上颌后牙区由于上颌窦的存在, 局部牙槽突骨质相对比较疏松, 决定了上颌后牙缺失后局部种植修复可能存在骨量不足的问题, 严重的垂直骨量不足在上颌窦外提升术出现之前无法实现可靠的种植义齿修复。经过国内外学者的不断改进, 上颌窦外提升术已经得到比较广泛地开展, 但是上颌窦外提升术实施过程中可能存在各种术中、术后并发症, 仍然属于比较敏感的技术^{[12, 13, 14, 15, 16, 17]}, 其中上颌窦外提升过程中侧壁开窗和施耐德膜剥离是技术的主要难点, 可能损伤窦壁血管导致局部明显出血, 术野不清, 施耐德膜穿孔破裂, 从而导致手术失败^{[7, 14, 18]}。Rodella等^[19]报道大约20%的上颌窦外提升病例可能在开窗的过程中因损伤血管导致明显的出血并发症。

上颌窦的血供营养主要来源于上牙槽后动脉、眶下动脉、腭大动脉及其吻合支, 上颌窦前外侧壁血供主要来源于上牙槽后动脉、眶下动脉及其骨内分支和吻合支^{[18, 20, 21, 22]}。有学者通过对尸体头颅上颌窦区解剖, 证实上颌窦前壁100%存在血管分支走行于骨壁和施耐德膜之间^{[9, 10, 20, 21, 23]}, 在部分标本中发现有些血管的管径还比较粗, 是施耐德膜的主要营养支, 推测如果术中损伤可能导致施耐德膜缺血, 植骨材料成骨困难^[20]。Rodella等^[19]在28个尸体(56侧)标本上模拟上颌窦前壁开窗, 发现66%(37/56)的开窗部位有骨壁血管孔道, 其位置在上颌前磨牙和第一磨牙之间距离牙槽嵴顶(18.0± 6.1) mm, 以及在第一和第二磨牙之间距离牙槽嵴顶(13.0± 3.2) mm, 同时发现5侧上颌窦外侧壁存在平行的两条血管, 3侧上颌窦外侧壁存在垂直向血管走行。

为了完善上颌外提升术的术前检查, 国内外学者推荐应用CT进行术前局部检查, 上颌窦前外侧壁骨内血管是否存在及其位置也是一项重要评估内容^{[8, 23, 24]}。Elian等^[8]报道通过CT术前检查可以辨别出51.4%~54.3%的病例上颌窦外提升开窗术区存在血管孔道, 其位置距离牙槽嵴顶大约(16.0± 3.5) mm, Ella等^[25]应用CT对134侧上颌窦进行检查, 发现上颌窦前壁中下2/3区域, 血管直径> 0.5 mm的14侧(10.5%), 其中8侧血管直径甚至达到1~2.5 mm。Testori等^[7]曾报道1例上颌窦外提升开窗术中发现并结扎了一条直径近3 mm的血管, 强调了术前CT检查的重要性及可能出现严重出血的情况。Rosano等^[23]报道应用CT可以检出47%(94/200)的上颌窦前外侧骨壁血管孔道, 其中55.3%的血管直径< 1 mm, 40.4%的直径1~2 mm, 4.3%的直径2~3 mm, 血管孔道距离牙槽嵴顶为(11.25± 2.99) mm。

CBCT是近年来发展迅速并在口腔医学领域逐渐广泛运用的医学影像设备, 相对于传统的扇形束CT, CBCT具有体积小、经济、放射剂量较低、空间分辨率高、操作灵活等优点, 为上颌窦侧壁开窗植骨术术前判断上颌窦前外侧骨壁术区是否存在血管走行孔道提供了相对比较可靠的检查手段^{[9, 26]}。

本研究针对需要上颌窦外提升的病例, 应用CBCT进行术前检查, 评估上颌窦前外侧骨壁内血管走行位置, 为手术过程中避免血管损伤而导致出血提供依据。本研究使用的CBCT空间分辨率体素达到180 μ m, 相对于扇形束CT能够更为精确地进行形态学分析和测量, 可以满足临床较为精细的诊断要求。由于上颌窦外提升开窗的最常见手术部位位于第一磨牙区, 我们选择上颌第一磨牙正中位点作为测量部位; 由于临床治疗设计上颌窦开窗位置常常参照上颌窦底位置, 我们选择上颌窦底水平面作为测量上颌窦侧壁内血管孔道的测量参照; 由于既往文献主要以牙槽嵴顶水平作为参照测量上颌窦前外侧骨壁内血管走行孔道位置, 本研究也将此参考平面测量纳入研究, 使所得结果能够与其他研究报道的测量数据进行横向比较。本研究中两位参与影像学评价的医师均为具有丰富上颌窦外提升手术经验的口腔外科医师, 经过事先统一CBCT读片方法和测量标准后, 分别对71例患者的81侧拟行上颌窦提升的区域进行检查和测量。

本研究结合CBCT重建曲面断层影像初步判断和确定上颌窦外侧骨壁内血管位置, 结果表明95.1%(77/81侧)可在CBCT曲面断层重建图像上发现上颌骨侧壁接近颧突、额突位置有明显血管走行孔道, 再以此作为线索, 检查上颌窦侧壁血管孔道在冠状面上的位置。本研究中, 在上颌第一磨牙位点正中相对上颌窦侧壁可观察到66.7%的病例有血管走行孔道, 较其他研究的CT检出率高, 可能是由于其他研究使用的是空间分辨率相对较低的扇形束CT所致^{[8, 23, 25]}。两位医师对上颌第一磨牙区上颌窦是否存在血管孔道的判读上有6例存在差异, 原因可能是尽管CBCT空间分辨率高, 但其密度分辨率相对较低, 在对影像观察过程中需要调整影像的灰度、对比度等参数使窦壁血管孔道显示得更为清晰, 由此导致部分病例出现了诊断不一致。通过一致性检验分析, 发现两位医师的诊断具有高度一致性(kappa=0.842, P< 0.001)。

本研究测量上颌窦前外侧壁最下血管走行孔道距离牙槽嵴顶平面的平均垂直距离为(13.0± 4.7) mm, 与Rodella等^[19]在尸体上模拟上颌窦侧壁开窗的研究结果一致。距离上颌窦底平面的平均垂直距离为(9.3± 4.8) mm, 由于上颌窦侧壁开窗的窗口一般位于上颌窦底水平上方约2~3 mm, 窗口垂直水平尺寸一般在5~8 mm, 因而窦壁血管孔道多数情况下恰好位于上颌窦外提升窗口的上缘附近, 这从侧面证实了本研究结果与Rodella等^[19]的尸体模拟结果一致, 因而上颌窦底水平作为参考平面具有比牙槽突水平作为参考平面更有临床实际指导意义。本研究对两位医师分别测量的两组数据做了配对成组t检验, 证实以牙槽嵴顶水平作为参考平面判断垂直可用牙槽骨量, 不同医师判断存在差异(P=0.001), 其原因可能是因牙槽突形态不同, 不同医师临床经验不同, 选择牙槽嵴顶位置存在差别所致; 而以上颌窦底水平作为参考平面, 两位医师测量结果差异没有统计学意义(P=0.456), 因而本研究认为以上颌窦底水平作为测量参考平面比以牙槽嵴顶水平作为参考平面更准确。

本研究通过CBCT发现3侧上颌窦外侧壁观察范围内存在两条明显血管走行孔道, 与Rodella等^[19]的研究发现一致, 另外有1侧上颌窦底可观察到血管孔道走行, 这提示不仅上颌窦外提升术建议术前行CBCT检查, 对于部分行经牙槽嵴顶上颌窦底提升的病例^[27], 最好也行CBCT检查, 排除术中出血的风险。

本研究回顾所有71位患者81侧上颌窦外提升手术记录, 未见血管相关记录73侧, 侧壁开窗术中解剖上颌窦侧壁骨内血管4侧, 术中有意识避开上颌窦侧壁血管3侧, 术中因窦壁血管破裂出血止血, 被迫放弃当期手术1侧。这反映了一个重要问题, 就是多数医师对于上颌窦侧壁开窗植骨术的主要关注点在于判断上颌后牙缺牙区垂直水平骨量是否充分, 而对上颌窦侧壁可能出现的术中出血风险认识不足, 这也与既往上颌窦术中出血的相关报道不多及术中出血这一并发症强调不足有关。

由于文献报道上颌窦侧壁骨内血管的广泛存在, 且其直径甚至达到3 mm^[7], 一旦出血, 常常止血较为困难, 虽然危及生命的可能较小, 但是较明显的出血必然影响手术进程, 本研究中那1例术中出血的患者通过较长时间的局部压迫才实现止血, 给临床治疗团队留下深刻印象。对于CBCT检查发现上颌窦侧壁骨内血管较粗且位于术区者, 应该做好术前规划, 可以考虑改变侧壁开窗位置, 或通过制备双窗口避开窦壁血管^[5]。临床实际工作中解剖分离窦壁完全位于骨内的血管比较困难, 容易损伤血管导致出血, 可以考虑应用超声骨刀等设备^{[19, 28]}, 超声骨刀对骨组织有明显的切割作用而对软组织损伤较小, 从而降低了损伤血管的风险。如果术中出现窦壁内血管破裂明显出血, 需要及时判断是否终止植骨手术, 及时应用电凝、填塞压迫等方式止血。对于术前CBCT判断明显影响手术且较粗的血管可以考虑有意识地解剖分离血管, 预防性结扎止血, 并做好意外出血的充分术前准备^[7]。

总之, 对于拟行上颌窦提升的病例, 建议术前行CBCT完善检查, 明确上颌窦前外侧、下壁是否存在可辨识的血管孔道, 有助于完善手术设计, 降低术中出血的风险。