患者, 女, 20岁。因刷牙出血数年, 上前牙松动1月余于2010年2月24日至北京大学口腔医院牙周科就诊。患者偶尔出现上前牙牙龈肿胀, 近1个月来发现上前牙松动移位, 影响咀嚼。曾因“ 前牙前突” 自1999年4月至2003年7月于北京大学口腔医院行替牙期正畸Ⅰ 期治疗。否认父母有重度牙周炎病史。

临床检查显示:颏左偏1.5 mm。全口牙龈色暗红, 质地松软, 肿胀明显。右上中切牙松动Ⅲ ° , 伸长1~2 mm, 探诊深度(probing depth, PD)8~9 mm; 根尖片示右上中切牙牙槽骨水平吸收达根尖, 牙周膜增宽。右上第一磨牙、左上第一磨牙、左下第一磨牙、右下第二前磨牙松动Ⅰ ° , 近中PD 9~10 mm; 根尖片示右上第一磨牙、左上第一磨牙、左下第一磨牙, 右下第二前磨牙及右下第一磨牙近中及左下第一磨牙远中牙槽骨垂直吸收达根尖1/3。右上侧切牙松动Ⅰ ° ^-, 近中PD 8~9 mm; 根尖片示右上侧切牙牙槽骨吸收达根中1/2。余位点普遍PD 4~6 mm。初诊全口根尖片见图1。前牙Ⅱ ° 深覆牙合, 上颌前突, 双侧磨牙关系为“ 远中尖对尖” 。

图1

Figure 1

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图1 初诊时全口根尖片 Right upper incisor had extruded for 1-2 mm and the alveolar bone was horizontally absorbed to the apexin periapical radiograph. The alveolar bone of right lateral incisor was horizontally absorbed to 1/2 of the root length. The alveolar bone of four first molars and right mandibular second premolar was vertically absorbed to 1/3 to the apex.Figure 1 Full-mouth periapical radiographs by the first visit

综合临床检查及根尖片检查, 将该患者诊断为:(1)侵袭性牙周炎; (2)Angle Ⅱ 类错颌畸形。全口牙预后判断见图2。预后评判标准同《Carranza临床牙周病学(第12版)》^[1]。

图2

Figure 2

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图2 全口牙的预后判断Figure 2 Prognosis of the teeth

根据诊断及预后判断, 并与正畸科医师会诊, 为该患者确定的治疗计划如下:(1)口腔卫生指导, 激励患者进行良好的日常口腔卫生维护; (2)牙周基础治疗(龈上洁治、龈下刮治、根面平整), 彻底控制牙周组织炎症; (3)右上第一磨牙, 左上第一磨牙, 左下第一磨牙, 右下第一磨牙酌情牙周手术治疗; (4)正畸治疗, 改善患者的咬合关系, 改善右上中切牙的牙齿移位。(5)右上中切牙正畸压低, 配合引导组织再生术(guided tissue regeneration, GTR)和牙周植骨术尝试保留; (6)定期牙周维护, 定期监测右上中切牙牙髓活力。

牙周基础治疗(2010年2— 8月):全口龈下刮治, 根面平整, 彻底控制牙周组织感染与炎症。基础治疗后3个月, 牙龈颜色、形态及质地改善明显, 探诊深度明显降低, 牙龈炎症得到良好控制, 但右上中切牙邻面及四个象限的第一磨牙区仍有深牙周袋。初诊与基础治疗后3个月的牙周检查表见图3。

图3

Figure 3

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	图3 初诊(A)与基础治疗后3个月(B)的牙周检查表 BI, bleeding index; PD, probing depth; B, buccal; L, lingual.Figure 3 Charts of periodontal examination by the first visit (A) and 3 months after initial therapy (B)

正畸治疗(2011年2月至2013年2月):牙周炎症控制后, 患者开始于北京大学口腔医院正畸科行全口咬合关系调整及右上中切牙正畸压低。

右上中切牙GTR术(2011年9月):右上中切牙正畸移动至合适位置后, 转牙周科行牙周再生性手术。采用保留龈乳头的水平切口和双侧垂直的松弛切口(图4A), 翻开唇舌侧黏骨膜全厚瓣, 见右上中切牙处大量炎性肉芽组织及根面菌斑。右上中切牙彻底刮治根平, 去除炎性肉芽组织后见近远中及唇侧骨内袋深约3~4 mm, 远中垂直骨吸收角度< 45° (图4B)。骨内袋植入Bio-Oss骨材料(图4C), 右上中切牙近远中邻面及颊侧覆盖Bio-Gide胶原膜(图4D)。牙龈冠向复位, 右上中切牙近远中龈乳头处悬吊+间断缝合, 垂直切口处使用5#0不可吸收聚丙烯外科缝线间断缝合(图4E)。在手术过程中辅助应用3.0倍牙科放大镜进行切口、软组织修整及缝合。术后1周, 牙龈组织愈合良好, 未见明显瘢痕与伤口开裂(图4F)。

图4

Figure 4

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图4 右上中切牙引导组织再生术 A, horizontal and vertical incisions were made and full-thickness mucoperiosteal flap were raised; B, infrabony defects were detected at mesial, distal and labial side of right upper incisor; C, geistlich Bio-Oss particles were filled into the infrabony defects; D, geistlich Bio-Gide resorbable membrane was covered upon the bone defect zone; E, flap was coronally repositioned and sutured; F, 1 week after guided tissue regeneration, the soft tissue was healing well.Figure 4 Guided tissue regeneration of right upper incisor

术后2个月, 右上中切牙牙龈组织色粉, 质韧, 无明显水肿。近远中邻面龈乳头欠充盈(图5A), PD 2~3 mm。术后1年, 右上中切牙因“ 牙髓坏死” 行根管治疗术, 术前术后牙周状况稳定。术后2年, 右上中切牙牙龈组织色粉、质韧、无明显水肿, 龈乳头较丰满, 形态良好, 与邻牙协调一致, 达到了良好的美学效果(图5B), PD 2~3 mm。舌侧见正畸固定保持器。术后3年4个月, 右上中切牙牙周状况维持健康稳定(图5C)。术后2年(图5D)及3年4个月(图5E)根尖片示右上中切牙牙周膜较宽, 但牙周状况稳定。

图5

Figure 5

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图5 右上中切牙的长期疗效观察 A, 2 months after GTR, the color and texture of the gingival was fair, but the shape of papilla was not perfect; B, 24 months after GTR, the shape of papilla improved significantly, a stable and satisfying esthetic result has been achieved; C, 40 months after GTR, the periodontal status of right upper incisor remained stable; D, periapical radiograph of right upper incisor (24 months after GTR); E, periapical radiograph of right upper incisor (40 months after GTR). GTR, guided tissue regeneration.Figure 5 Long-term treatment effect of right upper incisor

本文研究1例美学区预后无望患牙经过牙周正畸联合治疗后得以成功保留的案例, 美学区预后无望患牙的治疗计划主要包括牙周治疗或多学科联合治疗试保留, 拔除后种植或拔除后修复。临床医生在进行决策的时候需要考虑多种因素, 其中, 年龄小、无系统性疾病、具有强烈的保存牙齿的意愿、患牙为单根牙、无严重的牙体缺损、牙列完整、对牙周基础治疗反应较好、无明显咬合创伤、厚龈生物型、垂直型牙槽骨吸收和规律牙周维护等因素是尝试保存预后无望患牙的有利因素, 反之则为尝试保存预后无望患牙的不利因素^{[3, 4, 5]}。

对于伴错颌畸形的侵袭性牙周炎患者, 正畸治疗可谓是一把双刃剑。一方面, 正畸治疗有助于改善患者错颌畸形, 进而改善患者的咬合关系, 亦可使患者更好地进行菌斑控制^[6]。另一方面, 侵袭性牙周炎患者的正畸治疗也存在很大的风险。在诊疗设计过程中, 牙周医生需要尽量发挥正畸治疗的优势, 同时有效规避风险。需要注意的是, 必须在牙周炎症已控制, 患者已掌握菌斑控制的方法, 并能在正畸治疗期间认真执行菌斑控制和定期进行牙周复查时方可开始正畸, 以上条件有一条不满足均会给正畸治疗带来隐患。临床上患者常常急于开始矫正, 迫切想解决美观问题, 这样往往导致事倍功半。在患者矫治过程中, 最好每2到3个月进行一次复查, 及时去除牙面尤其是邻面的堆积物, 强化口腔卫生。本病例正畸过程中, 得益于良好的菌斑控制, 牙周状况较为稳定, 未出现正畸治疗引发的牙槽骨吸收。

正畸治疗可以通过改变牙齿位置、改善咬合关系达到单纯牙周治疗所不能取得的治疗效果。牙周与正畸联合治疗适用于以下情况:牙周炎伴牙列不齐的正畸-牙周联合治疗、正畸牵引配合牙冠延长术、通过正畸牵引进行软组织增量、骨皮质切开术加速正畸治疗、通过正畸改善骨缺损形态等^[7]。需要明确, 并非所有骨缺损都可以通过正畸治疗解决, 如邻面的凹坑状骨缺损和三壁骨袋, 此种情况可以通过再生性牙周手术解决, 应用自体骨或异体骨植骨加可吸收膜已经成功地用于三壁骨袋的修复; 如果手术治疗效果比较稳定, 手术后3— 6个月便可以开始正畸治疗。对于发生在近中倾斜牙或是过度萌出牙周围的一壁或二壁骨缺损则可尝试通过牙周-正畸联合治疗解决。如果是倾斜牙, 通过直立患牙消除骨缺损; 如果是过度萌出牙, 则通过压入患牙和调整相邻牙的釉牙骨质界水平解决^[8]。本病例中, 预后较差的右上中切牙通过正畸压低, 使部分原本在骨外的牙根被压入牙槽骨(会形成骨下袋), 配合正畸后的牙周再生治疗, 成功保存了患牙。当然, 患者长期进行口腔卫生控制和良好的依从性也是保证治疗效果的关键。

总之, 对于美学区预后无望的患牙, 临床医师可选择的治疗方案很多。本文所介绍的牙周-正畸-牙体联合治疗的保存策略, 为临床医师与患者提供了一种较为经济、创伤较小、更易接受的治疗方案。