肾结石是泌尿外科最常见疾病之一, 在世界范围内均有较高的发病率, 成人的发病率接近9%, 研究表明结石发病率还将进一步上升^{[1, 2]}, 同时, 泌尿系结石还具有复发率高的特点, 10年复发率可达60%^[3], 而泌尿系结石的反复复发常导致肾积水、肾功能不全、肾功能衰竭等并发症, 严重影响公众健康。

自1976年经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)诞生之后, 广泛地应用于肾结石的治疗, 使得开放手术治疗肾结石的比例越来越低^[4]。目前关于肾结石的外科治疗采用最多的3种方式为:体外冲击波碎石、输尿管软镜碎石术和PCNL, 前两者主要适用于体积较小的肾结石的治疗, 而PCNL则被认为是较大的(> 2 cm)或较复杂的肾结石治疗的金标准^[4]。

近年来日间手术及加速康复外科理念逐渐被大家认可, 鉴于我国医疗服务特点, 我国目前日间手术定义为“ 24小时内完成入院、手术及出院” 的手术模式^[5]。国内已有多家医院尝试开展了泌尿外科领域的日间手术, 但多集中于输尿管镜和经尿道手术^{[6, 7, 8]}, 而PCNL作为一种风险较大的手术, 目前在国内外基本都难以作为日间手术开展。因为PCNL需要较复杂的手术前准备、较长的术后康复时间, 所以总的住院时间较长且治疗费用较高, 特别是一旦发生大出血及尿源性脓毒血症等严重并发症, 将会进一步导致患者住院时间明显延长和治疗费用明显增加, 甚至危及患者生命安全^[9]。而如何在兼顾PCNL手术的安全与效率的同时, 使经皮肾镜手术成为日间手术, 尽可能减少手术前准备工作时间和加速患者康复, 是许多国内外泌尿外科专家共同努力的方向^[10]。经皮肾镜手术如果可以成为日间手术将很大程度上为患者节省住院时间及费用, 同时减少医院获得性感染的发生率。

结合国外有限的经验和华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科团队的初步探索, 在将PCNL作为日间手术方面做了一些尝试, 具体实施如下:

(1)病例的严格筛选:即并不是所有行PCNL的患者都适合进行日间手术, 需同时满足以下条件, 经皮肾镜碎石术方可作为日间手术进行:①术前评估:单发的直径小于3 cm的肾结石, 适合行PCNL治疗的输尿管上段结石(或预计单次手术、单通道可以取净的结石), ASA分级Ⅰ 或Ⅱ 级, 患者是无心脑血管疾病、肾功能正常、非孤独肾者。②预计术中穿刺次数较少, 单通道, 手术时间短(小于1 h), 结石能取净, 术中无明显并发症。③患者及家属需对日间手术流程及可能的优缺点有较深刻的认识, 并能理解和接受可能因并发症需延长住院时间或再次返院治疗。(2)符合PCNL日间手术流程:①患者门诊挂号就诊; 明确诊断并确定治疗方案; 门诊完善相关术前检查、麻醉评估及手术预约、日间手术实施。②手术当日患者在家属陪同下于上午9:00前登记住院, 完善相关病史资料收集、核对; 完善手术及麻醉知情同意书的告知及签字; 进行术前抗生素皮试及预防性使用抗生素等准备工作; 随即进行PCNL; 术后于病房密切监测。③手术第2天上午8:00查房, 对患者情况进行评估, 符合出院标准者予以办理出院, 并详细告知出院后注意事项。

从以上日间手术适应证及流程可以看出, 要想将传统PCNL优化为日间手术必须对术前准备、麻醉相关的安全与快速恢复、经皮肾镜手术的安全与效率、术后快速康复等方面提出更高的要求, 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科在以上方面积累了一些经验, 介绍如下。

麻醉 传统PCNL多采用全身麻醉或椎管内麻醉。全身麻醉优势在于术中便于呼吸管理, 较适合结石负荷较重和手术时间长的患者, 但全身麻醉术前需较长时间禁食水, 并可能导致肺部并发症, 且术后易出现恶心、呕吐等不良反应。椎管麻醉缺点在于患者耐受性较差, 术中易出现低血压^{[11, 12]}, 本课题组与麻醉科协作, 探索了更为精准的麻醉方式— — 椎旁阻滞麻醉(paravertebral block, PVB)应用于PCNL。PCNL通常经10肋间、11肋间或12肋缘下建立碎石通道; 而肾脏痛经T10~L1的内脏感觉神经传导, 输尿管疼痛由T10~L2的内脏感觉神经传导, 其纤维主要与相应节段交感神经伴行, 故理论上通过椎旁阻滞阻断单侧T10~L2水平的痛觉传导即可为PCNL提供完善镇痛。基于此, 本课题组提出并尝试PVB麻醉并成功完成PCNL术^{[13, 14]}。与全身麻醉相比, PVB麻醉术前准备时间短(不需禁食禁水), 能明显减少阿片类药物等全身麻醉药物用量, 降低围手术期肺部并发症发生率; 与椎管内麻醉相比, PVB仅进行单侧阻滞, 循环更稳定, 保留下肢肌力, 术后患者即能恢复正常活动, 康复更加迅速。

PCNL手术 如果PCNL技术方案不完善易导致建立通道困难, 取石效率低, 增加并发症的发生率, 严重阻碍PCNL日间手术的实施。本课题组提出的PCNL标准化手术步骤不仅涵盖了人工肾积水建立、体位摆放、穿刺及扩张步骤以及碎石等手术过程, 还包括导丝、通道、内镜以及碎石能量等工具选择, 力求每一步达到最优化, 以提高手术成功率并减少并发症的发生。对于如何精准穿刺建立经皮肾通道, 本课题组2011年在6 000余例PCNL手术基础上提出了超声引导下PCNL穿刺4项原则:短距原则(short)、高点原则(vertex)、钝角原则(obtuse)、穹隆原则(fornix), 并命名为“ 超声引导下俯卧位SVOF两步穿刺法” , 缩写为“ SVOF原则” ^[15]。第一短距原则, 是指从皮肤穿刺点到目标肾盏距离最短, 可以实现穿透肾实质距离最短、损伤最小和内镜摆动更容易的优点; 第二高点原则, 是指对于多发结石或者鹿角状结石者, 目标肾盏是超声图像中结石所在肾盏位置最高, 距离皮肤最近; 第三钝角原则, 是指对于多发结石或者鹿角状结石者, 通道若与其他肾盏结石呈钝角, 可以通过摆动内镜碎石取石, 若通道呈锐角, 则不可强行进入, 否则会撕裂实质和盏颈; 第四穹隆原则, 是指穿刺需要是肾盏穹隆部并与盏颈同轴方向进针。两步法是指根据SVOF原则选定好目标肾盏和皮肤穿刺点后, 第1步将穿刺针刺入皮肤至肾周脂肪, 第2步在调节穿刺针方向与超声最佳扫描扇面为同平面, 超声监测下, 依据患者的呼吸规律, 快速、准确地将穿刺针刺入目标肾盏。本课题组按此原则设计穿刺通道、确定皮肤穿刺点并完成穿刺, 具有可建立最佳清石通道、最大可能减少穿刺通道数目, 与明显减少出血并发症等优势。国外报道PCNL术后大出血并发症发生率为2%~10%^[16], 而本课题组该项数据约为0.3%。

无管化PCNL的应用 传统PCNL手术术后都需要留置较粗的肾造瘘管, 作为引流尿液、填塞压迫穿刺通道, 并利于二期手术。然而越来越多的文献表明, 留置肾造瘘管会明显增加术后疼痛及延长住院时间, 于是逐渐演化出对于部分有选择性的患者, PCNL术后不留置肾造瘘管(无管化PCNL)甚至肾造瘘管及双J管两者均不留置(完全无管化PCNL)^[17]。研究表明, 对于合适的病例, 无管化并不会增加手术并发症发生率, 相反可以减轻患者术后不适, 缩短住院时间^{[18, 19]}。完全无管化还可使患者避免再次膀胱镜拔除双J管。目前, 对于适合的病例, 本课题组均常规行无管化PCNL。

康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念 该理念是指“ 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施, 以减少手术病人的生理及心理创伤应激, 达到快速康复的目的” ^[20]。事实上, 上述麻醉方法的改良、PCNL标准化手术步骤及“ SVOF两步穿刺法” 及术后无管化的应用均体现了该理念。当然除了这些以外, 本课题组还注重在整个围手术期均根据该理念贯穿执行相应的有效措施以促进患者快速康复, 具体措施包括门诊宣教戒烟酒、营养支持、呼吸锻炼、体位训练、术前及术后镇痛、出院前宣教等。

综上所述, 本课题组经验表明, 对于选择性的结石患者, 结合改进的麻醉方法, 精准穿刺技术及标准化手术步骤, 术后无管化的应用以及快速康复理念的有效执行, 使得PCNL日间手术方案切实可行。这种新探索在保证手术安全与效率前提下, 极大地减少住院时间, 降低治疗费用(尤其是对无医疗保险或医疗费用报销比例低的患者), 节省医疗资源, 值得推广。当然目前PCNL日间手术尚处于探索阶段, 本课题组的经验及病例数量有限, 全国乃至世界范围内PCNL日间手术尚缺乏统一的规范及标准。相信在不久的将来, 随着麻醉及手术技术的发展、相关器械及设备的改进、医疗保险制度的改革以及人们对日间手术及加速康复外科理念的深入认识, PCNL日间手术有望进一步发展、成熟、规范, 并广泛应用于临床。