引用本文
刘茁, 马潞林, 田晓军, 王国良, 侯小飞, 张树栋, 邓绍晖. 肾癌根治性切除加癌栓取出术治疗Mayo Ⅲ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验. 北京大学学报(医学版), 2017,49(4): 597-602
LIU Zhuo, MA Lu-lin, TIAN Xiao-jun, WANG Guo-liang, HOU Xiao-fei, ZHANG Shu-dong, DENG Shao-hui. Radical nephrectomy and thrombectomy for Mayo clinic stage Ⅲ tumor thrombus:. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(4): 597-602.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.04.008
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肾癌根治性切除加癌栓取出术治疗Mayo Ⅲ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验
刘茁, 马潞林△, 田晓军, 王国良, 侯小飞, 张树栋, 邓绍晖
北京大学第三医院泌尿外科, 北京 100191
收稿日期: 2016-11-10
摘要

目的:探讨肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅲ级下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus,IVCTT)的有效性和安全性,总结手术技术及临床经验。方法:回顾性分析2014年10月至2016年9月北京大学第三医院泌尿外科收治的8例肾癌合并Mayo Ⅲ级(美国Mayo医学中心分级法)IVCTT患者的临床资料。8例患者中男性3例,女性5例,年龄18~77岁,平均(58.0±18.7)岁,体重指数(body mass index,BMI)为15.2~30.8 kg/m2,平均(22.7±4.4) kg/m2。8例患者的肿瘤均位于右侧,肿瘤直径(7.9±2.5) cm。行开放肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术者5例,行腹腔镜下肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术者3例,其中1例患者行中转开放手术。结果:8例患者手术均顺利完成,无围术期死亡病例。手术时间272~567 min,平均(370.3±101.6) min。下腔静脉阻断时间17~55 min,平均(41.0±12.1) min。术中出血量200~3 000 mL,平均(1 181.3±915.7) mL。术中输注悬浮红细胞者5例,输入量800~2 000 mL,平均(850.0±783.8) mL。术中输注血浆者3例,输入量400~1 000 mL。术后住院时间9~23 d,平均(14.1±4.0) d。8例患者中4例因术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉壁切除术。8例患者术前血肌酐值60~101 μmol/L,平均(76.4±15.3) μmol/L,术后1周血肌酐值74~127 μmol/L,平均(100.8±21.1) μmol/L。术后组织病理检查诊断为肾透明细胞癌(renal clear cell carcinoma,RCC)6例,肾乳头状腺癌(papillary adenocarcinoma)1例,Fuhrman分级为Ⅲ级6例、Ⅳ级1例,尤文肉瘤(Ewing’s sarcoma)1例。8例患者中,5例发生术后早期并发症,均为ClavienⅡ级并发症,未见严重并发症发生。8例患者均获随访,随访时间2~24个月,平均11.3个月。术前未发现远处转移的7例患者中,出现远处转移1例,为肺转移。结论:肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅲ级下腔静脉癌栓较为有效、安全。Ⅲ级静脉癌栓延伸范围广,手术技术难度较大,充分的术前准备、丰富的解剖学知识和手术操作经验可提高手术安全性。

关键词: 肾肿瘤; 癌栓; 腔静脉,下
中图分类号:R737.11 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)04-0597-06
Radical nephrectomy and thrombectomy for Mayo clinic stage Ⅲ tumor thrombus:
LIU Zhuo, MA Lu-lin△, TIAN Xiao-jun, WANG Guo-liang, HOU Xiao-fei, ZHANG Shu-dong, DENG Shao-hui
Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
△ Corresponding author’s e-mail, malulin@medmail.com.cn
Abstract

Objective:To evaluate the effectiveness and safety of radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy in the treatment of patients with Mayo Ⅲ tumor thrombus, and to introduce our experience and surgical technique.Methods:The clinical data of 8 patients with Mayo Ⅲ tumor thrombus from October 2014 to September 2016 were analyzed retrospectively. Of the 8 patients, 3 were male and 5 were female. The average age was (50.8±18.7) years (18 to 77 years). The average body mass index (BMI) was (22.7±4.4) kg/m2 (15.2 to 30.8 kg/m2). Imaging suggested the right renal tumor in all the 8 cases. The average tumor size was (7.9±2.5) cm. Open radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy was conducted in 5 cases and laparoscopic surgery in 3 cases, and 1 case was converted to open surgery.Results:All the 8 surgeries were completed successfully with no death case. The average surgery time was (370.3±101.6) min, ranging from 272-567 min. The average vena cava blocked time was (41.0±12.1) min, ranging from 17-55 min. The blood loss volume was (1 181.3±915.7) mL, ranging from 200-3 000 mL. During the operation, 5 cases were infused with suspended red blood cells, the amount of blood transfusion was 800-2 000 mL. 3 cases were infused of plasma with 400-1 000 mL. The average hospital stay was 9-23 d, with an average of (14.1±4.0) d. In the 8 patients, 4 cases underwent inferior vena cava wall resection because of invasion by tumor thrombus. Preoperative serum creatinine was 60-101 μmol/L, with an average of (76.4±15.3) μmol/L. Serum creatinine 1 week after the operation was 74-127 μmol/L, with an average of (100.8±21.1) μmol/L. Pathological diagnosis showed 6 cases of clear cell carcinoma, 1 case of papillary carcinoma type Ⅱ, and 1 case of Ewing’s sarcoma. Among the 8 patients, early postoperative complications occurred in 5 cases. Postoperative complications were graded as level Ⅱ, according to the Clavien classifications. The 8 cases were followed up for 2 to 24 months with an average of 11.3 months. There was 1 patient who suffered from lung metastasis.Conclusion:Our initial clinical results show that radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy is safe and effective for patients with Mayo Ⅲ tumor thrombus. The wide extension of grade Ⅲ vein tumor thrombus leads to the difficulty of operation technique. Sufficient preoperative preparation, rich operative experience and skills can improve the safety of operation.

Key words: Kidney neoplasms; Tumor thrombus; Vena cava, inferior

局部进展期肾癌中有4%~10%合并下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus, IVCTT)[1], 对局部进展期肾癌患者行肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术能有效改善预后, 其5年肿瘤特异性生存率为40%~65%[2]。美国梅约医学中心(Mayo Clinic)根据肾静脉或下腔静脉癌栓顶部的解剖位置将其分为5类, Mayo分级不同, 手术复杂性、失血量、输血率和围手术期并发症均有所不同[1]。Mayo Ⅲ 级IVCTT指泌尿系CT和/或MRI提示癌栓顶端生长达肝内下腔静脉水平, 但处于膈肌以下。对于Mayo Ⅲ 级癌栓, 术中为了充分显露肝后下腔静脉, 可能需要切断肝脏相关韧带, 切断肝短静脉, 常需游离并翻转肝脏, 手术过程较为复杂, 且手术损伤大, 麻醉风险高, 术中出血多, 是泌尿外科的手术难题之一。

本文回顾性分析2014年10月至2016年9月北京大学第三医院泌尿外科收治的8例肾癌合并Mayo Ⅲ 级IVCTT患者的临床资料, 总结此类疾病的手术技术及临床经验。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2014年10月至2016年9月北京大学第三医院泌尿外科收治的8例肾癌合并Mayo Ⅲ 级IVCTT患者的临床资料。所有患者术前均行泌尿系B超以评估肾占位, 包括侧别、位置、直径、与肾血管及集合系统的关系等。对碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者行胸部CT平扫、腹部CT增强扫描进行肾肿瘤临床TNM分期[2010年国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)]。对CT检查提示IVCTT者行腹部MRI扫描以明确癌栓长度、癌栓是否侵犯腔静脉壁等。行肾动态显像以明确每侧肾的肾小球滤过率(glome-rular filtration rate, GFR)值, 其正常参考范围下限为35.5 mL/min。行超声心动图明确心功能及是否合并心房癌栓等。术前除外合并出血性疾病, 心、肺功能不全, 不能耐受麻醉及手术等手术禁忌证者。

采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级方法根据患者体质状况和手术危险性进行分类。8例Mayo Ⅲ 级IVCTT患者术前资料见表1, 其中男性3例, 女性5例, 年龄18~77岁, 平均(58.0± 18.7)岁。体重指数(body mass index, BMI)为15.2~30.8 kg/m2, 平均(22.7± 4.4) kg/m2。8例患者的肿瘤均位于右侧, 肿瘤直径(7.9± 2.5) cm。

表1 Mayo Ⅲ 级下腔静脉癌栓患者术前资料 Table 1 Preoperative data of patients with Mayo grade Ⅲ tumor thrombus
1.2 术前准备

患者术前1 d常规进行清洁洗肠, 术前备皮。术前30 min预防性应用二代头孢类或三代喹诺酮类抗生素, 常规备血悬浮红细胞1 200~2 000 mL。

1.3 开放肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术的手术步骤

全身麻醉后, 取平卧位, 常规消毒铺巾。(1)开腹:在右侧肋缘下2 cm处自剑突至腋前线切口, 并向左侧肋缘下延长约5 cm, 依次切开皮肤、皮下组织、肌肉及腹膜。(2)显露肾门血管、结扎右肾动脉:切开Toldt线, 将右半结肠、横结肠和十二指肠推向左侧。游离肾下极, 在肾静脉下方找到肾动脉, 以7号丝线绕过右肾动脉并行三重结扎, 暴露完全后在结扎线远端切断。显露肾静脉和腔静脉, 断扎肾蒂周围淋巴管, 游离出右肾静脉。分离暴露右肾静脉以下的下腔静脉, 必要时可切断右侧性腺静脉、腰静脉和其他属支静脉。(3)结扎右侧输尿管:沿肾周筋膜游离肾脏, 肾脏下极游离出输尿管长约7~8 cm, 结扎后切断右侧输尿管。(4)探查肾上腺:术前CT检查发现肾上腺异常或术中探查发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵者, 行同侧肾上腺切除术, 否则, 不行同侧肾上腺切除术。(5)游离左肾静脉:锐性分离暴露出左肾静脉约2.5~3.0 cm, 以备阻断。(6)显露肝后下腔静脉:切断肝圆韧带, 左、右三角韧带, 矢状韧带及冠状韧带, 游离并向左翻开肝脏, 充分显露肝后下腔静脉及肝静脉。术中超声探查腔静脉内癌栓上极。必要时可切断肝静脉主干下方的肝短静脉, 切断右侧腰静脉, 游离肝动脉和门静脉。(7)血管阻断:准备用血管阻断钳阻断血管, 按以下顺序进行, 首先阻断肾静脉下方下腔静脉, 其次阻断左肾静脉, 再次阻断肝动脉和门静脉, 最后阻断肝后下腔静脉。(8)切开下腔静脉壁并取出癌栓:用剪刀在右侧肾静脉与下腔静脉入口的背侧沿下腔静脉长轴剪开下腔静脉壁。若癌栓顶端超过下腔静脉切口上方, 插入16 F(1 F=0.33 mm) 20 mL气囊尿管直至摸到其尖端已超过癌栓顶端, 充盈气囊并轻柔向下牵拉, 用弯钳拽出腔静脉内的瘤栓下端[3]。将右肾与癌栓完整切下, 如癌栓侵犯腔静脉壁需切除所侵犯的腔静脉壁。(9)缝合下腔静脉切口:用肝素生理盐水冲洗后, 采用4-0 Prolene血管线连续缝合。依次松开阻断钳, 首先松开肝后下腔静脉, 其次左肾静脉, 再次肝动脉和门静脉, 最后松开肾静脉下方下腔静脉。开放血流, 检查创面无出血后放置引流管, 结束手术。

1.4 腹腔镜下(经后腹腔途径联合经腹腔途径)肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术的手术步骤

患者取左侧卧位, 升高腰桥, 常规消毒铺巾(消毒范围右侧腰部及整个腹部)。(1)建立后腹腔空间:于腰大肌前缘十二肋缘下行2 cm纵行切口, 钝性分离肌肉及腰背筋膜至后腹腔。先用手指分离扩张后腹腔空间, 置入气囊, 注入空气400~600 mL并持续扩张5 min。置入13 mm穿刺器, 建立二氧化碳气腹, 气腹压12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腋中线髂嵴上行切口并置入11 mm穿刺器, 最后在腋前线肋缘下切口并置入5 mm穿刺器, 必要时可在髂前上棘内侧5 cm处插入5 mm穿刺器协助手术。(2)显露肾门血管及肾静脉下方腔静脉, 结扎右肾动脉, 结扎右侧输尿管, 探查肾上腺, 方法均同开放手术。(3)联合经腹腔途径游离左肾静脉和腔静脉左侧:于脐右侧做1.5 cm切口, 置入11 mm穿刺器, 引入30° 腹腔镜。于右侧腹直肌旁、右侧肋缘下4 cm处置入13 mm穿刺器, 右侧髂嵴内侧4 cm处置入5 mm穿刺器, 分别置入超声刀和抓钳。暴露并游离下腔静脉, 游离左肾静脉, 锐性分离暴露出约2.5 cm范围以备阻断。(4)显露肝后下腔静脉, 游离肝内腔静脉, 切断肝短静脉, 可轻轻向下挤压癌栓头, 通过“ 挤牛奶” (milking)方式使癌栓降级, 简化手术。(5)转变为后腹腔途径, 血管阻断, 切开下腔静脉壁并取出癌栓, 缝合下腔静脉切口并松开阻断钳, 方法均同开放手术。(6)取出标本:在髂嵴穿刺器处行切口取出标本并留置引流管。

1.5 术后并发症及严重并发症的诊断标准

采用改良Clavien分级系统[4]评估术后并发症。Ⅰ 级为偏离术后正常恢复过程, 不需要除止吐剂、退热剂、镇痛剂、利尿剂、电解质和理疗以外的药物、手术、内镜及介入治疗手段干预; Ⅱ 级为需要上述药物之外药物, 包括输血及全肠外营养; Ⅲ 级为需要手术、内镜或介入等干预治疗, 其中无需全身麻醉为Ⅲ a 级, 需全身麻醉为Ⅲ b级; Ⅳ 级为危及生命, 需重症监护室监护治疗, 包括中枢神经系统并发症, 其中单一器官受损为Ⅳ a级(包括血液透析), 多个器官功能受损为Ⅳ b级; Ⅴ 级为死亡。≥ Ⅲ 级并发症定义为严重并发症[5]。

1.6 随访方法

首次随访在术后1个月进行, 之后每3~6个月随访一次, 2年后每年随访一次。随访检查主要内容包括生化检查(肾功能)、腹部B超和/或泌尿系增强CT、胸部X线片或胸部增强CT等, 以除外局部复发或转移。

2 结果

本组8例Mayo Ⅲ 级IVCTT患者手术均顺利完成, 无术中死亡病例。术中及术后资料见表2。行开放肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术者5例, 行腹腔镜下肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术者3例。病例1及病例7两例患者行经后腹腔途径联合经腹腔途径腹腔镜手术顺利, 无中转开放。病例3术中发现癌栓侵犯腔静脉壁, 腹腔镜下切除部分腔静脉壁困难, 遂中转开放手术。手术时间272~567 min, 平均(370.3± 101.6) min。下腔静脉阻断时间17~55 min, 平均(41.0± 12.1) min。术中出血量200~3 000 mL, 平均(1 181.3± 915.7) mL。术中输注悬浮红细胞者5例, 输入量800~2 000 mL, 平均(850.0± 783.8) mL。术中输注血浆者3例, 输入量400~1 000 mL。术后住院时间9~23 d, 平均(14.1± 4.0) d。8例患者中4例因术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉壁切除术。8例患者术前血肌酐值60~101 μ mol/L, 平均(76.4± 15.3)μ mol/L, 术后1周血肌酐值74~127 μ mol/L, 平均(100.8± 21.1)μ mol/L。术后组织病理检查诊断为肾透明细胞癌(renal clear cell carcinoma, RCC)6例, 肾乳头状腺癌(papillary adenocarcinoma)1例, Fuhrman分级为Ⅲ 级6例、Ⅳ 级1例, 尤文肉瘤(Ewing’ s sarcoma)1例。

表2 Mayo Ⅲ 级下腔静脉癌栓患者术中及术后资料 Table 2 Intraoperative and postoperative data of patients with Mayo grade Ⅲ tumor thrombus

本组8例患者中, 5例发生术后早期并发症, 均为Clavien Ⅱ 级并发症。发生乳糜漏1例, 予饮食控制及皮下注射生长抑素后治愈; 发生下肢静脉血栓4例, 其中小腿肌间静脉血栓3例, 予低分子肝素治疗后好转, 1例发生右侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、大隐静脉、小腿肌间静脉血栓, 予低分子肝素治疗后好转。未见术后大出血、肾周脏器(如肝、脾、胰腺、胃肠道)损伤、胸膜损伤、肺栓塞、死亡等严重并发症。8例患者均获随访, 随访时间2~24个月, 平均11.3个月。术前未发现远处转移的7例患者中出现远处转移1例, 为肺转移。

3 讨论

肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤, 约占成人恶性肿瘤的2%~3%[6]。未经治疗的肾癌合并下腔静脉癌栓患者自然病程短, 预后差, 其中位生存时间约5个月, 1年内肿瘤特异性生存率约29%[7]。积极的外科手术是大多数肾癌合并IVCTT患者的最佳治疗办法。与Ⅱ 级或Ⅱ 级以下癌栓相比, Ⅲ 级静脉癌栓延伸范围广, 手术技术难度较大。

患者可因B超检出肾占位而初次就诊, 大多数患者可伴有肿瘤侵犯相关症状(如腹痛、血尿)、全身症状(副肿瘤综合征、乏力、体重减轻), 继发静脉阻塞相关症状(下肢水肿、急性精索静脉曲张、腹水、肺栓塞)等[8]。腹部、胸部增强CT和/或MRI有助于评估肿瘤的位置、直径、局部侵犯范围, 同侧肾上腺的受侵或转移情况, 癌栓长度, 癌栓是否侵犯腔静脉壁等[9]。在预测癌栓等级的准确性方面, CT等影像学表现与最终术后病理的一致率达到84%~96%[10]。本组8例患者术前CT或MRI提示癌栓顶端达肝内下腔静脉膈肌以下水平(Mayo Ⅲ ), 术中所见及术后组织病理检查均证实为Mayo Ⅲ 级癌栓, 故认为CT等影像学能够较准确预测癌栓等级。

Mayo Ⅲ 癌栓患者术前准备工作比较重要。对于50岁以上合并Mayo Ⅲ 癌栓的患者, 术前需要和肝胆外科、麻醉科、胸外科、血管外科等科室充分沟通, 共同讨论并制定手术方案。术中为了充分显露肝后下腔静脉及肝静脉, 可能需要切断肝相关韧带, 游离并翻开肝脏。如术者缺乏相关解剖学知识或肝游离手术经验, 则应邀请肝胆外科医师参与术前讨论及术中操作[11]。本组患者术前均行超声心动图明确不合并心房癌栓, 并通过术中超声探查腔静脉内癌栓上极。如发现癌栓侵入膈肌以上的下腔静脉内或右心房, 则需要心胸外科与麻醉科合作, 此类患者通常需要心肺分流术、深低温停循环术或静脉转流等辅助技术。

开放根治性肾切除加下腔静脉癌栓取出术是治疗肾癌合并下腔静脉癌栓的传统而有效的治疗方法。随着腹腔镜技术的提高, 对于少数Mayo Ⅲ 级的下腔静脉癌栓我们也采用了腹腔镜技术。腹腔镜术式创伤小, 术后恢复快, 术中气腹的建立可以一定程度上减少侧支血管出血。腹腔镜术式的选择:(1)通常适用于肝后下腔静脉癌栓长度较短的患者, 在显露肝后下腔静脉后可轻轻向下挤压癌栓头, 通过“ 挤牛奶” (milking)方式使癌栓降级, 简化手术; (2)术前腹部MRI扫描未见癌栓侵犯腔静脉壁者, 腹腔镜下切除部分腔静脉壁存在技术难度, 本组中1例患者术中发现癌栓侵犯腔静脉壁, 遂中转开放手术; (3)术者应有娴熟的腹腔镜操作技巧, 尤其是血管缝合技巧。我们认为对腹腔镜技术的追求不能以损害疗效为代价, 对于Mayo Ⅲ 级下腔静脉癌栓必要时应首选或适时中转开放手术。

有研究认为术前辅助靶向治疗可降低局部晚期肿瘤分期, 方便手术切除, 改善患者预后[9], Cost等[12]的研究发现, 癌栓顶端中位下降的距离为1.5 cm, 有1例患者由Ⅳ 级癌栓降低为Ⅲ 级癌栓。关于术前辅助靶向治疗对癌栓的影响, 各文献报道差异较大, 癌栓顶端下降者占5%~44%, 稳定不变者占28%~91%, 癌栓进展者占5%~28%[13]。目前尚缺乏高等级证据支持取栓术前肿瘤靶向药物的应用, 因此术前新辅助靶向治疗多应用于临床试验。本组患者术前未行新辅助靶向治疗。

本组患者术前未放置下腔静脉滤网。有学者认为, 滤网可捕获术中脱落的下腔静脉癌栓, 从而预防肺栓塞的发生, 但滤网本身可以增加手术取栓时的复杂性, 在阻断癌栓上方的下腔静脉时增加手术难度[14]。癌症患者的高凝状态可导致在滤网上重新形成血栓, 增加发生围术期并发症的可能性, 故不常规放置。我们预防癌栓脱落的经验是:(1)在血管阻断前术中减少对下腔静脉癌栓的触碰挤压。(2)在血管阻断时, 按照首先阻断肾静脉下方下腔静脉, 其次阻断左肾静脉, 再次阻断肝动脉和门静脉, 最后阻断肝后下腔静脉的顺序进行。(3)若癌栓顶端超过下腔静脉切口上方, 插入气囊尿管直至摸到其尖端已超过癌栓顶端, 充盈气囊并轻柔向下牵拉以取出瘤栓。(4)取出癌栓后, 远端暂时开放血流以冲出可能残留的癌栓, 用肝素生理盐水冲洗后, 再缝合下腔静脉壁。(5)松开阻断时, 按照先松开左肾静脉阻断, 其次松开远端下腔静脉阻断钳, 最后松开近端下腔静脉阻断钳的逆向顺序进行。本组8例患者手术均顺利完成, 无术中发生癌栓脱落或肺栓塞者。

本组患者术前亦未行肾动脉栓塞术。有学者认为肾动脉栓塞术可以在肾切除术时减少出血, 节约手术时间, 但是需要警惕患者发生梗死后综合征。肾梗死后, 患者可能出现发热、寒战、腹痛、乏力、血尿、高血压、低钠血症等表现, 这些不良反应的发生率为74%~89%, 大多为自限性[15], 但梗死后肾功能不全或肠梗阻可延迟预期手术长达14 d[16]。

与Ⅱ 级或Ⅱ 级以下癌栓相比, Ⅲ 级静脉癌栓延伸范围广, 手术技术难度大、出血多。本组8例患者术中平均出血量(1 181.3± 915.7)mL。术中出血量增多原因如下:(1)癌栓阻塞下腔静脉后, 肾脏静脉侧支循环变丰富, 这些曲张静脉壁薄、内压高, 在游离肾肿瘤、淋巴结及下腔静脉时出血会增多。(2)用剪刀剪开下腔静脉壁后可导致出血, 这可能和血管阻断不完全有关, 应重新检查并进行再次阻断。术中为充分显露肝后下腔静脉及肝静脉, 需切断肝圆韧带, 左、右三角韧带, 矢状韧带及冠状韧带, 游离并向左翻开肝脏, 良好的肝后下腔静脉暴露是血管完全阻断的重要基础。(3)松开阻断后出血可能与下腔静脉切口缝合不完全有关, 我们采用血管线连续缝合下腔静脉壁, 应仔细检查管壁漏血口并予以缝合。(4)本组8例患者在2014年10月至2016年9月完成, 时间上存在学习曲线, 手术的熟练程度可一定程度上缩短手术时间、减少出血量等。(5)虽然开放手术普遍应用于Ⅲ 级癌栓, 但手术切口大、创伤大可一定程度上增加出血量。腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术对解剖层次的辨认更准确, 术者操作的准确度更高, 术中出血相对减少。本组患者术中输注悬浮红细胞者5例, 输入量800~2 000 mL, 术中输注血浆者3例, 输入量400~1 000 mL。术前应根据患者基础血红蛋白值及手术大小常规备血1 200~2 000 mL。术前与术中应与麻醉科充分沟通, 术中关注患者出血量、尿量, 充分补液, 维持血液动力学的稳定, 尽可能减少肝、肾等重要脏器的缺血时间。

肾癌合并下腔静脉癌栓的外科治疗目标是完全切除所有肿瘤负荷, 这还涉及下腔静脉壁切除术及腹膜后淋巴结切除术。本组8例患者中4例患者因术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉壁切除术。下腔静脉壁受侵是疾病复发、预后不良的危险因素[17], 术中应完整切除受侵的下腔静脉壁组织。术中可将切除掉的受累血管边缘送冰冻组织病理检查。Abel等[18]发现47例下腔静脉壁切缘组织阳性的患者与209例切缘组织阴性的患者, 中位无肿瘤复发生存率分别为22.1个月与70.2个月, 切缘阳性者复发率明显增高。

下腔静脉癌栓术后早期并发症约为15%~78%[19]。本组8例患者中, 5例发生术后早期并发症, 发生下肢静脉血栓4例。手术创伤大、术后卧床时间长、肢体活动减少、血流缓慢甚至淤滞、术后循环血量不足、血液淤滞和血液凝集度增加可诱发血栓形成。为预防下肢深静脉血栓发生应鼓励患者尽早下床活动, 指导患者主动屈曲下肢, 穿弹力袜或用弹力绷带, 对高危患者预防性应用低分子肝素抗凝治疗[20]。1例患者发生乳糜漏, 可能与淋巴结清扫时淋巴管残端开放有关。对于轻度的乳糜漏, 应建议患者卧床休息, 持续引流并保持引流管通畅, 低脂、优质蛋白及限盐饮食。乳糜漏严重者应暂禁食, 同时采用静脉内营养治疗, 应用生长抑素, 延迟拔除腹腔引流管。本例患者予饮食控制及皮下注射生长抑素后治愈。

本研究存在的不足是回顾性研究, 病例数较少, 随访时间短, 需对更多病例进行长期随访。肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅲ 级下腔静脉癌栓较为有效、安全。Ⅲ 级静脉癌栓延伸范围广, 手术技术难度较大, 充分的术前准备、丰富的解剖学知识和手术操作经验可提高手术安全性。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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