淋巴转移是膀胱癌最常见的转移方式。淋巴转移的发生率并不低, 结合多个研究的结果, 在行RC+PLND的患者中, 1/4~1/3的患者被发现有淋巴转移^[2]。淋巴转移是影响患者预后的重要因素, 发生淋巴转移的患者5年总生存率仅为15%~31%, 而未发生淋巴转移的患者则有超过60%的5年总生存率^{[3, 4, 5, 6]}。另外, 在行RC+PLND后, 淋巴转移相比没有淋巴转移的患者, 术后复发的比例更高(70%~80% vs. ≤ 30%)^{[7, 8]}。目前, PLND已被公认为RC过程中的必要步骤, 早在1982年, Skinner^[9]就报道PLND能改善肌层浸润性膀胱癌患者的长期预后, 至今, 有多个研究对比了在RC中进行与不进行PLND对患者预后的影响, 这些研究都表明行PLND能使患者有更好的预后^[10]。虽然目前缺乏高证据级别的随机对照试验, 但已有的这些证据足以证明在对肌层浸润性膀胱癌患者行RC的同时, 应该进行PLND。另外, 有一项纳入114例临床分期为非肌层浸润性膀胱癌患者的研究^[11], 在行RC+超扩大淋巴清扫后, 发现有9例(7.9%)发生淋巴转移, 其中6例为cT1, 3例为cTis, 提示了术前分期为非肌层浸润性膀胱癌的患者在行RC时也有必要行PLND。

综上, 有理由认为膀胱癌患者在进行RC的同时, 都应进行PLND, 以期清除潜在的转移灶和获得更准确的N分期, 但是PLND清扫范围仍有很大的争议。

目前PLND的清扫范围尚无统一的标准, 清扫范围主要有以下几种说法:(1) 标准淋巴清扫; (2) 扩大淋巴清扫, 即在标准淋巴清扫基础上扩大清扫至主动脉分叉以下; (3) 超扩大淋巴清扫, 即在扩大淋巴清扫的基础上再扩大清扫至肠系膜下动脉水平以下。

不可否认, 范围更大的淋巴清扫可以为患者提供更准确的病理N分期, 也可以清除小范围清扫所遗漏的淋巴转移灶, 甚至一些潜在的微转移灶。Dorin等^[12]的研究纳入646例行扩大淋巴清扫的膀胱癌患者, 发现23%的患者有淋巴转移, 在这部分患者中, 髂总动脉分叉以上发现有阳性淋巴结的患者占比高达41%, 这些淋巴结转移的位置已超出了标准淋巴清扫的范围, 提示扩大淋巴清扫范围的必要性。2014年, 本课题组做的meta分析^[13], 旨在研究扩大淋巴清扫与非扩大淋巴清扫对膀胱癌患者无复发生存率的影响, 纳入6个研究总共包含2 824例患者, 分析结果发现相比进行非扩大淋巴清扫的患者, 那些行扩大淋巴清扫的患者的无复发生存率更高(HR=0.66, P< 0.001); 亚组分析中, 不管是淋巴转移(HR=0.58, P< 0.001)还是没有淋巴转移(HR=0.68, P=0.007)的患者, 扩大淋巴清扫者都有更高的无复发生存率, 同样在pT3~4亚组中也有类似的结果(HR=0.61, P< 0.001), 而≤ pT2亚组的无复发生存率则未发现差异有统计学意义(HR=0.95, P=0.81)。同年, Bruins等^[10]的系统综述, 也同样指出, 扩大淋巴清扫相比其他范围更小的淋巴清扫方式能使患者有更好的生存结局, 并且也不增加围手术期并发症及死亡率。然而也并不是所有的患者都能从扩大淋巴清扫获得更好的生存结局, Simone等^[14]的一项回顾性研究则表明, 对于< pT2的膀胱癌患者, 相比标准淋巴清扫, 扩大淋巴清扫并没有带来更高的无病生存率和肿瘤相关生存率; 在上述本课题组的meta分析中也得到类似的结果^[13]。

至于是否有必要进行超扩大淋巴清扫, 有一项多中心研究对比了扩大淋巴清扫和超扩大淋巴清扫对患者预后的影响, 发现两者的总生存率或无复发生存率差异均无统计学意义^[15]。最近的一项单中心回顾性研究也得到类似的结果^[16], 相比扩大淋巴清扫, 超扩大淋巴清扫并没有带来更高的无复发生存率(P=0.87), 然而也有报道提示部分患者淋巴转移可发生在主动脉分叉以上, 郝翰等^[17]的回顾性研究中, 淋巴转移的患者中有5.1%(5/99)转移发生至主动脉分叉以上, 并且值得注意的是, 纳入研究的患者并非都行超扩大淋巴清扫; Jensen等^[18]也曾报道, 在纳入的170例行RC+超扩大淋巴清扫的患者中, 25.3%发生淋巴转移, 而其中转移至主动脉分叉以上的就占了16.3%(7/43)。若这部分患者手术时未行超扩大淋巴清扫, 则必将遗漏转移的淋巴结, 因此, 笔者认为仅根据上述的两个对比研究的结果来否认超扩大淋巴清扫的作用可能就显得过于武断。

由此可见, 目前对于PLND清扫范围的选择仍没有定论。

面对目前的争议, 应该如何选择淋巴清扫的范围困扰着泌尿外科医生们, 我国目前的指南推荐大部分患者行标准盆腔淋巴清扫, 对于术前或术中怀疑淋巴转移者应考虑扩大淋巴清扫^[19], 换句话说, 即是根据术前或术中对N分期的评估来决定淋巴清扫的范围。设想如果术前或术中的N分期能达到更高的准确度, 那么医生们可以针对个体来确定最佳清扫范围, 从而使获益最大化。

下面分别介绍术前和术中评估N分期的研究进展, 以及两者在指导淋巴清扫中所起的作用。

有关膀胱癌淋巴清扫范围还存在着诸多争议, 目前有两个相关的随机对照临床试验正在进行:(1) Standard or Extended Pelvic Lymphadenectomy in Treating Patients Undergoing Surgery for Invasive Bladder Cancer(美国临床试验数据库试验编号:NCT01224665); (2) Limited vs. Extended Lymphadenectomy LEA(美国临床试验数据库试验编号:NCT01215071), 这两个试验都对比了不同淋巴清扫范围对膀胱癌患者预后的影响, 有望为淋巴清扫范围的选择提供有力的证据。尽管如此, 笔者相信未来就膀胱癌淋巴结清扫还应该向个体化治疗或精准治疗发展, 不应单单是确定何种范围更加合理, 或者规定某一类人应做何种范围的清扫, 而应是更精准、更合理地确定某个个体的清扫范围, 以达到利益最大化。为实现这一目标, 术前和术中对N分期的评估将起到重要的作用, 因此值得泌尿外科医生及相关研究工作者去研究和探索, 相信随着技术的发展和研究的深入, 人们终将解决现存的争议, 造福膀胱癌患者。