儿童晕厥诊断和治疗进展
[徐文瑞1 , 廖莹1 , 金红芳1 , 张清友1 , 唐朝枢2 , 杜军保1 
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引用本文
徐文瑞, 廖莹, 金红芳, 张清友, 唐朝枢, 杜军保. 儿童晕厥诊断和治疗进展. 北京大学学报(医学版), 2017,49(5): 756-759.
XU Wen-rui, LIAO Ying, JIN Hong-fang, ZHANG Qing-you, TANG Chao-shu, DU Jun-bao. Progress in diagnosis and management of syncope in children. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(5): 756-759.
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.05.003
XU Wen-rui, LIAO Ying, JIN Hong-fang, ZHANG Qing-you, TANG Chao-shu, DU Jun-bao. Progress in diagnosis and management of syncope in children. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(5): 756-759.
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儿童晕厥诊断和治疗进展
关键词:
儿童晕厥; 诊断流程; 治疗
中图分类号:R725.4
文献标志码:A
文章编号:1671-167X(2017)05-0756-04
Progress in diagnosis and management of syncope in children
Abstract
SUMMARY Syncope is a common emergency of children and adolescents, which has serious influence on the quality of life. Neurally-mediated syncope, including postural tachycardia syndrome, vasovagal syncope, orthostatic hypotension and orthostatic hypertension, is the main cause of syncope in children and adolescents. The main manifestations of neurally-mediated syncope are diverse, such as dizziness, headache, chest tightness, chest pain, pale complexion, fatigue, pre-syncope and syncope. Although the clinical manifestations are similar, each subtype of syncope has its hemodynamic feature and optimal treatment option. The diagnosis rate of syncope in children has been greatly improved on account of the development of the diagnostic procedures and methods. In recent years, with the promotion of head-up tilt test and drug-provocated head-up tilt test, the hemodynamic classification of neurally-mediated syncope gets continually refined. In recent years, with the effort of clinicians, an appropriate diagnostic protocol for children with syncope has been established. The initial evaluation consists of history taking, physical examination, standing test and standard electrocardiography. After the initial evaluation, some patients could be diagnosed definitely, such as postural tachycardia syndrome, orthostatic hypotension, and situ-ational syncope. Those with a specific entity causing syncope need selective clinical and laboratory investi-gations. Patients for whom the cause of syncope remained undetermined should undergo head-up tilt test. The precise pathogenesis of neurally-mediated syncope is not entirely clear. In recent years, studies have shown that neurally-mediated syncope may be related to several factors, including hypovolemia, high catecholamine status, abnormal local vascular tension, decreased skeletal muscle pump activity and abnormal neurohumoral factors. Currently based on the possible pathogenesis, the individualized treatment of neurally-mediated syncope has also been studied in-depth. Generally, the management of neurally-mediated syncope includes non-pharmacological and pharmacological interventions. Patient education is the fundamental part above all. In addition to exercise training, the first-line treatments mainly include oral rehydration salts, beta adrenoreceptor blockers, and alpha adrenoreceptor agonists. By analyzing the patient’s physiological indexes and biomarkers before treatment, the efficacy of medication could be well predicted. The individualized treatment will become the main direction in the future researches.
Key words:
Syncope, children; Diagnostic protocol; Therapy
晕厥是由于一过性脑供血减少或中断导致的临床急症, 主要表现为一过性意识丧失, 伴有肌张力丧失、自主体位不能维持而摔倒, 过程多为短暂性、自限性。儿童晕厥在儿童及青少年时期常见, 约15%的儿童及青少年至少经历一次晕厥发作, 严重影响患儿的生活质量[1, 2, 3, 4]。既往大部分导致晕厥的基础疾病不能明确诊断, 近年来由于导致晕厥的基础疾病的不断被发现, 诊治方法不断优化和创新, 因此儿童晕厥的诊断率和治愈率有了很大提高。
1 导致儿童晕厥的新的基础疾病不断被发现
1997年, 北京大学第一医院儿科心血管专业组即开始对儿童晕厥的疾病谱进行探究, 将基础直立倾斜试验应用于我国儿童晕厥的诊断, 发现我国儿童存在血管迷走性晕厥这一疾病[5]。2004年率先开展儿童舌下含服硝酸甘油激发直立倾斜试验, 明显提高了直立倾斜试验的阳性率以及血管迷走性晕厥的诊断水平[6]。随后发现并报道我国患有体位性心动过速综合征的儿童, 该病为儿童晕厥的重要基础疾病[7]。近年来, 又发现并报道了儿童直立性高血压, 为儿童晕厥的基础疾病谱的不断扩展做出了贡献[8]。通过上述临床研究及实践, 我国儿童晕厥基础疾病的诊断率由1994年以前的10.7%提高到近年来的86.1%[9]。
基于上述研究进展, 中华医学会儿科学分会心血管学组2016年颁布了《儿童晕厥指南》(2016年修订版)[2], 指出我国儿童晕厥病因的临床分类包括:(1)自主神经介导性晕厥, 包括血管迷走性晕厥(血管抑制型、心脏抑制型、混合型)、体位性心动过速综合征、直立性低血压、直立性高血压、境遇性晕厥和颈动脉窦敏感综合征; (2)心源性晕厥, 包括心律失常(快速型心律失常、缓慢型心律失常)和结构性心脏病; (3)不明原因晕厥, 其中, 自主神经介导性晕厥是儿童晕厥中最常见的基础疾病, 占70%~80%, 心源性晕厥占2%~3%。然而, 目前仍有约20%的晕厥为不明原因晕厥[3, 4], 有待进一步探索。
2 儿童晕厥的诊断程序与思路
以往针对儿童晕厥的诊断多为“ 大撒网” 模式, 即对于晕厥患者, 首先进行心电图、超声心动图、Holter心电图、血生化、心肌酶谱、脑电图、头颅CT、MRI、运动试验等检查, 在一定程度上造成了家庭和社会的医疗负担。北京大学第一医院儿科心血管专业组结合我国儿童晕厥特点, 通过分层检查、优化组合、诊断效率评价以及卫生经济学分析, 提出了儿童晕厥的诊断程序。对于儿童晕厥的诊断, (1)首先, 通过详细询问晕厥诱因及晕厥表现并进行详细的体格检查(包括卧立位血压)和心电图检查, 对于以下疾病可以“ 明确诊断” , 如体位性心动过速综合征、直立性低血压、境遇性晕厥、药源性晕厥等; (2)对于心肌病、肺动脉高压、发绀型先天性心脏病及某些心律失常等疾病可以“ 提示诊断” , 对这些患者需进一步根据具体情况和需要, 选择下列某项检查, 如超声心动图、Holter心电图或心脏电生理等, 以期明确是否为心源性晕厥; (3)对于通过详细询问病史、体格检查、卧立位血压及心电图检查不能明确诊断且也不能提示诊断的患者, 即为“ 不明原因晕厥” 患者, 如其晕厥反复发作, 则应进行直立倾斜试验(head-up tilt test, HUT)检查, 帮助诊断血管迷走性晕厥及其不同血流动力学类型:(4)对于经过上述检查仍然不能明确诊断者, 应重新从病史、体格检查及辅助检查对患儿进行评价, 必要时进行精神学评估[2, 10]。通过上述诊断程序, 对于儿童晕厥的诊断率明显提高, 晕厥患儿平均住院日也显著缩短, 晕厥患儿基础疾病诊断费用以及住院总花费亦显著降低[9]。
需要指出的是心源性晕厥虽然所占比例不高, 但猝死率高, 需要快速准确地识别[10]。Calgary晕厥症状评分在成年患者中是一种区分血管迷走性晕厥与其他类型晕厥的诊断工具。北京大学第一医院儿科心血管专业组金红芳等[11]通过大样本的病例研究, 在儿童晕厥诊断中将其改良, 发现在与血管迷走性晕厥的鉴别中, 当改良 Calgary评分≤ -3分时为心源性晕厥可能性大。此外, Zhang等[12]研究发现心电图异常以及运动诱发晕厥也是心源性晕厥的高危因素, 对于心源性晕厥的诊断具有提示意义。
3 自主神经介导性晕厥的个体化治疗进展
3.1 一般治疗
自主神经介导性晕厥常有诱因及触发因素, 其中以持久站立、突然体位改变、环境闷热等最为常见, 此外在情绪紧张、疼痛刺激下也可诱发, 因此在生活中注意避免诱因并采取有效的干预措施是很好的预防手段。自主神经功能锻炼是最基本的治疗方法, 如直立训练[13]以及皮肤自主神经功能锻炼等[14]。本课题组Lu等[15]最近的研究结果表明, 通过分析体位性心动过速综合征患儿治疗前心电图校正QT间期离散度(heart rate-corrected QT dispersion, QTcd), 可以预测该患儿对自主功能锻炼的治疗反应, 以43 ms做为QTcd的界值, 敏感性为90%, 特异性为60%, 从而提出了儿童晕厥自主功能锻炼的个体化实施的新思路。
3.2 药物治疗
3.2.1 口服补液盐 自主神经介导性晕厥患儿常存在血容量不足、水盐摄入不足等发病机制[16, 17, 18], 通过增加血容量、提高血钠浓度、刺激压力感受器, 反射性引起交感活性下降, 可以改善患儿的症状, 但在临床工作中, 晕厥患儿对口服补液盐的治疗反应不一。为了在治疗前预测该患儿应用口服补液盐是否可以达到预期疗效, 北京大学第一医院儿科心血管专业组通过研究24 h尿钠水平来预测体位性心动过速综合征患儿对口服补液盐的治疗反应, 结果表明, 以尿钠浓度< 124 mmol/24 h作为患儿是否应用口服补液盐治疗的界值, 预测口服补液盐治疗有效的敏感度和特异度分别为76.9%和93.0%[18]。24 h 尿钠检查具有简便、无创的特点, 在临床工作中适宜普及。为了进一步寻找预测口服补液盐治疗疗效的无创、便捷的指标, 北京大学第一医院儿科心血管专业组近期发现, 儿童体重指数与口服补液盐治疗体位性心动过速的疗效有关, 以体重指数18 kg/m2为预测口服补液盐治疗体位性心动过速儿童的疗效指标, 敏感度为92.0%, 特异度为82.8%, 准确性较高, 易于推广[19]。
3.2.2 α 肾上腺素能受体激动剂 自主神经介导性晕厥患儿普遍存在外周血管收缩功能不良[20, 21], 盐酸米多君是α 肾上腺素能受体激动剂, 可以作用于α 肾上腺素能受体收缩小动脉、小静脉, 从而改善自主神经介导性晕厥患儿的症状[22], 但临床工作中, 自主神经介导性晕厥患儿对盐酸米多君的治疗反应不尽相同。结合精准医疗的诊疗思路, 考虑到肾上腺髓质素是心血管活性肽中重要的舒张血管的物质, 而盐酸米多君可以改善体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome, POTS)患儿外周血管收缩障碍的情况, 肾上腺髓质素前体中段肽(midregional pro-adrenomedullin, MR-proADM)可反映肾上腺髓质素水平, 北京大学第一医院儿科心血管专业组研究发现[23], 以MR-proADM> 61.5 ng/L为界值, 可预测盐酸米多君治疗POTS的疗效, 其敏感性和特异性分别为100%及71.6%。上述研究发表于心血管领域的期刊《美国心脏病学院杂志》(Journal of the American College of Cardiology, JACC), 并获得同行述评, 肯定了这一研究对POTS机制及治疗研究的意义。为了进一步发现无创方便的指标预测盐酸米多君治疗POTS的疗效, 北京大学第一医院儿科心血管组进一步揭示无创超声心动图所测得的血流介导的血管舒张反应可有效提前预测盐酸米多君治疗POTS的疗效[24]。此外, 北京大学第一医院儿科心血管组近年来发现了硫化氢和肽素等一系列可以对米多君治疗体位性心动过速综合征患儿的疗效进行预测的生物标志物[25, 26], 开启了POTS个体化治疗的新时代。
3.2.3 β 肾上腺素能受体阻滞剂 β 肾上腺素能受体阻滞剂主要减少刺激心脏压力感受器、拮抗自主神经介导性晕厥患儿循环中可能存在的高水平儿茶酚胺效应[27]。病例对照研究[28]以及Meta分析结果[29]均表明β 肾上腺素能受体阻滞剂治疗儿童自主神经介导性晕厥有效, 但是目前报道的疗效不一致。北京大学第一医院儿科心血管组针对POTS患者存在高肾上腺素水平的发病机制, 发现立位去甲肾上腺素水平增高和C型脑利钠肽(可增加儿茶酚胺水平)可做为生物标志物预测β 肾上腺素能受体阻滞剂治疗有效的指标[30, 31], 上述研究引领了儿童晕厥个体化治疗学的进步。
通过上述的研究, 揭示了我国儿童晕厥的基础疾病谱, 提出并广泛推广了儿童晕厥的诊断技术, 提出了符合卫生经济学特点的儿童晕厥的诊断程序, 优化了诊断过程, 在国际该领域提出了个体化精准治疗技术和策略, 并起草、颁布了《儿童晕厥诊断指南》[32]及其2016年修订版[2], 上述研究进展的部分内容已纳入美国、加拿大及欧洲等相关晕厥指南, 标志着我国儿童晕厥的诊治水平跻身于国际先进行列。未来需要我们对于晕厥的发病机制以及临床诊断治疗技术进行不断的探索, 不断开展大样本、多中心的随访研究进一步进行疗效评价, 相信通过多学科的共同努力, 儿童晕厥的诊断治疗水平将会得到进一步提高。
The authors have declared that no competing interests exist.
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