引用本文
王威, 郑磊, 刘树铭, 黄明伟, 石妍, 吕晓鸣, 张杰, 张建国. 单纯放射性粒子治疗后的头颈部腺源性癌远处转移. 北京大学学报(医学版), 2017,49(3): 547-550.
WANG Wei, ZHENG Lei, LIU Shu-ming, HUANG Ming-wei, SHI Yan, LV Xiao-ming, ZHANG Jie, ZHANG Jian-guo. Distant metastases of malignant salivary gland carcinoma after treated by 125Ⅰ internal brachy therapy alone . Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(3): 547-550.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.03.029
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《北京大学学报（医学版）》编辑部
单纯放射性粒子治疗后的头颈部腺源性癌远处转移
王威, 郑磊, 刘树铭, 黄明伟, 石妍, 吕晓鸣, 张杰, 张建国
北京大学口腔医学院·口腔医院, 口腔颌面外科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室, 北京 100081
收稿日期: 2016-09-28
摘要

目的 探讨单纯125I粒子治疗后头颈部腺源性癌远处转移的一般规律。方法 2002年至2010年就诊于北京大学口腔医院口腔颌面外科的头颈部腺源性癌患者43例,因全身或局部因素不能进行手术切除,行单纯125I放射性粒子组织间植入治疗,肿瘤部位包括腮腺、颅底颞下窝、舌、上颌、咽旁、口底、颌下、唇。术后随访观察,统计局部控制率、生存率及远处转移情况。结果 远处转移率为53.5%(23/43);转移发生时间为5~96个月,平均时间(27.0±23.7)个月,中位时间21个月;肺为最常见转移部位(16/23,69.6%);远处转移常见病理类型为腺样囊性癌(14/23,60.9%)和非特异性腺癌(7/23,30.4%)。最终死亡26例,其中18例因转移而死亡,占所有死亡患者的69.2%(18/26)。27例获得了肿瘤完全消退(完全缓解,complete remission,CR),12例消退大于50%(部分缓解,partial remission,PR),2例消退小于50%,2例无效,有效率(CR+ PR)为90.7%。3年局部控制率和生存率分别为60.1%和82.6%,5年分别为53.4%和56.0%。结论 对于手术禁忌或无法切除的头颈部腺源性癌,单纯125I放射性粒子组织间植入可以取得良好的近期疗效,但远期疗效仍有待进一步观察。远处转移是治疗失败的主要原因,肺为最常见的部位。

关键词: 头颈部肿瘤; 涎腺肿瘤; 肿瘤转移; 近距离放射疗法; 碘放射性同位素
中图分类号:R739.87 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)03-0547-04
Distant metastases of malignant salivary gland carcinoma after treated by 125Ⅰ internal brachy therapy alone
WANG Wei, ZHENG Lei, LIU Shu-ming, HUANG Ming-wei, SHI Yan, LV Xiao-ming, ZHANG Jie, ZHANG Jian-guo
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engi-neering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China
△ Corresponding author’s e-mail, zhangjie06@126.com
Abstract

Objective: To investigate clinical features of distant metastases from malignant salivary gland carcinomas after treated by125I internal brachy therapy alone.Methods: Between 2002 and 2010, 43 patients with locally advanced unresectable or recurrent malignant salivary gland carcinomas were treated by125I internal brachy therapy alone at Peking University School and Hospital of Stomatology. All of them had been follow-up at least 2 years. The primary sites of malignant salivary gland carcinomas were the parotid for 12 patients, infratemporal fossa for 9 patients, tongue for 7 patients, maxilla for 6 patients, parapharyngeal for 4 patients, floor of months for 3 patients, submandibular gland for 1 patient, and lip for 1 patient. The overall survival rate, local control rate, and distant metastases were retrospectively reviewed.Results: Distant metastases occurred in 23 of the 43 patients (53.5%). Distant metastases developed from 5 to 96 months, with an average interval of (27.0±23.7) months from the time of initial diagnosis, the mean interval was 21 months. The commonest site of distant metastases overall was the lung 69.6%(16/23). The most common pathological types of distant metastases were adenoid cystic carcinoma (14/23, 60.9%) and nonspecific adenocarcinoma (7/23, 30.4%). At the time of the last follow-up, 26 patients died, and 18 of them due to distant metastases (69.2%, 18/26). In the study, 27 patients got complete remission(CR), 12 got partial remission(PR) more than 50%, 2 less than 50%, and 2 patients were invalid. The effective rate (CR+ PR) was 90.7%. The 3 year loco-regional control rate and survival rate were 60.1%, 82.6%, respectively, and the 5 year’s 53.4% and 56.0%.Conclusion: The125I brachy therapy is a feasible and effective modality for the treatment of locally advanced unresectable or recurrent malignant salivary gland carcinomas. However, further studies are needed with larger numbers of patients and for a longer follow-up assessment. Distant metastasis was the main cause of treatment failure, and the lung was the most common site of distant metastases.

Key words: Head and neck neoplasms; Salivary gland neoplasms; Neoplasm metastasis; Brachy therapy; Iodine radioisotopes

唾液腺腺源性癌占头颈部恶性肿瘤的1%~3%, 目前公认的治疗方法是手术切除辅以术后放射疗法[1, 2, 3]。对因全身情况差不能耐受手术、肿瘤晚期难以彻底切除、涉及重要组织结构不能彻底切除或拒绝手术治疗的头颈部腺源性癌患者, 可以考虑单纯放射疗法。北京大学口腔医院应用单纯125I放射性粒子组织间植入治疗该类肿瘤取得了良好的局部控制效果[4, 5], 但总体生存率并未得到提高, 除局部因素外, 远处转移也是影响预后的重要因素。本研究通过回顾性分析单纯 125I放射性粒子治疗后头颈部腺源性癌远处转移的一般规律, 以期为临床提供参考。

1 资料与方法
1.1 病例选择

选取2002年至2010年就诊于北京大学口腔医学院口腔颌面外科单纯放射性粒子治疗的头颈部腺源癌患者。纳入标准:完整的病例资料记载, 经病理学证实为腺源性恶性肿瘤, 随访时间大于24个月(包括因疾病死亡时间不足24个月者), 无其他部位恶性肿瘤史, 初次治疗时未发生远处转移, 因全身原因或局部原因不能进行肿瘤切除。排除标准:随访时间不足24个月, 初次治疗时已经发生远处转移, 有其他部位恶性肿瘤史。入选患者共43例, 年龄1~79岁, 平均年龄(52.0± 16.9)岁, 基本情况详见表1。

表1 患者基本临床病理情况(n=43) Table 1 Patient and tumor characteristics(n=43)
1.2 随访和远处转移的评估

患者每2个月复诊, 检查局部肿瘤消退情况。第2个月、第6个月及以后每年进行CT检查, 评估肿瘤局部控制情况。术前常规拍摄胸部X线片及血生化检查, 术后每半年胸部X线片检查, 并与上次X线片比较, 若出现异常或有相应症状, 需进一步检查胸部CT、MRI、放射性核素骨显像及腹部B超等, 必要时辅以正电子发射计算机断层显像(positron emission computed tomography, PET-CT)进行全身检查。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。采用Kaplan-Meier方法计算局部控制率和生存率, 生存时间为从肿瘤确诊至随访最后截止日期或患者死亡, 肿瘤无进展并对周围组织无侵犯为肿瘤获得局部控制。

2 结果
2.1 疗效评价及远处转移的临床特点

随访时间1~120个月, 平均时间(43.6± 22.1)个月, 治疗使27例获得了肿瘤完全消退(完全缓解, complete remission, CR), 12例消退大于50%(部分缓解, partial remission, PR), 2例消退小于50%, 2例无效, 有效率(CR+PR)为90.7%。8例治疗后局部复发, 其中4例为治疗后局部消退, 之后又出现复发; 4例为治疗结束后完全消退, 随访发现肿瘤复发。43例头颈部腺源性癌有23例发生远处转移, 转移率为53.5%。转移最常发生的部位是肺(16/23, 69.6%), 其中单纯肺转移13例(13/23, 56.5%), 肺合并其他部位转移3例(3/23, 13.0%), 包括:1例原发于右腮腺的腺癌粒子植入术后9个月发生肺转移, 肺转移20个月后PET-CT发现肝及骨转移; 1例为原发于左腮腺的腺样囊性癌, 粒子植入后23个月发生肺转移, 96个月后发生肝转移; 另1例为原发于右上腭的腺样囊性癌, 肺转移发生于粒子植入后10个月, 127个月后PET-CT发现骨转移。发生肺转移常见的病理类型为腺样囊性癌(10/23, 43.5%), 其他转移部位有骨(3/23, 13.0%)、肝(3/23, 13.0%)、脑(2/23, 8.7%), 肝转移和骨转移一般合并其他部位转移; 远处转移常见病理类型为腺样囊性癌(14/23, 60.9%)和非特异性腺癌(7/23, 30.4%)。疾病从确诊至远处转移的时间为5~96个月, 平均(27.0± 23.7)个月, 中位时间21个月。

2.2 生存分析

至随访截止日期, 26例发生死亡, 18例死于远处转移, 占死亡患者的 69.2%, 占转移患者的78.3%(18/23), 远处转移至死亡的时间为0~67个月, 平均(12.2± 19.5)个月, 83.3%(15/18)的患者死亡发生于转移后2年内。3年局部控制率和生存率分别为60.1%和82.6%, 5年分别为53.4%和56.0%(图1、2)。

图1 43例单纯粒子植入后局部控制曲线Figure 1 Local control rate curve of 43 patients with radioactive seeds implantation

图2 43例单纯粒子植入后生存曲线Figure 2 Survival rate curve of 43 patients with radioactive seeds implantation

3 讨论

头颈部腺源性癌的治疗以手术切除为主, 对于组织学类型高度恶性、切缘阳性或肿瘤残留、肿瘤侵犯周围组织或神经者术后要辅以放射疗法[6]。对因全身情况差不能耐受手术、肿瘤晚期难以彻底切除、涉及重要组织结构不能彻底切除或拒绝手术治疗的头颈部腺源性癌患者, 北京大学口腔医院口腔颌面外科单独应用 125I放射性粒子组织间植入近距离放射疗法, 取得了良好的近期疗效[4, 5]。本组43例经单纯放射性 125I粒子组织间植入治疗的头颈部腺源性癌患者, 3年局部控制率和生存率分别为60.1%和82.6%, 5年分别为53.4%和56.0%, 与国外研究基本一致。Wang等[7]单纯应用加速超分割光子对15例小涎腺癌患者进行治疗, 5年局部控制率和生存率分别为78%和93%, 治疗失败的主要原因是远处转移; Hosokawa等[8]报道33例行单纯放射疗法的腺样囊性癌患者, 5年局部控制率和生存率分别为65%和73%, 认为肺转移决定患者预后; Douglas等[9]应用快中子治疗263例唾液腺癌患者, 6年局部控制率达59%, 但快中子放射疗法会带来严重的晚期正常组织的副反应, 在我国仅初步应用后就被放弃。不同的选择标准和治疗方法可能导致上述差异的存在。

至随访截止日期, 本组43例患者23例发生远处转移, 转移率为53.5%, 其中26例死亡, 18例死于远处转移, 占死亡患者的69.2%, 说明远处转移是影响头颈部腺源性癌生存的重要因素。不同组织学类型、不同部位以及不同分期的唾液腺癌远处转移率为20%~50%[10]。本组患者治疗后局部区域获得有效控制, 发生远处转移可能因为初次诊治前就已存在或没有发现亚临床转移灶。本研究远处转移率如此之高, 可能与本组患者大部分为中晚期恶性肿瘤有关。多数研究认为影响唾液腺癌远处转移的临床病理因素有临床分期、性别、原发部位、神经浸润、组织学分型、局部控制情况、术后放射疗法、肿瘤的厚度、p53的表达等, 另外, 表皮生长因子受体的表达可能也是唾液腺癌远处转移的危险因素, 结合这些因素可对远处转移做出进一步的精确评估[10, 11, 12]。此外, 还应对肿瘤分子标记物进行进一步研究, 以获得对肿瘤远处转移生物机制更深层次的了解[13]。

Gallo等[10]报道, 唾液腺癌诊断至远处转移发生的时间, 高度恶性肿瘤平均时间为6.3个月, 而低度恶性肿瘤远处转移的平均时间为7.1个月。本组患者诊断至远处转移的平均时间为27.0个月, 手术联合粒子植入者明确诊断至远处转移的平均时间为44.2个月。一旦发生远处转移, 唾液腺癌的预后十分不佳, 本课题组先前研究远处转移至死亡的平均时间为9.7个月, 94.1%的患者死亡发生于转移后2年内[14]。Gao等[15]回顾分析了467例腺样囊性癌患者, 随访时间平均12年, 远处转移率为31%, 发生转移后的平均生存时间为36个月, 且发生转移后, 治疗或不治疗转移灶的预后没有差别, 认为腺样囊性癌的生物学特性与鳞状细胞癌不同。

远处转移的常见部位为肺, 如合并其他部位的转移, 多发生于肺转移后。对远处转移灶目前尚无切实有效的治疗方法, Winter等[16]对80例头颈癌患者肺部转移灶行手术切除, 术后的平均生存时间为19.4个月, 较只接受保守治疗的患者更长, 因此, 其主张对原发灶已获得治愈的患者行肺转移灶切除术。Younes等[17]把53例发生过肺转移的头颈癌患者分成手术组26例和未手术组27例, 发现手术组的平均生存时间是20个月, 而非手术组的生存时间仅为6个月, 因而, 也认为应该对所有符合手术条件的肺转移患者行手术治疗。史宏男等[18]研究显示, nm23基因在腺样囊性癌肺转移过程中起到抑制作用, 可作为临床监测腺样囊性癌转移和预后的指标, 血管生成抑制剂夫马吉欣联合顺铂对口腔腺样囊性癌生长和肺转移有明显的抑制作用。另外, 阿司匹林是环氧酶抑制剂, 能阻止血栓烷A2的生成, 具有抑制血小板聚集和抗血栓形成的作用, 可以抑制肿瘤细胞引起的血小板聚集, 进而抑制腺样囊性癌肺转移。顾章愉等[19]研究显示, 紫杉醇对腺样囊性癌实验性肺转移具有抑制作用, 但其应用于临床的效果还需进一步验证。

对于有手术禁忌或无法切除的头颈部腺源性癌, 单纯125I粒子治疗可以取得良好的近期疗效, 远期疗效有待进一步观察, 但远处转移是其治疗失败的主要原因, 肺部为最常见的转移部位, 一旦发生转移, 预后较差。应该针对原发肿瘤的生物学特性采取多学科综合治疗, 并结合患者的机体状况进行个体化治疗, 更成熟的治疗方法将有赖于生物治疗及分子治疗的发展, 以提高头颈部腺源性癌患者的生存率。

The authors have declared that no competing interests exist.

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