引用本文
张维宇, 张晓鹏, 胡浩, 陈京文, 刘献辉, 许克新. 无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁的疗效分析. 北京大学学报(医学版), 2017,49(4): 638-642
ZHANG Wei-yu, ZHANG Xiao-peng, HU Hao, CHEN Jing-wen, LIU Xian-hui, XU Ke-xin. Analysis of outcomes of tension-free mid-urethral sling procedure in women with mixed urinary incontinence. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(4): 638-642.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.04.016
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无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁的疗效分析
张维宇, 张晓鹏, 胡浩, 陈京文, 刘献辉, 许克新△
北京大学人民医院泌尿外科,北京 100044
收稿日期: 2017-03-10
摘要

目的:评估无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁的中远期疗效。方法:随访分析2010年4月至2016年9月共26例无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁患者的临床资料。26例随访到的患者中,4例采用经耻骨后无张力尿道中段悬吊术(retropubic tension free mid-urethral sling, TVT), 22例采用经闭孔无张力尿道中段悬吊术(transurethral middle obturator sling,TOT)。术后中远期电话随访尿失禁严重程度评分(urinary incontinence severity score,UISS)、逼尿肌不稳定评分(detrusor instability score,DIS)、尿失禁生活质量量表评价(incontinence quality of life scale evaluation,I-QOL)、泌尿生殖障碍量表简版(Urogenital Distress Inventory short form,UDI-6),与术前评分进行比较分析。结果:26例患者年龄42~80岁,平均62岁。体重指数(body mass index, BMI)21.48~31.14 kg/m2,平均26.82 kg/m2。随访时间8~69个月,平均26个月,14例患者手术前曾服用M受体阻滞剂,但未超过2周。术中无膀胱损伤、尿道损伤、闭孔血管及神经损伤等并发症,术后拔除尿管时,患者均无局部疼痛或排尿困难。压力性尿失禁治愈25例,达96.15%,急迫性尿失禁治愈20例,达76.92%。26例随访患者生活质量较手术前显著改善( P<0.05)。结论:无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁总体有效率高,即使未长期服用M受体阻滞剂等药物,手术本身对急迫性尿失禁的治愈率达76.92%。手术的远期疗效稳定,患者生活质量能得到显著改善。

关键词: 压力性尿失禁; 急迫性尿失禁; 无张力尿道中段悬吊术; 治疗结果
中图分类号:R711.5 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)04-0638-05
Analysis of outcomes of tension-free mid-urethral sling procedure in women with mixed urinary incontinence
ZHANG Wei-yu, ZHANG Xiao-peng, HU Hao, CHEN Jing-wen, LIU Xian-hui, XU Ke-xin△
Department of Urology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China
△ Corresponding author’s e-mail, cavinx@sina.com
Abstract

Objective:To evaluate the medium and long term outcomes of tension-free mid-urethral sling in the treatment of female patients with mixed urinary incontinence (MUI).Methods:Twenty-six patients who underwent the tension-free mid-urethral sling procedure for MUI from April, 2010 to September, 2016, were followed up. Four of the 26 patients underwent retropubic tension free mid-urethral sling (TVT), and 22 of them underwent transurethral middle obturator sling (TOT). Scales were used in the follow-up, such as urinary incontinence severity score (UISS), detrusor instability score (DIS), incontinence quality of life scale evaluation (I-QOL), Urogenital Distress Inventory short form (UDI-6), and the outcomes before and after the procedure were compared.Results:The mean age was 62 years, with a range of 42-80 years. The mean body mass index (BMI) was 26.82 kg/m2, with a range of 21.48-31.14 kg/m2. The mean follow-up time was 26 months, with a range of 8-69 months. Twelve patients never took M-blockers and the rest 14 patients took M-blockers within two weeks. None of the pa-tients had complications, including dysuria, injury of bladder, urethra, obturator vessel or nerve during the surgery. After pulling out the catheter, no one suffered moderate or severe pain or difficulty of urination. The overall cure rate for stress urinary incontinence (SUI) was 96.15% with 25 patients cured, and for urge urinary incontinence (UUI) was 76.92% with 20 patients cured. The patients’ life quality also improved significantly ( P<0.05).Conclusion:Ten of the 26 patients showed an overactive bladder according to urodynamic study, from whom all of the six failed patient were. And 16 patients didn’t show an overactive bladder, which may due to two reasons. One is that their sense of urge is not so serious, the other one is that their sense of urge is from urethra. Proximal urethra is full of nerve, which plays a role in sense and urine control. The sense of urge may come from urethra instead of bladder. Tension-free mid-urethral sling procedure is an effective treatment for women with mixed urinary incontinence. Even without taking the M-blockers, the cure rate for urge incontinence reached 76.92%. The efficacy of surgery remained stable in medium and long term, and the patients’ quality of life improved significantly.

Key words: Stress urinary incontinence; Urge urinary incontinence; Tension-free mid-urethral sling procedure; Treatment outcome

压力性尿失禁(stress urinary incontinence)是指患者在腹压增加(咳嗽、打喷嚏、提重物等)时出现不自主漏尿。急迫性尿失禁(urge urinary incontinence)是指伴随尿急感或紧随其后出现的不自主漏尿。国际尿控协会(International Continence Society, ICS)将混合性尿失禁(mixed urinary incontinence)定义为同时存在尿急时不自主漏尿和腹压增加时不自主漏尿[1]。与急迫性尿失禁相比, 压力性尿失禁的诊断主要基于尿动力学检查, 而混合性尿失禁的诊断则主要基于症状体征。混合性尿失禁是一种比较复杂的膀胱尿道功能障碍, 相对于单纯压力性尿失禁或急迫性尿失禁, 混合性尿失禁对生活质量的影响较大, 患者的焦虑症状也更多[2, 3]。据2010年一项中国成年女性混合性尿失禁的流行病学调查显示, 中国成年女性该病患病率为9.4%, 随着年龄的增长, 患病率升高。多因素Logistic回归分析表明, 年龄、阴道分娩、便秘、盆腔器官膨出、慢性盆腔疼痛、呼吸系统疾病、月经紊乱、泌尿系统疾病、饮酒、盆腔手术、肥胖和文化程度高是中国成年女性混合性尿失禁发生的独立影响因素[4]。

本研究回顾性分析了2010年4月至2016年9月共26例女性混合性尿失禁患者的临床资料, 这些患者均行无张力尿道中段悬吊术治疗, 术前常规行尿动力学检查, 填写评价病情的量表, 术后电话随访, 再次填写评价病情的量表。分析不同患者尿动力学检查结果, 比较手术前后患者症状的改善程度, 评价无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁的中远期疗效。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究纳入2010年4月至2016年9月由北京大学人民医院泌尿外科收治并配合长期随访的混合性尿失禁患者共26例, 混合性尿失禁主要根据症状进行诊断, 即同时存在腹压增加后不自主漏尿和尿急时/尿急后不自主漏尿。纳入的混合性尿失禁患者均为压力性尿失禁为主, 入院体检时诱发试验和膀胱颈抬举试验均为阳性。术前常规进行尿动力学检查, 检查由至少两人进行操作, 过程中记录腹压漏尿点压力(abdominal leak point pressure, ALPP)和逼尿肌活动情况。术前填写尿失禁严重程度评分(urinary incontinence severity score, UISS)、逼尿肌不稳定评分(detrusor instability score, DIS)、生活质量量表评价(incontinence quality of life scale evaluation, I-QOL)、泌尿生殖障碍量表简版(Urogenital Distress Inventory short form, UDI-6)。患者均行无张力尿道中段悬吊术, 根据ALPP不同分别选用经闭孔无张力悬吊术(transobturator tape, TOT)和经耻骨后无张力尿道中段悬吊术(retropubic tension free mid-urethral sling, TVT)两种术式, 术后常规护理。患者出院后进行规律随访, 采集术后量表信息, 分析手术疗效。

26例患者平均年龄62岁(42~80岁), 平均体重指数(body mass index, BMI)26.82 kg/m2(21.48~31.14 kg/m2), 平均随访26个月(8~69个月)。26例混合性尿失禁患者中22例已绝经, 占84.6%, 14例曾诊断为高血压, 占53.8%, 5例曾诊断为糖尿病, 占19.2%。

1.2 尿动力学检查及手术方法

26例患者术前均行尿流率及尿动力学检查(Andromeda ellipse, Germany), 检查过程中密切观察逼尿肌活动, 灌注至250 mL时进行漏尿点测试。尿动力学检查的详细步骤见文献[5]。26例患者中10例存在逼尿肌不稳定或逼尿肌过度活动, 占38.5%, 5例为期相型逼尿肌过度活动(phasic detrusor overactivity, PDO, 图1), 5例为终末期逼尿肌过度活动(terminal detrusor overactivity, TDO, 图2)。检查过程中发生PDO的患者能通过转移注意力等方式消除尿急感, 逼尿肌收缩波形起伏不大; 而发生TDO的患者不能抑制逼尿肌收缩, 不自主的逼尿肌收缩导致尿失禁, 直至膀胱完全排空。通过尿动力学检查可以确定以上10例患者的尿急感来自于膀胱。

图1 期相型逼尿肌过度活动
The arrows indicated the constriction of the bladder detrusor. Pves, pressure of vesica; Pabd, pressure of abdomen; Pdet, pressure of detrusor; Vinf, velocity of injection; Vura, velocity of urination; Qura, quantity of urine.1 cmH2O=0.098 kPa.Figure 1 Phasic detrusor overactivity

图2 终末期逼尿肌过度活动
The arrows indicated the constriction of the bladder detrusor. Pves, pressure of vesica; Pabd, pressure of abdomen; Pdet, pressure of detrusor; Vinf, velocity of injection; Vura, velocity of urination; Qura, quantity of urine.1 cmH2O=0.098 kPa.Figure 2 Terminal detrusor overactivity

根据患者术前症状、体征及尿动力学检查结果, 症状严重、体征明显且尿动力学检查ALPP低于60 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的患者建议采用TVT手术。26例患者中, 4例TVT术, 22例采用TOT术, 两种手术方式对尿失禁治疗效果相同, 患者满意度相似[6]。

TVT手术步骤:患者取截石位, 以肾上腺素盐水在阴道与尿道之间注射水垫。距阴道外口1 cm纵行切开阴道前壁长约3.0 cm, 分别于耻骨上距中线左、右旁开2 cm处切开2个横行小切口, 长约0.3 cm。排空膀胱后从耻骨上切口处穿入引导针, 经尿道两侧软组织自阴道切口穿出。膀胱镜观察, 膀胱及尿道内未见引导针进入。将无张力吊带在引导针牵引下经隧道置入尿道中段, 保持吊带与尿道间无张力, 2-0可吸收线锁边缝合阴道前壁。

TOT手术步骤:患者取截石位, 以肾上腺素盐水在阴道与尿道之间注射水垫。距阴道外口1 cm处纵行切开阴道前壁长约3 cm, 充分游离尿道两旁间隙达耻骨坐骨支。分别于左右大阴唇外侧平阴蒂水平切开2个斜行小切口, 长约0.3 cm, 于切口处穿入引导针, 经闭孔及尿道两侧软组织自阴道切口穿出。以组织剪调节吊带位置, 保持吊带与尿道间无张力, 2-0可吸收线锁边缝合阴道前壁。

1.3 随访观察

对26例混合性尿失禁患者进行术后电话随访, 利用UISS、DIS、I-QOL、UDI-6等量表对患者术后恢复情况进行评估, 评价术前、术后尿失禁严重程度、逼尿肌稳定性、尿失禁对生活质量的影响及下尿路症状对生活的影响并进行比较。随访患者术后有无局部疼痛、排尿困难、膀胱损伤、尿道损伤、闭孔血管及神经损伤等术后并发症及药物使用情况。

1.4 结果判定及统计学分析

以患者主观感觉及主诉为标准, 术后无腹压增高后不自主漏尿症状, 判定为压力性尿失禁治愈, 反之为未治愈。术后无尿急后不自主漏尿症状, 判定为急迫性尿失禁治愈, 反之为未治愈。由于下尿路感染诱发的尿急、急迫性尿失禁不计入统计。使用SPSS 19.0对数据进行处理, 用配对t检验检测术前和术后各量表评分是否存在差异, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者均无局部疼痛、排尿困难、膀胱损伤、尿道损伤、闭孔血管及神经损伤等术后并发症。12例患者术前、术后均未服用M受体抑制剂类药物, 14例在术前短时口服M受体阻滞剂(索利那新或酒石酸托特罗定), 但不超过2周。

将术前、术后各量表结果进行配对t检验, 结果显示手术前后各量表评分存在显著差异(表1), 提示通过无张力尿道中段悬吊术, 26例混合性尿失禁患者的尿失禁严重程度显著降低, 逼尿肌稳定性显著提高, 生活质量显著提高, 下尿路症状显著改善。

表1 患者手术前后各项量表评分比较( x̅± s) Table 1 Comparison of the scale scores of the patients before and after surgery ( x̅± s)

26例患者中, 20例患者诉压力性尿失禁和急迫性尿失禁症状均治愈, 5例患者诉压力性尿失禁症状治愈, 但急迫性尿失禁症状未治愈, 1例患者诉压力性尿失禁和急迫性尿失禁症状均未治愈。

3 讨论

中国成年女性混合性尿失禁的患病率高, 由于同时存在压力性和急迫性尿失禁症状, 严重影响患者的生活质量。中华医学会泌尿外科学分会(Chinese Urology Associatioin, CUA)的治疗指南建议, 同时存在急迫性尿失禁和压力性尿失禁表现的患者应首选抗急迫性尿失禁治疗, 相关症状解除后, 压力性尿失禁仍影响生活者, 采用针对压力性尿失禁的相关治疗[7]。无张力尿道中段悬吊术是治疗中、重度压力性尿失禁的主要方法, 包括TVT、TOT和单切口尿道中段吊带术等。本研究中的患者采用TVT或TOT术。

欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology, EAU)的指南认为, 相比单纯压力性尿失禁患者, 无张力尿道中段悬吊术对混合性尿失禁女性的治疗效果较差[8]。国内指南和国外文献推荐, 对于混合性尿失禁的患者, 先药物(主要是M受体阻滞剂)治疗急迫性尿失禁, 待急迫性尿失禁症状改善后再治疗压力性尿失禁[7, 9]。手术不作为治疗混合性尿失禁的一线推荐方法, 但Shim等[10]的研究指出, 60.0% (75/125)膀胱过度活动症的患者服药依从性差, 在用药之前有必要对患者进行详细的宣教, 以减少在治疗过程中的药物中断, 同时需要开发更有效的药物或者治疗方法以应对膀胱过度活动症。由于药物依从性差, 症状顽固, 许多患者因此持续受到混合性尿失禁的困扰。

国外曾有单中心研究报道了无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁的疗效。Fulford等[11]曾报道59例女性混合性尿失禁患者行耻骨阴道悬吊术后, 97%的压力性尿失禁治愈, 69%的急迫性尿失禁治愈。Chou等[12]报道, 93%的混合性尿失禁患者通过耻骨阴道悬吊术后得到治愈或改善, 手术治疗混合性尿失禁和单纯性压力性尿失禁的效果没有显著差异。Jain等[13]通过meta分析发现, 尿道中段悬吊术能治愈85%~97%的压力性尿失禁, 对急迫性尿失禁的治愈率为30%~85%。目前对无张力尿道中段悬吊术治疗混合性尿失禁的疗效的研究报道相差甚大, 其原因可能有以下两点:(1)未对患者的尿动力学检查结果进行分析, 仅针对症状进行研究, 忽略了患者尿急感来源; (2)未对混合性尿失禁中压力性尿失禁、急迫性尿失禁所占比例进行分析, 若存在顽固性尿急和/或急迫性尿失禁, 需首先进行药物治疗。

本研究中, 26例混合性尿失禁患者仅10例在尿动力学检查过程中出现了膀胱逼尿肌过度活动, 术后诉急迫性尿失禁症状未愈的患者均为尿动力学诊断的膀胱逼尿肌过度活动合并压力性尿失禁。对于16例尿动力学检查未显示逼尿肌过度活动的患者, 可能检查时未诱导出逼尿肌过度活动, 其过度活动症状较轻, 也可能其尿急感并非来源于膀胱, 而是由尿道产生。近端尿道神经分布密集, 在膀胱感觉和控尿功能方面发挥了一定的作用, 尿急感可能由尿道产生, 而非膀胱[14, 15]。本研究中26例混合性尿失禁患者通过无张力尿道中段悬吊术, 使尿道内的压力相比术前稳定, 患者压力性尿失禁症状缓解的同时, 急迫性尿失禁的症状也得到明显改善。

本研究所纳入病例均为门诊收入院患者。门诊初诊时, 混合性尿失禁患者若尿急症状或急迫性尿失禁症状占50%以上, 则依据指南首选药物治疗, 待症状好转后考虑择期手术治疗; 若尿急症状或急迫性尿失禁症状所占比例较低, 压力性尿失禁症状明显, 则由门诊收入院, 完善入院检查, 择期进行手术治疗。因此, 纳入本研究的26例患者均为门诊筛选出的压力性尿失禁为主的混合性尿失禁患者, 手术效果相对理想。

无张力尿道中段悬吊术用于治疗压力性尿失禁为主的混合性尿失禁患者时, 对尿急、急迫性尿失禁有一定的帮助; 用于治疗尿动力学检查未提示膀胱逼尿肌过度活动的混合性尿失禁患者时, 能为大多数患者有效缓解尿失禁症状并保持长期有效。

综上所述, 对以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁患者和/或尿动力学检查未提示膀胱逼尿肌过度活动的混合性尿失禁患者, 术前不予口服药物, 直接采用手术治疗, 能一定程度保证手术效果, 缩短患者等待手术的时间, 也使患者避免服用M受体阻滞剂的费用和可能带来的并发症。

The authors have declared that no competing interests exist.

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