引用本文
高峰, 冯术青, 李晓宇, 胡永超, 薛慧, 姚艳红. 同期同胞人类白细胞抗原全相合与亲缘间单倍体相合外周血造血干细胞移植后慢性移植物抗宿主病的对比观察. 北京大学学报(医学版), 2017,49(4): 745-747   
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.04.037
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同期同胞人类白细胞抗原全相合与亲缘间单倍体相合外周血造血干细胞移植后慢性移植物抗宿主病的对比观察
高峰△, 冯术青, 李晓宇, 胡永超, 薛慧, 姚艳红
华北理工大学附属医院血液科,河北唐山 063000
关键词: 造血干细胞移植; 移植物抗宿主病; HLA抗原
中图分类号:R457.7 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)04-0745-03
△ Corresponding author’s e-mail, tgxueye@163.com

慢性移植物抗宿主病(chronic graft versus host disease, cGVHD)是异基因造血干细胞移植(allogenic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)后的晚期主要并发症, 也是严重影响患者生活质量甚至导致患者移植后疾病非复发死亡的主要原因之一。随着同胞全相合、非血缘全相合、亲缘间单倍体相合allo-HSCT, 尤其是异基因外周血造血干细胞移植(allogeneic peripheral blood stem cell transplantation, allo-PBSCT)在临床中的应用, 以及非清髓移植后或复发后供者淋巴细胞输注, 使得cGVHD的发生率呈上升趋势。

本研究回顾性分析了华北理工大学附属医院自2005年5月至2014年5月期间收治的56例生存期超过1年以上的allo-HSCT患者(其中同胞全相合17例, 亲缘间单倍体移植21例), 现将cGVHD发生率及严重程度报道于下。

1 临床资料与治疗方法
1.1 患者一般情况

56例allo-HSCT患者中, 人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)同胞全相合者21例, 其中男15例、女6例, 中位年龄37岁(21~48岁), 病种分布:慢性髓细胞性白血病(chronic myelocytic leukemia, CML)9例(慢性期5例、加速期及急变期各2例)、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)5例[难治性贫血(refracrory aremia, RA) 1例、RA伴原始细胞增多(RA with an excess of blast, RAEB) 4例]、急性髓细胞性白血病(acute myeloid leukemia, AML)-M5 CR13例、急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)-L2 CR12例、非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’ s lymphoma, NHL)-CR3 1例、重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia, SAA)-Ⅱ 1例。

亲缘间单倍体相合者35例, 其中男23例、女12例, 中位年龄27岁(8~57岁), 病种分布:CML 8例(慢性期4例、加速期及急变期各2例)、AML 7例(M2CR1 2例、CR21例、CR31例、M4CR1 2例、M6 CR1 1例)、MDS 6例(RAEB 4例、MDS-AML-M6 NR 2例)、ph+ALL 5例(NR 3例、CR1 2例)、SAA-Ⅱ 5例、T-淋巴母细胞淋巴瘤CR1 2例、ALL-L2 CR1 2例。

1.2 预处理方案

恶性血液病:同胞全相合者采用改良白消安/环磷酰胺(busulfan/cyclophosphamide, BU/CY)方案[1], 亲缘间单倍体相合者采用改良BU/CY+抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin, ATG)方案[2]; 再生障碍性贫血:同胞全相合者采用ATG+CY[3], 亲缘间单倍体相合者采用改良BU/CY+ATG方案[4]。

1.3 外周血干细胞动员、采集

全部供者均采用粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF, 惠尔血, 日本麒麟公司)5 μ g/(kg· d)皮下注射动员, 在第5天用CS3000血细胞分离机进行分离单采。每次循环血量8 000~12 000 mL, 至获得移植所需造血干细胞数量后, 停止采集。56例干细胞供者, 3例因儿童受者仅需1次采集外其余供者均经两次采集获得所需移植干细胞数量, 其中, 同胞全相合者所获单个核细胞(mononuclear cells, MNC)中位数为6.54× 108/kg(4.62× 108/kg~9.50× 108/kg), C D34+中位数为3.93× 106/kg(3.24× 106/kg~7.58× 106/kg); 亲缘间单倍体相合者所获MNC中位数为6.97× 108/kg(4.93× 108/kg~11.69× 108/kg), C D34+细胞中位数为4.38× 106/kg(3.82× 106/kg~7.37× 106/kg)。

1.4 移植方式

均采用单纯外周血干细胞移植, 采集物回收均采用中心静脉推注法(每次以20 mL注射器抽取所采集干细胞经锁骨下静脉缓慢推注)回输入受者体内。

1.5 移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)的预防

采用环胞霉素A (cyclosporin A, CSA)+短程甲氨蝶呤 (methotrexate, MTX)+吗替麦考酚酯 (mycophenolate mofetil, MMF, 商品名:骁悉), 维持CSA谷浓度为150~300 μ g/L, 同胞全相合者在造血干细胞重建后停用MMF, 单倍体相合者在造血干细胞重建后使用MMF维持1个月, 如无GVHD发生, 逐渐停用。CSA的减停时间依据患者病情及临床有无GVHD征象而定。

1.6 植入证据的检测

直接证据:DNA指纹图谱、性染色体、ABO血型检测。间接证据:通过造血重建、GVHD的发生而定。

2 结果
2.1 造血重建情况

56例患者均获造血重建, 完成造血重建中性粒细胞> 0.5× 109/L, 同胞全相合者中位数为13 d(11~16 d), 单倍体相合者中位数为16 d(11~21 d)。脱离血小板输注, 维持血小板> 20× 109/L一周, 同胞全相合者中位数为15 d(12~18 d), 单倍体相合者中位数为23 d(12~29 d)。

2.2 移植后生存1年以上的患者cGVHD发生情况

同胞全相合组生存1年以上的17例患者cGVHD发生率为11/17(64.7%), 其中广泛型cGVHD发生率为6/11(54.5%); 亲缘间单倍体相合组生存1年以上的21例患者cGVHD发生率为8/21(38.0%), 其中广泛型cGVHD发生率为1/8(12.5%)。7例广泛型cGVHD患者按美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)分度均为中度。

2.3 随访情况

本组患者随访至2014年5月, 随访时间1~9年, 全组死亡20例, 同胞全相合组6例(3例疾病复发、2例真菌性肺炎、1例真菌性脑炎), 单倍体移植组14例(4例移植相关死亡、2例疾病复发、3例真菌性脑炎、2例继发性移植失败、2例巨细胞病毒感染、1例真菌性肺炎)。预计全组患者的2年总体生存率(overall survival, OS)为64.3%, 其中同胞全相合组为71.4%, 单倍体移植组为60.0%(去除强行移植的4例患者出现移植相关死亡, 单倍体移植组为67.7%)。本组患者中存活时间最长者为9年, 为同胞全相合组患者。

2.4 生活质量评估

采用Karnofsky行为状态评分, 全组生存1年以上的38例患者中, 行为状态评分达100分者30例, 其中同胞全相合组9例, 单倍体移植组21例; 另外8例为同胞全相合组患者, 90分者4例、80分者2例、0分者2例。

3 讨论

随着新的免疫抑制剂的临床应用、移植技术水平及移植预处理方案的不断提高和完善, 制约亲缘间单倍体相合造血干细胞移植广泛开展的移植免疫瓶颈被突破, 使得越来越多需要进行造血干细胞移植的血液系统疾病患者能有机会接受allo-HSCT治疗并从中受益, 有效解决了供者来源匮乏的难题。

我国血液病临床工作者在非体外去除T细胞的单倍体相合移植模式上进行了早期探索和研究, Lu等[2]比较了135例单倍型相合移植和158例HLA完全相合同胞供体移植的疗效, 单倍型相合移植预处理方案加用ATG, 所有患者都获得完全植入, 两组Ⅱ ~Ⅳ 度cGVHD发生率分别为40%和32% (P=0.13), 相对危险度(RR)=0.64 (P=0.02), cGVHD发生率差异无统计学意义; 2年移植相关死亡率分别为22%和14% (P=0.10), 复发率分别为18%和13%(P=0.40); 2年无白血病生存率和总生存率分别为64%和71% (P=0.27)、71%和72% (P=0.72)。黄晓军[3]报道了单倍型相合与HLA完全相合同胞供体移植治疗高危急性白血病的研究结果, 两组间除单倍型相合组年龄较小外, 其他疾病特征具有可比性, cGVHD的2年累计发生率分别为62%和39%, 预计3年无白血病生存率(leukemia-free survival, LFS)分别为42%和15%(P=0.029), OS分别为42%和20% (P=0.048)。该研究分析认为, 对于高危急性白血病单倍体相合移植组的较高生存优势得益于单倍体相合移植后较强的移植物抗白血病效应及较高的cGVHD有利于抗白血病, 此外, HLA位点不合导致的T细胞同种反应性提高也是移植物抗白血病效应的另一重要因素。

cGVHD是allo-HSCT后晚期发生的累及多个系统的自身免疫和异基因免疫异常, 特点为免疫功能受抑制、免疫功能低下、器官功能受损、降低生存率。cGVHD通常发生于移植后3个月至2年, 2/3患者发生在12个月内, 它可以是急性发展而来, 也可以单独发生, 总体发病率为25%~40%。cGVHD的发生机制不完全清楚, 可能与胸腺调节自身反应性T细胞有关。临床上根据病变累及的范围可分为局限型和广泛型, 局限型cGVHD主要累及局部的皮肤和/或肝功能异常, 广泛型cGVHD为广泛或局部的皮肤损害同时具备下列4项之一:(1)肝组织学显示慢性进行性肝炎、肝坏死或硬化, (2)眼部病变, (3)唾液腺或口腔黏膜病变, (4)任何其他器官的累及。

cGVHD是allo-HSCT后常见并发症和致死原因, 广泛性cGVHD多发生于allo-PBSCT、HLA配型不全相合移植和非血缘移植, 且临床治疗效果不佳。国外许多研究已经证实, cGVHD是影响患者生存质量的最常见的不良因素[5, 6, 7], 国内的研究亦证实了这一点[8]。cGVHD的程度越重对生存质量的不良影响越明显[9]。

本研究通过对56例接受allo-HSCT的血液病患者临床资料进行回顾性分析, 患者移植预处理方案、GVHD预防均来自北京大学人民医院亲属间半相合造血干细胞移植预处理体系(GIAC方案), 所不同的是本研究的移植方式均为经G-CSF动员的外周血干细胞移植而非GIAC方案中的联合使用经动员的骨髓+外周血干细胞, 在移植方法上我们采用的是以中心静脉推注法(缩短输注时间, 减少干细胞输注过程中出现血凝机会所造成的体外损失, 亦可能减少干细胞的肺部滞留)代替传统的静脉输注法, 本研究单倍体移植组与同胞全合组患者预计2年OS率在亲缘间单倍体相合组去除4例强行移植患者出现的移植相关死亡病例后为 67.7%和71.4%, 与文献[1]报道的71%和72%相近, 但两组在cGVHD发生率上却得出了与以上报道不同的结果。亲缘间单倍体组cGVHD发生率为38.0%, 低于袁海龙等[10]报道的HLA单倍体相合非体外去T细胞外周血干细胞移植36例患者的cGVHD发生率58.6%, 但广泛型cGVHD发生率12.5%与其17.6%相近[此2组均为外周血造血干细胞移植, 除3例预处理方案是采用全身照射(total body irrdiation, TBI)治疗外, 其余患者均相同, 具有一定的可比性]。

本研究两组患者中, 除同胞全相合组的中位年龄大于亲缘间单倍体相合组、亲缘间单倍体相合组有强行移植的患者外, 其余疾病类型及患者状态基本相近, 具有一定的可比性。亲缘间单倍体相合组的cGVHD无论在发生率还是严重程度上都明显低于同胞全相合组, 故在长期生存的患者中显示了明显的生存优势, Karnofsky行为状态评分也证明了这点, 其原因是否与患者病例数少, 改良移植方式, 移植方法, 术后的精细化管理以及及时、有效的干预治疗等有关, 仍需大量的病例观察及更深入的临床研究。

(感谢北京大学人民医院血液科、北京大学血液病研究所黄晓军及其团队为本研究提供的技术援助。)

The authors have declared that no competing interests exist.

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