本研究发现, AS脊柱手术以脊柱骨折、脱位等不稳定因素居多, 而并非正畸手术, 以往文献报道, AS合并脊柱骨折的发生率为1.5%~2.3%, 比正常人群发生脊柱骨折的危险性高3.5倍^{[3, 4]}。AS患者由于脊柱骨性强直、椎体骨质疏松等病理改变^{[5, 6]}, 使脊柱骨性强度下降、骨脆性增加, 并常伴有脊柱的后凸畸形, 脊柱的生物力学性能发生改变, 这些变化使得AS脊柱的自我保护机制显著降低, 不同于一般的外伤性脊柱骨折^{[6, 7, 8]}。

脊柱骨折在影像学上可表现为3类:剪力骨折或称新鲜骨折、应力骨折或称假关节形成、椎体压缩骨折。剪力骨折多发生在颈椎^{[8, 9]}, 应力骨折常发生在胸腰椎, 尤以胸腰段多见^[8]。骨科专家曾总结了AS脊柱骨折的特点^{[3, 8]}:(1)引起AS脊柱骨折的外力往往较轻, 有时甚至没有外力也可发生骨折, 好发于该病中晚期胸腰椎广泛骨性融合者; (2)AS脊柱骨折常同时累及脊柱的前、中、后三柱, 伴发脱位的概率也更高; (3)下颈椎及胸腰段为AS脊柱骨折的好发部位, 因为后凸畸形的脊柱在这一区域应力最为集中, 导致骨折的力学因素可以是车祸、坠落等高能暴力, 也可以是平地跌倒、扭伤等轻微创伤, 还可以是无任何外伤史的慢性累积性损伤, 故应力骨折是不容忽视的重要类型; (4)骨折可以发生在骨质疏松的椎体, 表现为经椎体骨折, 但更多发生在骨化相对薄弱的椎间隙, 表现为经椎间隙骨折; (5)“ 竹节样改变” 的脊柱形成一根长骨, 所以骨折可以表现为骨干骨折常见的斜面骨折、横断骨折, 很少表现为胸腰椎常见的压缩骨折。本研究对脊柱骨折原因进行分析的结果是除了车祸占37%外, 其余均为暴力性不强的创伤、跌倒和自发应力性骨折, 符合AS脊柱骨折的特点。在脊柱骨折患者中, 颈椎骨折的患者居多, 其次为胸椎, 与文献报道相似^{[4, 6, 10]}。

由于AS脊柱骨折(包括颈椎骨折及胸腰椎骨折)多为累及脊椎三柱的贯通性的不稳定骨折^{[7, 8, 9]}, 且超过10%的患者不止存在一个椎体的骨折^[10], 最严重并发症为脊髓损伤^[11], 发生率高达67.2%, 即使及时手术治疗, 3个月后的死亡率仍达17.7%^[4], 因此, 临床医生应重视AS脊柱骨折的早期诊断和治疗。

X线片上, 剪力骨折大多通过椎间隙水平, 但椎间盘内常难以见到骨折线, 骨折后常在同节段的椎板、同节段或相邻节段关节突上见到新鲜的骨折线, 也可表现为骨化融合的前纵韧带或棘间韧带的连续性中断, 有些可表现为经椎体的横行骨折; 应力性骨折特征性改变为骨折平面的椎间盘处存在椎间盘-椎体破坏性病损(Andersson’ s lesion), 表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏, 边缘不整, 周围伴有骨质硬化, 从而出现团块状骨化和骨赘, 形成假关节^[8]。由于应力骨折的Andersson’ s病损在X线片及CT上均为骨质破坏与骨质增生硬化并存, 因此, 临床易误诊为脊柱结核及化脓性脊柱炎, 而X线片及普通CT对后柱、椎板骨折, 后柱韧带的撕裂、脊髓损伤和邻近软组织受侵的敏感度均低于50%, 而MRI对上述损伤的检测敏感度可以达到100%, 螺旋CT的敏感度除脊髓损伤外均接近于MRI, 可以作为MRI的替代检查^[9]。

AS骨折的早期症状可以表现轻微而不易被察觉, 持续的脊柱运动将最终导致假关节形成和贯通骨折, 延误诊断和治疗的后果不堪设想。内科医生应加强对AS患者避免外伤的教育并加强抗骨质疏松治疗, 对于AS患者, 尤其是中晚期患者, 无论其有无外伤, 若出现颈、胸部疼痛不适, 特别是疼痛突然加重或出现神经体征的改变, 要引起足够的重视, 除常规拍摄颈椎X线片外, 应增加检查相应脊椎的螺旋CT或MRI等检查^{[6, 9]}, 警惕新发骨折情况, 避免漏诊骨折。一旦发现脊柱骨折, 应嘱患者平卧, 在转移及运送患者时注意保持水平以避免并发症, 除非有严重手术禁忌证, 还应及时手术治疗以免延误病情^[11]。

本研究发现, 因脊髓和神经根压迫症状而手术的AS患者亦不在少数, 其病因考虑为:由于骨质侵蚀、骨赘形成、韧带骨化、脊柱生理弯曲改变等因素, AS患者较同龄人群更容易出现椎间盘突出、椎管狭窄等病变, 而导致脊髓、神经的压迫。充分的患者教育、早期合理的功能锻炼对延缓AS患者椎体晚期病变非常重要。

颈椎手术原因的分析中提示, 寰枢椎病变较常见(13例), 占颈椎手术的22.0%, 多数因非创伤因素就诊, 主要病因为脱位、半脱位或不稳定。而在国内的风湿病相关文献报道中, AS寰枢椎病变非常罕见^{[12, 13, 14]}, 外科相关杂志报道的数量也有限^{[6, 15, 16]}。潜在的病因为寰枢关节滑膜炎及邻近韧带附着点炎, 使局部肌肉、韧带、关节囊水肿和松弛及局部骨质疏松而引起寰椎横韧带松动、寰枢关节稳定性下降, 加之颅底寰椎和枢椎之小关节面均近于水平状, 颈部活动用力过猛或受外力影响时, 可致局部撕脱, 以致寰枢椎脱位^[12]。另外, 颈椎强直后颈枕连接应力增加、横韧带骨性炎症反应和骨性附着点的充血也易导致寰枢椎脱位和半脱位^[17]。齿突骨质侵蚀在一定条件下亦可出现应力性或外伤性骨折^[13]。从本院数据来看, AS因寰枢椎病变手术的病例不在少数, 这对风湿科医生进一步认识AS的寰枢椎受累有指导意义。有文献报道AS寰枢关节脱位易患因素为男性、长AS病程^[13]。本研究的统计结果也是男性为主, 但寰枢椎受累患者有2例病程仅为1年且发病年龄均较小(分别为13岁、21岁), 有3例患者为幼年发病, 寰枢椎手术患者与其他颈椎手术患者相比, 平均年龄明显较小, 病程明显较短, 部分患者未规律诊治, 提示幼年起病、疾病未能得到及时控制可能是寰枢椎受累的原因之一。

AS如不能接受及时、有效的治疗并配合积极的康复锻炼, 多在疾病晚期出现脊柱后凸畸形, 不仅对患者的生理和心理产生显著影响, 还严重影响了患者的日常活动, 甚至出现限制性通气功能障碍及对腹腔脏器的压迫。胸腰椎手术以正畸手术为主, AS后凸畸形手术治疗的目的在于矫正畸形, 而不是阻止其病程发展, 且手术本身可激活已经停止活动的病变, 因此文献[17]建议截骨矫形的手术时机除遵循骨科手术适应证外, 还必须同时满足下列条件:腰痛停止6个月以上(力学性疼痛除外), 红细胞沉降率连续2次正常, C反应蛋白阴性。通过对适应证的把握, AS脊柱矫形手术后的患者状态大多良好。

虽然脊柱正畸手术在一定程度上改善了患者的生活质量, 但手术的巨大创伤和不菲的手术费用都给患者在躯体上和经济上带来了一定的影响, 这也是风湿科医生面对晚期脊柱畸形患者的无奈, 因此, 风湿科医生需要为AS的早期诊断和规范化治疗作出更多的努力。虽然近年来接受脊柱手术治疗的AS患者呈递减趋势, 在一定程度上说明医师普遍提高了对AS的认识。抗肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)生物制剂的应用正逐步显示出其改善AS预后的作用, 但如何避免AS脊柱手术的风险, 风湿科医生仍任重而道远。

由于本文为回顾性研究, 手术患者的疾病活动度评分以及脊柱外受累等的相关资料并不全面, 存在一定的局限性, 因此未能进一步探讨AS疾病活动和脊柱手术的相关性, 还需要和骨科医生开展长期的合作探讨。