77例患者共计87侧上尿路结石, 共行PNL 87例次, 其中10例双侧结石患者中1例患者双侧结石一期手术治疗, 8例患者双侧结石2次手术分别治疗两侧结石(其中2例患者治疗对侧结石手术同时原通道处理前次手术残石), 1例患者3次手术(第一侧结石2次手术共计2通道治疗, 对侧结石第三次单通道治疗)。平均手术时间 (77.0± 29.8) min(15~150 min)。超过4 mm 的残余结石根据具体情况做进一步处理, 行再次PNL、SWL, 小于4 mm的残留结石保守治疗。PNL后续治疗共计7例次, 实际二期碎石5例次, 其中2例次复查可疑结石, 原通道探查未探及结石未行处理; 2例次经原通道取出残石; 1例次新建通道取石; 1例次经输尿管镜取输尿管残石; 1例次结合体外碎石治疗。87例次手术, 建立通道数目共计94个:其中81例次为单通道手术; 6例次为肾一期多通道手术, 其中4例次为一期双通道, 1例次为一期3通道, 1例次为双侧一期手术。进行手术的87侧上尿路结石:单发结石35侧均一期清石, 一期清石率100%; 多发/鹿角型结石37侧一期清石, 一期清石率71.2%(37/52); 共计72侧一期清石, 总体一期清石率为82.8%; 经后续治疗(3侧二期PNL, 1侧输尿管镜碎石, 1侧体外碎石)后共计77侧清石, 最终清石率为88.5%(表2)。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 手术治疗结果 Table 2 Postoperative data Parameter Value Operations, n Total 87 (100.0%) One session 84 (96.6%) Two sessions 3 (3.4%) Tracts, n Single tract 81 (93.1%) 2 tracts 5 (5.7%) 3 tracts 1 (1.2%) Tract size Mini tract 12 F 22 (23.4%) Mini tract 16 F 52 (55.3%) Standard tract 24 F 20 (21.3%) Hemoglobin loss/(g/L) 10.2± 9.6 Serum creatinine rise/ (μ mol/L) 7.0± 13.3 Access location Supracostal access 11 (12.6%) Subcostal access 76 (87.4%) Stone-free after 1 session Single stone 35/35 (100.0%) Multiple and staghorn stones 37/52 (71.2%) General 72/87 (82.8%) Auxillary procedures PNL (primary tract) 2/87 (2.3%) PNL (new tract) 1/87 (1.2%) Ureteroscopy 1/87 (1.2%) SWL 1/87 (1.2%) Stone-free after auxiliary procedure 77 (87.4%) Operation time/min 77.0± 29.8 (15-150) 1 F=0.33 mm; PNL, percutaneous nephrolithotomy; SWL, shockwave lithotripsy.

表2 手术治疗结果 Table 2 Postoperative data

术后发热是PNL最常见并发症, 87例次PNL手术, 62例次术后发热, 其中低热(37.4~38 ℃)41例次(47.1%), 中等发热(38~39 ℃)16例次(18.4%), 高热(39~40 ℃)5例次(5.7%)。未给予退热对症治疗自行降温的低热(37.4~38 ℃)41例次, 因发热未接受治疗故未纳入术后并发症内; 低于38.5℃需物理降温后降至正常的中度发热7例次; 38.5℃及以上需药物(口服布洛芬或对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药、肌肉注射柴胡注射液或静脉滴注地塞米松等)退热治疗14例次(其中5例次为39 ℃以上高热), 这14例次中7例次尿培养阳性。87例次手术中术前尿培养阴性患儿均给予头孢曲松预防性抗感染3 d, 术前尿培养阳性患者均根据药敏结果治疗性抗感染至尿培养阴性。术后接受退热对症治疗、仅行预防性抗感染3 d的中度以上发热14例次纳入Ⅰ 级并发症, 术后接受退热对症治疗、行治疗性抗感染的中度以上发热7例次被纳入Ⅱ 级并发症。所有病例中无败血症、感染中毒性休克等严重感染并发症。PNL主要并发症之一是出血, 统计术后血红蛋白下降情况及需要干预(输血、选择性肾动脉栓塞或开放手术)的失血病例来评估出血情况。87例次PNL术后血红蛋白平均下降(10.3± 16.1) g/L, 无接受输血患者, 无接受介入或手术治疗控制出血患者; 术后血肌酐平均升高(7.0± 13.3) μ mol/L, 无毗邻脏器损伤, 不存在明显症状的尿外渗需外科干预者。PNL术后残石堵塞输尿管, 二次行输尿管镜取石1例次, 纳入Ⅲ 类并发症。根据PNL并发症的改良Clavien分级系统评分进行评估, 87例次儿童PNL手术, 术后共发生并发症22例次(25.3%), 其中 Ⅰ 级并发症14例次(16.1%), Ⅱ 级并发症7例次(8.0%), Ⅲ 级并发症1例次(1.2%), 无 Ⅳ 级、Ⅴ 级并发症病例(表3)。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 PNL并发症的改良Clavien分级系统评分 Table 3 Modified Clavien classification system for PNL perioperative complications Clavien classification Complications Value GradeⅠ Fever without therapeutic anti-infection 14 (16.1%) GradeⅡ Transfusion for blood loss 0 (0%) Fever need therapeutic anti-infection 7 (8.0%) GradeⅢ Ureteroscopic lithotripsy 1 (1.2%) GradeⅣ Lethal complications, single or multiple organ failure 0 (0%) GradeⅤ Death 0 (0%) Overall 22 (25.3%) PNL, percutaneous nephrolithotomy.

表3 PNL并发症的改良Clavien分级系统评分 Table 3 Modified Clavien classification system for PNL perioperative complications

20世纪80年代前, 肾切开取石一直是治疗儿童上尿路结石的唯一方式, 80年代初期SWL成为泌尿外科医生的主要选择, 1985年Woodside等^[1]曾报道利用PNL治疗儿童上尿路结石, 但是PNL术后并发症及对肾发育的影响等因素始终困扰着泌尿外科医生。

PNL治疗儿童上尿路结石初期, 手术器械与成人无明显差异。虽然有文献报道用成人器械进行PNL是安全的^[2], 但是也有文献报道用成人器械进行PNL与严重并发症有关^[3]。儿童特别是婴幼儿肾体积较小, 大尺寸通道理论上会增加肾出血、纤维化、瘢痕化等风险。30年来儿童PNL操作通道、肾镜均越来越细小, 从初期的30 F通道、25 F肾镜到近年采用更细通道(12~16 F)和肾镜的微通道PNL逐渐得到了更多关注, 甚至4.85 F通道利用可视穿刺针碎石, 最细的肾镜也可达到5~8 F^[4]。Mishra等^[5]认为微通道PNL相对于标准通道可以减少术中出血、缩短住院时间, Kapoor等^[6]建议儿童PNL通道应限制在24 F以内, Bilen等^[7]认为14 F微通道比24 F、20 F通道患儿输血率更低。碎石和清石的方式也更加多样化, 如气压弹道、超声、激光碎石, 微通道手术的结石碎屑可经输尿管鞘或可连接负压的微通道外鞘等各种方式清除^[8]。北京大学人民医院对于婴幼儿采用12 F通道, 学龄前和大部分学龄后患儿采用16 F通道, 使用8/9.8 F输尿管硬镜结合气压弹道和钬激光碎石; 学龄后结石负荷较大的患儿, 采用24 F标准通道、21 F肾镜超声结合气压弹道碎石。87例次手术中单发结石一期清石率100%, 总体一期清石率为82.8%, 因此不论是12 F或16 F的微通道8/9.8 F输尿管镜碎石, 还是24 F的标准通道21 F肾镜碎石, PNL治疗儿童甚至是婴幼儿上尿路结石都能达到很好的清石效果。

目前儿童PNL经皮肾穿刺可通过X线或超声两种方式进行定位, X线定位集合系统及结石显示直观清晰, 但是无法显示通道的肾外脏器及肾血管情况。X线辐射也会对儿童身体造成伤害, 包括对尚未发育完善性腺的伤害^[9]。Kukreja等^[10]认为超声定位穿刺是减少PNL出血的因素之一, Desai等^[11]发现超声定位穿刺是儿童PNL减少出血的重要因素。近些年也有文献报道完全超声引导下PNL治疗儿童上尿路结石是安全有效的^[12]。北京大学人民医院儿童PNL均采用超声定位, 87例次手术一期清石率82.8%、最终清石率88.5%, 无临近脏器损伤, 无严重出血病例。我们认为超声定位有以下优势:(1) 避免射线辐射对儿童的伤害; (2) 超声指示下观察临近脏器, 避免损伤; (3) 彩色多普勒可观察穿刺通道肾血管情况, 避免损伤血管, 降低出血风险。我们建议为了最小化射线对患儿的影响, 具有熟练超声定位手术经验的医生可选择超声定位进行PNL。

PNL治疗上盏或输尿管上段结石时, 有时需要在12肋上建立上盏通道, 成人12肋上通道已被证明是安全的, 但儿童选择12肋上通道是否会增加胸膜或肺脏的损伤风险呢?El-Nahas等^[13]认为肋缘下或12肋上通道的儿童PNL安全、有效性并无差别。北京大学人民医院87例次儿童PNL手术共计94个通道, 14个通道是12肋上的上盏通道, 超声定位下均没有损伤胸膜或肺, 术后无气胸或胸腔积液等并发症, 因此我们认为12肋上的上盏通道是安全的。

儿童PNL并发症多, 发生比例也很高。据文献报道儿童PNL术后总体并发症发生率为29.2%~50.5%, 但大多为轻度并发症^{[14, 15]}。改良的术后并发症Clavien分级系统已用于对PNL术后并发症进行分级, 其主要根据并发症治疗措施的程度来进行分级^[16]。PNL术后并发症主要包括出血、感染、尿外渗、结石碎屑堵塞输尿管、临近脏器损伤等等, 以感染和出血最为常见。目前已有很多泌尿科医生利用Clavien分级系统来评估PNL术后并发症, 但是尚无统一标准将PNL并发症与Clavien分级系统进行关联, 主要分歧在于PNL术后的后续治疗是否应纳入并发症分级。有研究将二次PNL、输尿管镜取石、SWL定义为Ⅲ 级并发症, 也有研究认为残留结石的处理属于分期碎石, 不应属于术后并发症^[16]。我们认为不应将肾残留结石行分期碎石纳入术后并发症, 输尿管镜治疗输尿管内残石应纳入Ⅲ 级术后并发症。

发热是PNL最常见并发症, 文献报道术后短暂发热发生率约为5%~50%^{[13, 17]}。我们认为术后发热原因很多, 不应笼统的归纳为术后并发症, 应该根据退热的治疗方案以及抗生素的使用方案进行分级。本研究87例次PNL手术, 62例次术后发热, 其中41例次38 ℃以下低热自行退热, 由于不需任何对症治疗或治疗性抗感染, 我们认为不需归为术后并发症。38.5 ℃及以上需药物退热治疗14例次, 虽然都接受了抗感染治疗, 但我们认为应该根据预防性或治疗性应用抗生素进行并发症的分级, 因此术后发热仅需对症治疗的Ⅰ 类并发症14例次(16.1%), 尿培养阳性需治疗性抗感染的Ⅱ 类并发症7例次(8.0%), 无败血症、感染中毒性休克等严重感染并发症。为避免术后出现严重感染并发症, 我们认为应注意以下几点:(1)术前常规行尿常规、尿培养检查, 泌尿系感染患者应术前抗感染治疗; (2)术中应注意尽量缩短手术时间, 保持肾盂内低压; (3)对于术前尿培养阳性者, 术后应根据药物敏感试验结果继续抗感染治疗至尿培养转阴。

出血是PNL常见并发症, 文献对于儿童PNL术后因出血而输血的发生率报道约为0~23.9%, Zeren 等^[18]报道输血率最高(23.9%, 16/67)。北京大学人民医院儿童PNL手术通过超声定位, 超声下彩色多普勒观察拟穿刺通道肾皮质血流情况避免损伤血管, 尽量采取单通道、12~16 F微通道, 尤其是肾较小的婴幼儿, 共计87例次手术均未进行输血、介入或开放手术止血治疗。

对于术后残石的治疗有很多选择, 4 mm以内的结石大多认为可以不予处理, 但也有研究认为小于4 mm的残石、特别是位于下盏的结石自行排出概率并不高, 会增加结石复发、血尿、输尿管梗阻的风险^[19]。对于4 mm以上的残石, 首选还是经原通道取石, 必要时可再建通道取石。有文献报道^[12]对于原通道硬镜无法取到的结石可通过膀胱软镜或输尿管软镜治疗, 我们在成人PNL的治疗中也曾采取这种治疗方式, 但目前尚未在儿童PNL治疗中使用, 鉴于儿童肾体积较小、集合系统空间局限, 该方法疗效有待进一步研究证实。北京大学人民医院术后复查可疑大于4 mm残石共计7例:1例二期新通道碎石, 2例经原通道碎石取石, 2例经原通道复查未见明确残石, 1例SWL治疗, 1例经输尿管镜治疗输尿管残石。二期PNL及SWL共计6例均为结石分期治疗, 故未纳入术后并发症。1例输尿管镜碎石患儿纳入Ⅲ 级并发症。有文献报道需留置DJ管引流的尿外渗为Ⅲ 级并发症^[13], 北京大学人民医院患儿术后拔除肾造瘘管及DJ管, 均未出现需要外科干预的尿外渗。文献报道的其他Ⅲ 级并发症如肠道穿孔、胸膜或肺损伤、肝脾损伤、出血行手术或介入治疗等^[13], 在北京大学人民医院患儿术后中均未发生。

PNL术后Ⅳ 级并发症, 如肾功能衰竭、严重感染或出血导致的多器官功能衰竭非常少见, 北京大学人民医院87例次PNL术后肌酐水平较术前平均仅升高7.0 μ mol/L, 术后肾功能短期无明显损害。但儿童肾尚未发育成熟, PNL术后肾纤维化或瘢痕化对肾形态及发育的影响尚不明确。Wadhwa等^[20]对14例13岁以下泌尿系结石患儿随访3~6个月, 发现SWL和PNL对B超下肾形态和核素扫描肾功能无影响。Reisiger等^[21]对74例平均年龄为9岁的结石患儿平均随访6.2年, 与未治疗侧肾及预测肾发育大小相比, PNL侧肾均无明显差异, 提示PNL不影响肾生长。北京大学人民医院部分接受PNL的患儿随访至今(最长5年, 最短1年), B超观察未出现肾体积萎缩, 部分患儿复查肾动态显像未见患侧肾功能不全, 故我们认为PNL对儿童肾发育无明确影响。

北京大学人民医院87例次儿童PNL手术, 术后发生并发症总计22例(25.3%), Ⅰ 级并发症14例(16.1%), Ⅱ 级并发症7例(8.0%), Ⅲ 级并发症1例(1.2%), 无Ⅳ 级、Ⅴ 级并发症病例。de la Rosette等^[22]报道成人PNL术后并发症比例为43.8%, Tefekli等^[14]报道为29.2%, Guven等^[16]报道儿童PNL术后并发症比例为29.1%, 其中Ⅰ 级并发症比例为43.5%。北京大学人民医院术后并发症比例低于成人和儿童PNL术后并发症的文献报道, Ⅰ 级并发症比例为63.6%, 高于文献报道比例。

综上所述, PNL治疗儿童上尿路结石能够有效地清除结石, 术后并发症根据Clavien分级系统分析儿童PNL术后均为轻度并发症, PNL治疗儿童上尿路结石是安全的。