2项, 包括总诊疗人次(人次)和入院人次(人次)。

DEA是一种基于被评价对象间相比较的非参数技术效率分析方法, DEA将效率的测度对象称为决策单元(decision making unit, DMU)^{[7, 8]}。评价同一时期DMU效率常用模型有CCR和BCC模型, 可求出DMU的综合技术效率(technical efficiency, TE)、纯技术效率(pure technical efficiency, PTE)及规模效率(scale efficiency, SE)。对于不同时期DMU效率变化的测量, 常用Malmquist指数模型进行计算。Malmquist指数(M)表示两个时期内全要素生产率(total factor productivity, TFP)变化, M可进一步分解为综合技术效率的变化(technical efficiency change, EC)和技术的变动(technological change, TC)。根据CCR和BCC模型, EC可以继续拆分为纯技术效率变动(pure technical efficiency change, PTEC)和规模效率变动(scale efficiency change, SEC)。Malmquist指数模型如下(E表示效率, t表示某一时期, t+1表示下一时期, x表示投入, y表示产出),

EC= Et+1(xt+1, yt+1)Et(xt, yt),

TC= Et(xt, yt)Et+1(xt, yt)Et(xt+1, yt+1)Et+1(xt+1, yt+1),

M(x^t+1, y^t+1, x^t, y^t)= Et(xt+1, yt+1)Et(xt, yt)Et+1(xt+1, yt+1)Et+1(xt, yt)=EC× TC=PTEC× SEC× TC。

当TE、PTE、SE等于1时, 可称为DMU是DEA有效的, 反之则无效。若DMU处于规模报酬递增, 说明该医院需要继续扩大规模以达到规模有效; 若处在规模报酬递减, 说明DMU由于规模过大造成了生产效率低下。M、EC、TC、PTEC及SEC值均为(t+1)时期的效率值比t时期的效率值所得, 各指标解释类似。以TC为例, 当TC> 1时, 表示DMU技术进步了[(TC-1)× 100%]; 当TC=1时, 表示技术无创新也无退步; 当TC< 1时, 表示技术退步了[(1-TC)× 100%]。

本研究中, 16家医院均为三级综合性公立医院。2011— 2014年, 市属医院多数投入和产出指标略高于委属医院, 二者差异均无统计学意义。2014年较2011年相比, 各医院投入指标均有所增加; 委属医院平均总支出增加约8.4亿, 市属医院增加约8.8亿; 委属医院平均实有床位数增加160张, 市属平均增加135张; 委属医院职工总数增加了429人, 市属医院增加了75人, 其中, 市属医院在2012— 2013年间有所下降, 2013— 2014年有所提升; 委属医院卫生技术人员逐年增加, 2014年较2011年增加358人, 市属医院在2012— 2013年间有所下降, 2014年较2011年增加144人。产出方面, 委属医院和市属医院均逐年增加; 委属医院年均总诊疗次2014年较2011年增加59.2万次, 市属医院增加55.5万次; 委属医院2014年较2011年入院人数增加1.46万次, 市属医院增加1.57万次, 具体情况见表1。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 委属、市属医院投入、产出指标描述性统计 Table 1 Basic information and statistic result of input and output indicators of commission and municipal hospitals Indicators Year Commission hospital(± s) Municipal hospital(± s) t P Input Total expenditure amount (thousand yuan) 2011 1 918 690.0± 356 533.3 2 028 565.0± 191 754.8 -0.271 0.790 2012 2 247 536.0± 406 260.9 2 373 528.0± 228 388.2 -0.270 0.791 2013 2 539 365.0± 452 680.9 2 597 344.0± 263 502.9 -0.111 0.913 2014 2 754 718.0± 490 546.1 2 913 154.0± 297 879.7 -0.276 0.787 Actual bed number 2011 1 168.6± 185.5 1 220.4± 106.3 -0.242 0.812 2012 1 221.6± 186.7 1 257.0± 110.5 -0.163 0.873 2013 1 273.4± 195.3 1 278.6± 107.3 -0.024 0.982 2014 1 328.9± 210.3 1 355.4± 100.8 -0.114 0.911 Total staff number 2011 2 647.1± 419.8 2 887.8± 215.2 -0.510 0.618 2012 2 964.1± 480.6 2 969.0± 244.9 -0.009 0.993 2013 3 037.6± 493.4 2 919.8± 288.7 0.206 0.840 2014 3 139.4± 515.8 2 962.8± 290.7 0.298 0.770 Health technical personnel number 2011 2 156.8± 344.7 2 355.9± 193.4 -0.504 0.622 2012 2 372.0± 378.6 2 454.5± 213.9 -0.190 0.852 2013 2 450.0± 401.5 2 452.0± 254.2 -0.004 0.997 2014 2 514.5± 402.5 2 499.5± 256.1 0.031 0.975 Output Total visit times 2011 1 863 767.0± 274 390.4 1 867 188.0± 268 763.6 -0.009 0.993 2012 2 114 965.0± 311 869.6 2 135 806.0± 275 800.9 -0.050 0.961 2013 2 316 591.0± 346 259.9 2 280 246.0± 277 779.6 0.082 0.936 2014 2 456 062.0± 370 897.8 2 421 982.0± 280 248.3 0.073 0.943 Inpatient visit times 2011 40 847.1± 7 972.8 40 814.8± 4 046.3 0.004 0.997 2012 45 369.3± 8 723.0 46 548.1± 4 317.3 -0.121 0.905 2013 50 265.5± 9 935.6 52 928.1± 5 427.1 -0.235 0.818 2014 55 492.0± 10 715.0 56 497.6± 5 368.3 -0.084 0.934

表1 委属、市属医院投入、产出指标描述性统计 Table 1 Basic information and statistic result of input and output indicators of commission and municipal hospitals

2.2.1 2011年委属、市属医院运营效率及规模报酬情况 由CCR和BCC模型结果可知, 2011年委属医院整体效率高于市属医院; 委属医院有3家(37.5%)为DEA有效, 平均TE值为0.918; 市属医院仅有1家(12.5%)为DEA有效, 平均TE值为0.873。对于两类医院而言, TE低下是由于PTE和SE低下共同导致, 且PTE低下所带来的负效应更大; 委属医院PTE和SE的均值都高于市属医院。从纯技术效率结果来看, 委属医院均值为0.934, 市属医院为0.900; 规模效率方面, 委属医院均值为0.983, 市属医院为0.970。在委属医院中, 有5家(62.5%)规模并未达到最优状态, 3家(37.5%)处在规模报酬递增的状态, 2家(25%)处在规模报酬递减的状态; 市属医院中, 有6家(75%)规模并未达到生产最佳状态, 4家(50%)处于规模报酬递增状态, 2家(25%)处于规模报酬递减状态, 具体情况见表2。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 2011年委属与市属医院运营效率及规模报酬情况 Table 2 Operation efficiency and scale efficiency status of commission and municipal hospitals in 2011 Hospital_code TE PTE SE SE status Hospital_code TE PTE SE SE status A1 1 1 1 - B1 0.733 0.759 0.966 irs A2 0.950 0.954 0.996 irs B2 0.753 0.835 0.901 irs A3 0.935 0.945 0.99 irs B3 0.970 1 0.970 drs A4 1 1 1 - B4 0.956 0.971 0.984 irs A5 1 1 1 - B5 0.79 0.829 0.953 irs A6 0.771 0.798 0.966 irs B6 1 1 1 - A7 0.802 0.808 0.993 drs B7 0.839 0.839 1 - A8 0.920 1 0.920 drs B8 0.991 1 0.991 drs GM 0.918 0.934 0.983 GM 0.873 0.900 0.970 GM, geometric mean; irs, increasing economics of scale; drs, decreasing economics of scale; -, stable economics of scale; TE, technical efficiency; PTE, pure technical efficiency; SE, scale efficiency.

表2 2011年委属与市属医院运营效率及规模报酬情况 Table 2 Operation efficiency and scale efficiency status of commission and municipal hospitals in 2011

2.2.2 2014年委属、市属医院运营效率及规模报酬情况 2014年市属医院的运营效率高于委属医院, 其中, 委属医院仍有3家(37.5%)为DEA有效, 平均TE值为0.906; 市属医院中也有3家(37.5%)达到了DEA有效, 平均TE为0.951。在委属医院中, PTE和SE的负作用差别不大, 而在市属医院中SE负作用较大; 从PTE来看, 市属医院的均值为0.985, 远高于委属医院的均值0.952; 委属医院的SE均值为0.951, 低于市属医院的均值0.966。在委属医院中, 有5家(62.5%)规模并未达到适合生产的最优状态, 4家(50%)处在规模报酬递减状态, 1家(12.5%)处在规模报酬递增状态; 市属医院中, 有5家(62.5%)规模并未达到生产最佳状态, 4家(50%)处于规模报酬递增状态, 1家(12.5%)处于规模报酬递减状态, 具体情况见表3。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 2014年委属、市属医院运营效率及规模报酬情况 Table 3 Operation efficiency and scale efficiency status of commission and municipal hospitals in 2014 Hospital_code TE PTE SE SE status Hospital_code TE PTE SE SE status A1 1 1 1 - B1 0.902 0.955 0.945 irs A2 1 1 1 - B2 0.926 0.952 0.973 irs A3 0.882 0.904 0.976 drs B3 0.963 1 0.963 drs A4 0.814 1 0.814 irs B4 0.931 0.971 0.959 irs A5 1 1 1 - B5 0.892 1 0.892 irs A6 0.780 0.801 0.974 irs B6 1 1 1 - A7 0.934 0.934 0.999 drs B7 1 1 1 - A8 0.865 1 0.865 drs B8 1 1 1 - GM 0.906 0.952 0.951 GM 0.951 0.985 0.966 GM, geometric mean; irs, increasing economics of scale; drs, decreasing economics of scale; -, stable economics of scale; TE, technical efficiency; PTE, pure technical efficiency; SE, scale efficiency.

表3 2014年委属、市属医院运营效率及规模报酬情况 Table 3 Operation efficiency and scale efficiency status of commission and municipal hospitals in 2014

Malmquist指数模型结果显示, 在2011— 2012年间委属医院全要素生产率下降了1.1%, 2012— 2014年间整体运行效率有所增加, 其中2012— 2013年上升4.7%, 2013— 2014年也上升了4.7%; 4年间, 委属医院全要素生产率平均每年增长2.8%。委属医院在2011— 2014年间, 技术有所进步, 平均每年上升3.2%, 是医院总体效率提升的最重要因素; 在TE方面, 2011— 2012年下降了2.8%, 主要是由于SE下降了3.5%所致; 2012— 2013年下降了2.2%, 由PTE和SE的下降共同引起, 其中PTE下降1.7%, SE下降0.6%; 在2013— 2014年TE有所上升, 上升了3.8%, 由PTE和SE的增加共同作用; 总体而言, 2011— 2014年间委属医院的TE是下降的, 下降幅度为每年0.5%, 主要原因是SE的降低, 平均每年下降1.1%。

在2011— 2014年间, 市属医院的整体运营效率呈上升状态, 且增幅较委属医院大。2011— 2012年增长5.3%, 2012— 2013年为11.0%, 2013— 2014年为1.5%, 平均年增长5.9%。技术变动方面, 在2011— 2012年和2013— 2014年有略微下降, 分别下降0.9%和0.2%; 在2012— 2013年间, 技术进步有较大幅度提升, 提升了10.2%; 4年间, 市属医院技术呈进步状态, 每年上升2.9%。TE逐年递增, 平均涨幅为每年2.9%, 其主要依靠PTE的上升, PTE平均每年上升3.1%; 2011— 2013年均SE有所下降, 尽管2013— 2014年有所增加, 但幅度不大, 总体每年下降0.1%, 具体情况见表4。

表4

Table 4

表4(Table 4)

表4 2011— 2014年委属、市属医院运营效率变化情况 Table 4 Operation efficiency changes from 2011 to 2014 of commission and municipal hospitals Year Commission hospitals Municipal hospitals EC TC PTEC SEC M EC TC PTEC SEC M 2011-< 2012 0.972 1.018 1.007 0.965 0.989 1.063 0.991 1.073 0.991 1.053 2012-< 2013 0.978 1.071 0.983 0.994 1.047 1.008 1.102 1.011 0.997 1.110 2013-2014 1.038 1.009 1.029 1.009 1.047 1.017 0.998 1.009 1.008 1.015 GM 0.995 1.032 1.006 0.989 1.028 1.029 1.029 1.031 0.999 1.059 GM, geometric mean; EC, technical efficiency change; TC, technological change; PTEC, pure technical efficiency change; SEC, scale efficiency change; M, Malmquist index.

表4 2011— 2014年委属、市属医院运营效率变化情况 Table 4 Operation efficiency changes from 2011 to 2014 of commission and municipal hospitals

DEA在医疗机构效率评价方面广受青睐^[9], 已有大量学者利用该方法对不同医疗机构进行了相关研究, 例如, 公立医院^[10]、军队医院^{[11, 12]}、中医院^[13]、民营医院^[14]、县级医院^[15]和社区卫生服务中心^[16]等。有研究对2007年北京市12家综合三级医院运营效率进行评价, 发现DEA有效的医院占比达75%^[17]。本文结果则显示, 16家大型综合医院仅有37.5%为DEA有效, 半数以上的医院存在效率低下问题, 说明近年来各医院的发展并不均衡, 医院间效率差异较大。对比两类医院, 在2011年, 市属医院所有效率值均低于委属医院, 但在2014年时, 市属医院各效率值均高于委属医院。由此可知, 市属医院的运营效率提升速度要大于委属医院。另有学者对北京市三级医院利用Malmquist指数模型进行评价, 结果表明在2007— 2009年间医院运营效率均有提高, 主要动力来自于技术进步^[18]。本研究通过对委属和市属医院分别进行分析, 得到了更为丰富的发现:对委属医院整体运营效率的推动力主要来自于技术进步, 对市属医院的推动力则来自于自身技术进步和技术效率的共同提升, 其中, 委属医院的技术进步大于市属医院。两类医院综合技术效率变化趋势相反, 市属医院有大幅提升, 而委属医院有所降低。两类医院的纯技术效率均有所增加, 但市属医院平均增长速度是委属医院5倍之多, 同时委属医院规模效率降低幅度比市属医院的更大, 最终导致委属医院综合技术效率下降, 市属医院综合技术效率上升。可见, 不同属性医院的运营效率及变化存在较大差异。

相比于委属医院, 市属医院在《关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知》^[19]、《北京市深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》^[20]等全市医疗卫生体制改革的基础之上, 还有着更多外部政策和内部治理的变化。市属医院自2011年起由北京医院管理局进行统一管理^[5], 治理机制和补偿机制发生很大改变, 包括公开招聘并任命院长, 落实基本建设、设备购置和重点学科发展等六项投入政策^[21], 定期绩效考核并将财政补贴与绩效挂钩等^[22]。不同的卫生经济政策和内部管理机制, 会引起不同性质医院的服务效率存在差异, 也会导致效率变化速度与幅度有很大不同^[23]。

本研究结果显示, 市属医院运营效率在稳步上升, 且逐渐超越了委属医院, 这提示, 近年来对市属医院采取的各项政策所产生的综合效应是正向的。影响两类医院整体运营效率的重要原因是二者纯技术效率的差异。纯技术效率的提高需依靠管理水平的提升和管理模式的优化^[24], 市属医院的纯技术效率明显高于委属医院, 一定程度上可说明市属医院管理水平的提升较委属医院更为显著。公开任命院长撬动了市属医院的管理创新, 促使院长将主要精力和时间放在医院的管理工作中, 因此对医院管理水平和运营效率的提升都有着切实的推动作用, 同时, 市属医院的财政补贴与医院的绩效挂钩, 不再以医院的床位和人员规模决定财政补贴的额度, 从而增强了医院提高绩效和管理水平的动力。

2011— 2014年, 委属医院和市属医院规模效率无效的医院数量并无显著减少, 其中约有60%以上的医院处于规模报酬递增状态, 需进一步扩大规模。考虑到两类医院多集中在北京市中心区, 受高土地成本的影响, 医院占地面积受限, 在扩大规模时, 可推进优质资源向北京郊区、县等地转移, 来改善就医条件和释放医院的医疗服务能力, 这与《北京市深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》^[20]提出的改善医疗资源分布不平衡的方向契合, 未来还需进一步推进优质资源转移, 但值得注意的是, 大部分医院规模效率低下的同时, 其他效率值也较低, 说明其管理水平和技术水平均存在一定的问题, 若盲目扩大规模, 可能会带来更多的管理问题和资源整合问题, 进而导致总体效率不升反降^[25], 因此, 调整投入规模的同时应注重提升医院的管理水平和技术水平。

本研究采取DEA方法评价委属和市属医院的运营效率存在一定的局限性。由于研究对象共16家医院, 符合要求能够纳入分析的投入与产出指标相对较少, 因此仅能评价医院运营效率的部分内容, 同时, 对大医院来说, 患者疾病的严重程度也是医院效率的重要方面, 但由于数据可获得性的限制, 难以将各医院接诊病人的疾病难易程度纳入分析中来, 最终, 本研究主要从医疗服务数量方面对医院运营效率进行了评价。