患者, 男, 65岁, 因膀胱全切术后半年发现左侧肾盂积水, 于2017年3月入院。患者2016年4月因肝囊肿于当地医院查腹部CT发现膀胱肿物, 并在硬膜外麻醉下行膀胱肿物电切术, 术后病理提示高级别乳头状尿路上皮癌, 术后给予规律7次膀胱灌注化疗。2016年8月复查腹部B超提示膀胱右侧壁实性结节, 癌可能, 为进一步治疗转入我院。入院后查泌尿系增强CT(图1), 提示膀胱壁可疑弥漫性增厚, 顶后壁结节影, 怀疑膀胱癌; 双侧肾盂、肾盏多发结石, 左输尿管结石。2016年8月11日因患者体位受限行膀胱镜探查术, 术中可见上次手术瘢痕周围多发乳头样肿物, 肿物直径约1.5 mm, 面积约3 cm× 3 cm; 右侧壁可见一直径2 cm左右膀胱肿物, 呈乳头样。向患者及家属详细交代病情后, 于2016年8月15日行腹腔镜膀胱根治性切除术合并回肠膀胱术, 术后病理回报膀胱高级别浸润性尿路上皮癌, 侵至固有层, 周围黏膜呈多灶状原位癌结构。术后1个月复查, 结石位置未见明显变化。

图1

Figure 1

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	图1 膀胱全切前尿路情况Figure 1 Urinary condition before radical cystectomy

2017年1月6日患者突发高热、寒战, 伴左侧腰痛、恶心、面色苍白、心率增快等, 于我院急诊查腹部彩超提示左肾积水(重度), 双肾多发结石, 给予抗炎补液、纠正休克等治疗后仍间歇高热, 泌尿系平扫CT提示双肾结石, 左肾积水、左输尿管末端结石(图2), 急诊行左肾造瘘术解除梗阻(图3), 同时根据肾造瘘引流液培养结果调整抗生素予以抗炎治疗, 好转后出院, 拟二期行手术取石。

图2

Figure 2

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	图2 术后4个月左输尿管末端梗阻Figure 2 Obstruction of the left distal ureter in four month after cystectomy

图3

Figure 3

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	图3 左肾造瘘Figure 3 Percutaneous drainage of the left kidney

2017年3月6日行输尿管软镜碎石取石术、经皮肾镜通道膀胱软镜下碎石取石术、输尿管支架置入术。麻醉后, 患者取右侧斜仰卧位, 常规消毒、铺巾。拔掉原左肾造瘘管, 先用硬质输尿管镜经原肾造瘘窦道进入左侧肾盂, 观察肾盂内未见结石, 扩张原左肾造瘘窦道至24 F(1 F=0.33 mm), 留置24 F外鞘, 经此皮肾通道放入21 F软膀胱镜, 顺利进入左侧输尿管, 顺行向下, 软膀胱镜全部进入左侧输尿管仍未看到结石, 考虑结石位置很低, 更换奥林巴斯(Olympus)P5输尿管软镜, 同法顺行沿左侧输尿管进入, 于左侧输尿管末段见一枚卵圆形黑褐色结石, 直径约1 cm, 尝试从结石旁插入一根黑泥鳅导丝, 导丝可通过结石, 从右下腹回肠膀胱造瘘口引出体外。分两步进行碎石取石:(1)输尿管结石:经软输尿管镜通道插入光纤, 设置功率为0.8~1.0 J、频率为20 Hz, 将输尿管结石部分击碎成粉末, 随后经输尿管镜通道插入取石网篮, 将残余结石拉入肾盂, 在肾盂内进一步将结石粉末化, 重新向输尿管内插入一根导丝, 经导丝在左侧输尿管放置一根直径6 F、长度28 cm的输尿管支架管, 支架管远端可在回肠膀胱内触及。(2)肾结石:用软输尿管镜继续在肾内寻找结石, 于肾中、下盏找到一个黑褐色鹿角状结石(图4), 继续扩张经皮肾通道至24 F, 更换为肾镜, 用取石网篮将结石拉到肾盂, 再用超声碎石器械将结石击碎成小块或粉末, 检查无明显结石残留后, 放置一根肾造瘘管, 敷料包扎。术中出血约10 mL, 手术时间181 min。术后1周康复出院。

图4

Figure 4

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	图4 肾下盏结石Figure 4 Calculus in the left lower calyceal cavity

上尿路结石是尿流改道后最常见的并发症之一。结石的发生和发展受很多因素影响, 其中最重要的两个危险因素是解剖改变和代谢^[1]。回肠膀胱术后原本正常的结构被破坏, 肠代膀胱肠黏液的分泌、储尿囊的扩张所引起的感染以及尿潴留是结石形成的重要原因, 代谢因素主要包括代谢性酸中毒、高钙血症、高草酸尿症等^[2]。国内报道尿流改道后上尿路结石发生率为22.5%^[3], 国外依据肠代膀胱及输尿管肠管吻合类型的不同报道上尿路结石的发生率从1%~11%不等, 与之前报道相比结石发生率降低, 其原因在于术者对这些危险因素的认识更深刻并加以预防, 比如减少使用聚丙烯网眼材料、改用可吸收线缝合、对细菌类型的掌握并加以合理的治疗等^[4]。对于泌尿外科医师来说, 处理尿流改道后上尿路结石面临严峻挑战, 其治疗方式主要包括体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(percuta-neous nephrolithotomy, PCNL)、输尿管镜碎石取石术及开放或腹腔镜输尿管切开取石术等^{[5, 6, 7]}。ESWL也可用于内镜治疗后残余结石的治疗^{[5, 8]}。

选择合理的治疗方式受很多因素的影响, 比如结石的大小、位置、尿路结构的改变、患者的健康状况及外科医师的经验等, 选取高的结石清除率及低风险的治疗方式是临床上首要考虑的因素。由于尿流改道后往往存在输尿管肠管吻合口狭窄等问题, 使得ESWL术后排石率并不高^[3], 多数情况下不能找到或不能通过输尿管肠段吻合口也限制了逆行性输尿管镜的应用^[9], 因此, 微通道经皮肾穿刺顺行性输尿管软镜结合钬激光碎石已经成为治疗尿流改道后输尿管结石的一种安全、有效的方法^[3]。输尿管软镜具有纤细柔软并易通过输尿管远端、扭曲及狭窄段等优势, 是一种可重复、微创的上尿路诊疗方法。PCNL可作为治疗尿流改道后的辅助治疗方法, 通过取石网篮将输尿管结石固定于肾盂, 使用超声进行碎石取石, 以提高工作效率、减少术后残留^[10]。El-Nahas等^[11]报道指出, PCNL联合输尿管软镜治疗尿流改道后的上尿路结石, 其清除率为75.0%~87.5%不等。术后加以ESWL治疗残余碎片的成功率为62.5%~87.5%, 术后并发症发生率为12.5%~38.0%^[7]。

本例患者回肠膀胱术后突发寒战、高热, 泌尿系CT提示左肾及左输尿管下段结石合并肾盂、输尿管积水。该患者入院后一般情况较差, 并伴有焦虑、神情紧张、面色苍白等表现, 生命体征提示心率增快、血压稍低, 考虑感染中毒性休克可能, 急诊给予抗感染、纠正休克等治疗, 同时为保护肾功能一期予以左肾造瘘处理, 待感染控制后拟二期行手术碎石取石术。尿流改道术后患者输尿管肠管吻合口狭窄合并上尿路结石的发病率极高, 往往伴有不同程度的肾积水和输尿管扩张, 输尿管低位结石的处理尤为棘手。由于术后解剖关系的改变大多数需要安全导丝的引导以便快速定位及安全操作, 输尿管软镜具有良好的弯曲性和广视角的特点, 因此可以通过迂曲扩张的输尿管或扩张输尿管-肠管吻合口狭窄段。联合PCNL的优势是不需要将结石粉末化, 可以应用取石网篮将结石移动至肾盂或有利的肾盏后, 应用经皮肾镜提高碎石效率, 这样既可以达到减少通道、处理残石的目的, 又可以缩短手术时间。我们认为, 回肠膀胱术后3~6个月内, 在拔除输尿管单J管前做体外震波碎石可能会获得更好的结果。

综上所述, 回肠膀胱术后上尿路结石梗阻处理应先行肾造瘘缓解感染中毒性休克, 二期膀胱软镜和输尿管软镜在安全导丝引导下行碎石取石和输尿管开口扩张术可以有效治疗该类疾病。合理选择各器械的优点可以提高结石清除率、缩短手术时间, 可作为传统治疗的有益补充。