引用本文
叶海云, 许清泉, 马凯, 黄晓波. 内镜治疗的输尿管结石患者治疗前结石位置和输尿管扩张特点分析. 北京大学学报(医学版), 2017,49(4): 622-625
YE Hai-yun, XU Qing-quan, MA Kai, HUANG Xiao-bo. Characteristics of ureteral stone position and dilatation of ureter in patients before treated with endourologic lithotripsy. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(4): 622-625.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.04.013
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内镜治疗的输尿管结石患者治疗前结石位置和输尿管扩张特点分析
叶海云△, 许清泉, 马凯, 黄晓波
北京大学人民医院泌尿外科, 北京 100044
收稿日期: 2017-03-15
摘要

目的:了解输尿管镜或经皮肾镜治疗输尿管结石患者在治疗前输尿管结石的停留位置、结石所致输尿管扩张情况和不同部位输尿管结石的大小差异,为提高输尿管结石的认知水平和制定合理诊治方案提供参考依据。方法:回顾性分析2016年8月至2017年3月北京大学人民医院泌尿外科收治的129例行输尿管镜或经皮肾镜治疗的输尿管结石患者治疗前的CT影像学资料,收集肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction, UPJ)、近段输尿管、输尿管跨髂外血管处(ureter crossing external iliac vessel, UEIV)、远段输尿管和输尿管入膀胱处(ureterovesical junction, UVJ)各部位结石和输尿管扩张资料,分析不同部位输尿管结石和输尿管扩张特点。结果:129例输尿管结石患者中,UPJ处9例(7.0%)、近段输尿管处75例(58.0%)、UEIV处6例(4.7%)、远段输尿管26例(20.2%)、UVJ处13例(10.1%)。近段输尿管结石的平均横径为(8.47±2.36) mm、平均纵径为(11.00±4.41) mm,远段输尿管的平均横径为(6.74±1.99) mm、平均纵径为(7.50±4.28) mm,近段输尿管结石的平均横径和平均纵径均明显大于远段输尿管结石( P<0.001)。114例输尿管扩张者,UPJ处的平均横径为(14.39±6.09) mm,输尿管上段的平均横径为(11.45±3.85) mm,UPJ处的平均横径明显大于输尿管上段( P<0.001)。结论:输尿管结石分布于近段输尿管处最常见,停留于UEIV处的结石仅占少数,近段输尿管结石的横径和纵径大于远段输尿管结石,结石致输尿管扩张的患者中,UPJ处的扩张程度大于输尿管上段。传统观点认为输尿管结石易停留于UPJ、UEIV和UVJ这3个自然狭窄处,此观点有待重新认识。

关键词: 输尿管; 输尿管结石; 输尿管镜; 碎石术
中图分类号:R693.4 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)04-0622-04
Characteristics of ureteral stone position and dilatation of ureter in patients before treated with endourologic lithotripsy
YE Hai-yun△, XU Qing-quan, MA Kai, HUANG Xiao-bo
Department of Urology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China
△ Corresponding author’s e-mail, yehaiyun001@126.com
Abstract

Objective:To investigate the position and the size of ureteral stone in patients before treated with ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy (PCNL), as well as the dilatation of ureter caused by stone, which may be helpful for better understanding of pathogenesis of ureteral stone and improvement of the diagnosis and treatment in clinic.Methods:A total of 129 cases with ureteral stone for endourologic lithotripsy in Peking University People’s Hospital from Aug. 2016 to Mar. 2017 were included for the retrospective review. The CT data of the ureteral stones and the ureteral dilatation were collected, including the position of stone, the transverse and longitudinal diameter of stone, and the transverse diameter of dilated upper ureter and ureteropelvic junction (UPJ). The distribution of ureteral stones and dilatation in different parts of ureter were compared and analyzed.Results:All of the 129 cases of ureteral stone, stones were located at UPJ in 9 cases (7.0%), proximal ureter in 75 (58.0%), ureter crossing external iliac vessel (UEIV) in 6 (4.7%), distal ureter in 26 (20.2%), and ure-terovesical junction (UVJ) in 13 (10.1%). The mean transverse diameter of proximal ureteral stones was greater than that of distal ureteral stones [(8.47±2.36) mm vs. (6.74±1.99) mm, P<0.001], as the same as the mean longitudinal diameter [(11.00±4.41) mm vs. (7.50±4.28) mm, P<0.001]. In 114 cases of dilated ureter for stone, the UPJ had a greater transverse diameter compared with the upper ureter [(14.39±6.09) mm vs. (11.45±3.85) mm, P<0.001].Conclusion:The most common location of stone is the proximal ureter in patients for endourologic lithotripsy, as the location in UEIV is rare. Both transverse and longitudinal diameters of stone in proximal ureter are greater than those in distal ureter. For dilated ureter, it is more severe in UPJ than in upper ureter. Traditionally, it is accepted that the stones lodge at 3 sites of natural narrowing in ureter, which may be questioned.

Key words: Ureter; Ureteral calculi; Ureteroscopes; Lithotripsy

依传统观点, 输尿管有3处自然狭窄, 即肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction, UPJ)、输尿管跨髂外血管处(ureter crossing external iliac vessel, UEIV)和输尿管入膀胱处(ureterovesical junction, UVJ), 输尿管结石排出过程中, 容易于此3处受阻, 但Schuler等[1]于2007年提出输尿管结石最常见于第3腰椎上缘和近UVJ处, 而UEIV处并不多见, 对结石多集中于输尿管3个狭窄处的说法提出质疑。此后, Eisner等[2]报道了伴急性输尿管绞痛患者的结石最常见位置是UVJ和近段输尿管, 少数位于UPJ; Song等[3]也提出UPJ和UEIV不是输尿管结石常见的受阻部位, UEIV并不比其他部位的输尿管更狭窄。但是, 上述研究仅限于急性输尿管绞痛患者, 多数患者可自行排出结石, 少数患者经药物治疗或体外冲击波碎石后仍不能排出结石, 则需经输尿管镜或经皮肾镜碎石治疗, 这部分患者的输尿管结石位置分布情况尚未充分了解。

本研究对2016年8月至2017年3月期间于北京大学人民医院行输尿管镜或经皮肾镜治疗的129例输尿管结石患者的临床和术前CT资料进行了回顾性研究, 现报道如下。

1 资料与方法

回顾2016年8月至2017年3月期间于北京大学人民医院因输尿管结石行输尿管镜或经皮肾镜治疗的患者临床资料。

入选标准:≥ 18岁, 单侧单发输尿管结石, 需行输尿管镜(包括纤维输尿管镜)或经皮肾镜碎石治疗, 术前1周内行泌尿系CT检查。

排除标准:< 18岁, 双侧或多发输尿管结石, 既往有输尿管镜手术或输尿管切开手术史, 术前行输尿管DJ管(double J ureteral catheter)置入, 伴有输尿管狭窄病史(包括先天性UPJ狭窄和输尿管口囊肿等病史)。

近段输尿管定义为UPJ至UEIV间输尿管, 远段输尿管定义为UEIV至UVJ间输尿管, 输尿管扩张定义为CT测定输尿管横径> 5 mm。

输尿管结石患者总计341例, 符合入选标准者129例, 平均年龄(53.0± 14.3)岁(23~88岁), 男性88例(68.2%), 女性41例(31.8%), 输尿管结石位于左侧79例(61.2%), 右侧50例(38.8%), 经输尿管镜治疗者102例(79.1%), 经皮肾镜治疗者27例(20.9%)。

分析129例患者内镜碎石治疗前的CT资料, 包括患侧输尿管UPJ位置、UPJ横径、输尿管上段横径、结石位置、结石横径和纵径、UEIV位置、UVJ位置。

CT扫描使用GE Light VCT 64层螺旋CT, 扫描前口服1 000 mL水。患者取平卧位, 扫描范围从肾上缘至膀胱底。扫描条件为300 mA, 120 kV, 螺距1.375 ∶ 1, 扫描层厚5 mm, 薄层重建层厚1.25 mm。

采用SPSS 17.0统计软件, 以Student’ s t检验对近段输尿管结石和远段输尿管结石横径和纵径的大小差异、UPJ和上段输尿管横径差异进行统计学分析, P< 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 输尿管结石的大小和位置

129例输尿管结石的平均横径为(7.96± 2.74) mm(3.65~18.98 mm), 平均纵径为(9.00± 6.06) mm(2.00~53.00 mm)。

UPJ处结石9例(7.0%), 平均横径为(12.18± 3.79) mm(7.72~18.98 mm), 平均纵径为(15.00± 4.68) mm(8.00~21.00 mm); 近段输尿管处结石75例(58.0%), 平均横径为(8.47± 2.36) mm(4.09~15.83 mm), 平均纵径为(11.00± 4.41) mm(3.00~22.50 mm); UEIV处结石6例(4.7%), 平均横径为(7.07± 2.98) mm(4.23~11.84 mm), 平均纵径为(8.00± 18.94) mm(4.00~53.00 mm); 远段输尿管结石26例(20.2%), 平均横径为(6.74± 1.99) mm(5.16~12.93 mm), 平均纵径为(7.50± 4.28) mm(3.00~21.00 mm); UVJ处结石13例(10.1%), 平均横径为(6.64± 2.35) mm(3.65~12.34 mm), 平均纵径为(6.00± 2.02) mm(2.00~8.70mm), 具体见表1。经Student’ s t检验, 近段输尿管结石平均横径和平均纵径均明显大于远段输尿管结石(P< 0.001)。

表1 输尿管结石的位置和大小 Table 1 Position and size of ureteral stones

75例近段输尿管结石中, 平均距UPJ长度为(29.00± 22.11) mm(5.00~104.00 mm), 平均距UEIV长度为(67.00± 24.86) mm(15.00~120.00 mm)。26例远段输尿管结石中, 平均距UVJ长度为(28.00± 23.56) mm(2.00~83.00 mm), 平均距UEIV长度为(53.50± 30.39) mm(10.00~112.00 mm)。

2.2 结石致输尿管扩张者UPJ处和输尿管上段的扩张情况

129例输尿管结石患者中, 114例继发输尿管扩张, UPJ处输尿管的平均横径为(14.39± 6.09) mm(5.76~35.24 mm), 输尿管上段的平均横径为(11.45± 3.85) mm(5.34~27.87 mm), 经Student’ s t检验, UPJ处输尿管的平均横径大于上段输尿管的平均横径(P< 0.001)。

3 讨论

静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)和腹部X线平片(kidney ureter bladde, KUB)是早期诊断尿路结石的主要手段, 上世纪70年代中期, 非螺旋CT应用于泌尿系结石诊断, 但其易低估结石大小, 结石漏诊也常有发生。上世纪90年代末, 多层螺旋CT的应用大幅提高了尿路结石的诊断水平, 其可清晰显示尿路结石的大小, 具有高度的灵敏性和特异性, 同时也可反映结石的性质、解剖位置以及其他非结石病变, 能全面了解尿路结石患者的影像学状况, 对尿路结石的诊断、鉴别诊断和治疗方法的选择提供了重要参考依据[4, 5]。CT成像快速, 非增强CT扫描(non-contrast CT, NCCT)适用于造影剂过敏的患者, 对肾功能也没有影响, 故NCCT是目前诊断上尿路结石的金标准。随着CT技术的进步, 薄层扫描的成像清晰, 可提供输尿管结石的位置、大小及与周围关系等更多细节, 是研究输尿管结石的有效手段[6, 7]。

传统观点认为输尿管有3处自然狭窄, 即UPJ、UEIV和UVJ, 输尿管结石在排出过程中易受阻于上述3个地方。《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》《Smith腔内泌尿外科学》和《格雷解剖学》等经典教科书仍持此说法。以往有关输尿管结石位置的资料多依据排泄性尿路造影或腹部X线平片, 难以准确定位髂血管、UPJ和UVJ, 目前CT已成为输尿管结石诊断的主要影像学手段, 有关输尿管及输尿管结石的认识已有所变化。Schuler等[1]研究了体外冲击波碎石患者的输尿管结石位置, 提出输尿管结石最常见于第3腰椎上缘和近UVJ处, 输尿管跨髂血管处没有集中出现结石受阻情况。Eisner等[2]则对急诊输尿管绞痛患者的CT影像进行了研究, 94例患者中UVJ处最为常见, 占60.6%, 其次是近段输尿管, 少数位于UPJ, 仅1例位于跨髂血管处。Song等[3]同样对急诊输尿管绞痛患者的CT资料进行了回顾性分析, 发现类似结果, 95例患者中结石位于UVJ 44例(46.3%), 近段输尿管29例(30.5%), 远段输尿管16例(16.8%), UPJ 5例(5.2%), 跨髂血管处1例(1.0%)。

本研究对行内镜治疗的341例输尿管结石患者的临床资料进行了回顾性分析, 为尽可能减少其他因素对分析结果的影响, 排除了双侧输尿管结石、多发输尿管结石、既往有输尿管镜手术或输尿管切开手术史、术前行输尿管DJ管置入和伴有输尿管狭窄病史的病例, 最终有129例纳入本研究, 结果显示, 9例(7.0%)患者的输尿管结石位于UPJ处, 75例(58.0%)位于近段输尿管, 26例(20.2%)位于远段输尿管, 13例(10.1%)位于UVJ处, 仅6例(4.7%)位于UEIV处。与以前的文献相对比, 认为UEIV处不是输尿管结石的常见停留部位, Song等[3]测定了CT中的UEIV横径后提出, 该处输尿管并不比其他部位更狭窄。既往认为此处是输尿管的自然狭窄之一, 主要是认为髂血管抬高输尿管致其走行角度变化或增加尿液下行阻力, 进而影响输尿管结石的排出, 但现有研究结果并不支持此观点。本研究显示, 输尿管结石最常见于输尿管上段, Eisner等[2]和Song等[3]的研究则认为UVJ处是输尿管结石最常见的部位, 此差异可能与研究所选病例有关。

本研究针对需行输尿管镜或经皮肾镜的患者, 多数患者此时无明显绞痛症状, 曾接受药物排石或体外冲击波治疗, 发病时间较长, 输尿管结石的位置相对稳定, 而其他研究则主要针对急性输尿管绞痛的患者, 发病时间短, 多数患者可自行排出结石。这种差异也反映了UVJ处虽然是输尿管结石的易受阻部位, 但最终自行排出的机会仍较大, 而输尿管上段结石一旦停留, 输尿管下行蠕动力量不足或输尿管黏膜炎症反应重, 甚至形成炎性息肉, 则此处结石再下行的可能性反而减小。本研究中UPJ处输尿管结石的受阻情况与既往文献类似, UPJ结石较预期少, 虽然肾盂输尿管连接部狭窄是常见的先天性疾病, 但发育正常者此处解剖性自然狭窄的可能性并不大, 本研究显示结石致其上输尿管扩张者, 肾盂输尿管连接部扩张程度较输尿管上段严重, 据此结果可推测正常UPJ并不比其他输尿管部位更狭窄, 但需更多证据支持。

本研究显示, 近段输尿管结石的平均横径为(8.47± 2.36) mm, 平均纵径为(11.00± 4.41) mm; 远段输尿管的平均横径为(6.74± 1.99) mm, 平均纵径为(7.50± 4.28) mm; 而Moon等[8]报道, 输尿管近段和UPJ处结石的平均长径为4.21 mm, 输尿管远段和UVJ处结石的平均长径为3.56 mm, 与本研究的结果差异较大, 其原因应考虑到本研究针对的是需内镜治疗的结石患者, 而Moon等[8]的研究为急性发作的输尿管结石患者, 绝大部分结石在发病后2周内自行排出。近段输尿管结石大于远段输尿管结石, 本研究与其他研究结果一致, 较小的结石可下行更远, 这从理论上容易解释。

输尿管结石的排出是一个复杂的过程, 其能否排出、排出时间长短、引发症状轻重以及易停留于何处等受诸多因素影响, 包括输尿管径的粗细、输尿管壁的张力、输尿管蠕动力量、输尿管黏膜炎症反应的轻重、结石大小、结石形状、表面粗糙程度、尿液的多少、患者活动情况等, 甚至结石成分和有无伴发感染等因素也与结石排出有关。当前有关输尿管结石位置、大小的研究仍有很多局限, 以回顾性研究为主, 样本量少, 缺乏动态及多种方法的比较研究。我们应利用输尿管结石诊断的新技术对输尿管结石进行深入研究, 以提高对输尿管结石的认识水平。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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