选择2005年3月至2012年10月间以肱骨干骨折为第一诊断、并有完整随访资料的患者252例, 其中保守治疗组(石膏或夹板固定)76例; 手术内固定组176例, 包括钢板固定71例, 髓内针固定105例(顺行82例, 逆行23例)。男、女比例为164 :88; 平均年龄(37.3± 15.2)岁。致伤原因:车祸伤107例(42.5%), 摔伤85例(33.7%), 机器绞伤21例(8.3%), 坠落伤14例(5.6%), 重物砸伤8例(3.2%), 扭伤8例(3.2%), 人为伤7例(2.8%), 其他2例(0.8%)。

石膏/夹板固定:最初采用悬垂石膏固定, 待患者疼痛减轻, 肢体肿胀消退, 骨折短缩克服, 在伤后2周左右更换为夹板固定直至骨折愈合。在固定的前4周, 每周复查1次, 以后每2周复查1次。每次复查时拍摄X线片, 根据具体情况调整固定, 每次复查均强调指导患者进行功能锻炼。对于某些病例出现骨折断端分离时, 可通过指导患者行臂部的肱二头肌和肱三头肌的等长收缩锻炼克服骨折端的分离。

手术内固定:参考骨折治疗的内固定原则进行骨折切开复位钢板螺钉固定、闭合复位顺行髓内针固定、逆行髓内针固定的操作。

比较骨折愈合率、骨折愈合时间、并发症发生率、Constant-Murley肩关节功能评分和Mayo肘关节功能评分等参数。

采用SPSS 13.0统计软件进行分析, 正态分布计量资料以均数± 标准差表示, 两组间的比较采用独立样本的t检验。计数资料以百分比(%)表示, 组间比较采用χ ²检验和Fisher’ s 精确概率法, P< 0.05 为差异有统计学意义。

肱骨干骨折通过非手术方法治疗可达到90%以上的愈合率, 常用的非手术治疗方法包括悬垂石膏, U形、O形石膏, 小夹板和功能支具。对于有短缩移位的斜形或螺旋形肱骨干骨折, 首先采用悬垂石膏, 当骨折短缩克服, 肢体肿胀消退, 可更换成功能支具或小夹板固定。

在治疗肱骨干骨折的历史发展过程中, Sarmiento 等^[4]的研究成果得到了广泛认同, 于1978— 1990年采用功能支具治疗922例患者, 在应用功能支具前先用悬垂石膏或石膏夹板固定平均9 d。620例患者获得随访, 愈合率为97%。有前后位X线片的565例患者中, 87%骨折愈合后内翻成角< 16° , 有侧位X线片的546例患者中, 81%骨折愈合后向前成角< 16° 。骨折愈合时间平均11.5周。

本组随访的76例保守治疗的患者中, 患者在2周的悬垂石膏固定后更换为支具或小夹板固定直至骨折愈合。本组中有3例骨折不愈合, 愈合率为96.1 %, 愈合时间平均(10.24± 2.93)周, 肩、肘关节功能评分分别为(97.37± 4.94)分和(99.80± 1.72)分, 2例患者存在15° ~20° 内翻成角, 其余患者成角小于10° , 全部患者骨折愈合后均恢复原来工作及运动, 治疗效果与Sarmiento等^[4] 、Zagorski等^[5]、Koch等^[6]的相近, 说明正确的保守疗法治疗肱骨干骨折可以取得非常满意的疗效。

目前较为公认的手术适应证包括开放性骨折、骨折合并血管损伤、漂浮肘、多段骨折、多发骨折、双侧肱骨干骨折、肱骨干骨折闭合复位过程中出现桡神经麻痹、病理性骨折以及闭合复位失败的肱骨干骨折^[1], 但值得注意的是不论是国内或国外的文献, 在手术治疗肱骨干骨折的报道中均包含有大量的单纯肱骨干骨折的病例。

多数文献报道肱骨干骨折手术内固定可取得较高的骨折愈合率和较好的肩、肘关节功能。Niall等^[7]回顾49例应用钢板固定的患者, 34例为单纯骨折, 其余为多发创伤(创伤严重评分平均22分), 在平均术后9周获得愈合, 2例需再次手术以促进愈合, 所有患者愈合后肩、肘关节活动度完全恢复。Martinez等^[8]采用髓内针治疗143例闭合性新鲜肱骨干骨折, 136例骨折愈合, 平均愈合时间11周, 7例不愈合。肩关节活动范围:优95例(66.4%), 中43例(30%), 差6例(4.2%)。肘关节活动范围:优89例(62.2%), 中48例(33.5%), 差6例(4.2%)。

但手术治疗具有创伤, 手术的并发症不容忽视。Fernandez等^[9]对51例患者采用非扩髓逆行髓内针治疗, 术中并发症包括1例医源性桡神经损伤和2例术中肱骨干骨折(1例入点处骨质劈裂、1例髁上骨折)。Rommens等^[10]报道一项多中心前瞻性临床研究, 190例患者采用非扩髓逆行髓内针治疗, 随访68例患者, 5例(7.4%)不愈合, 最常见的术中并发症是髓内针入口处骨质劈裂和继发性桡神经麻痹。Crates等^[11]采用顺行肱骨髓内针治疗73例急性骨折, 其中26例为开放骨折, 虽然无感染发生, 但是有2例骨折不愈合, 2例出现暂时性医源性桡神经麻痹, 2例近端锁钉出现肩峰撞击, 1例髓内针突出造成肩峰撞击征。

本组内固定176例, 其中髓内针固定105例, 钢板固定71例。骨折愈合时间平均为(10.69± 2.51)周, 4例不愈合, 愈合率97.7%, 肩、肘关节功能评分为(96.34± 6.88)分和(99.49± 2.73)分, 与保守治疗组相当, 但并发症发生率为15.3%, 大大高于保守治疗组, 其中钢板组以桡神经麻痹为主, 占11.27%, 顺行髓内针组以肩痛为主, 占9.76%, 逆行髓内针组以髓内针入口处骨质劈裂为主, 占13.04%, 所以在临床工作中, 我们不仅仅要发现手术治疗的优点, 更要重视手术的并发症。

近年来, 由于内固定技术的提高、内置物的改进, 手术治疗在许多情况下已成为第一选择。尽管手术治疗也可获得满意的治疗效果, 但手术具有创伤性, 尤其手术的并发症不容忽视, 如桡神经损伤、骨质劈裂、肩痛等, 加之手术中的其他风险, 如出血、植骨、医疗费用增加等, 特别是当合并感染、内固定失效、桡神经损伤等严重并发症时, 会给患者、家庭、医生乃至社会带来难以估算的损失。本组病例中, 钢板组桡神经损伤发生率为11.27%, 顺行髓内针组肩痛发生率为9.76%, 逆行髓内针组骨质劈裂发生率为13.04%, 均高于保守组, 因此, 对于肱骨干骨折应严格掌握手术指征。

石膏/夹板固定既适合于简单骨折, 也适合于粉碎性骨折。本组保守治疗76例, C型骨折28例, 占36.8 %, 手术内固定组C型骨折占29.5 %, 保守治疗组中部分病例为骨折粉碎严重、无法行有效内固定的患者, 经保守治疗也获得良好疗效, 说明即使是严重的粉碎性骨折, 采用石膏/夹板固定仍是一种简单、有效的治疗方法。

表1显示保守组与手术内固定组在年龄、AO分型及骨折部位之间差异无统计学意义, 说明两组资料中的年龄分布、骨折部位和损伤的严重程度相近, 各项数据是可比的。表2显示两组在骨折愈合率、骨折愈合时间、肩关节功能、肘关节功能的结果相同, 但保守治疗组并发症发生率为5.3%, 而手术组为15.3%, 两组间差异有统计学意义(P=0.025)。表3显示出了两组患者在治疗过程中出现的具体并发症, 虽然保守组与手术组的骨折不愈合率相同, 但手术组中桡神经麻痹、骨质劈裂、肩痛等这些并发症的出现是与治疗方法紧密相连的, 不采取手术的治疗方法完全可以避免上述并发症的出现。

Klestil等^[12]对27例手术治疗和36例保守治疗病例的肩、肘关节活动、力量、神经并发症发生率、疼痛、主观评价及美学等方面结果进行比较, 显示保守治疗组优于手术治疗组。Wallny等^[13]报道44例功能支具和45例带锁髓内针的治疗效果, 支具组2例假关节形成, 髓内针组1例血肿形成、1例感染, 支具组38例(86%)肩关节运动功能完全恢复, 而髓内针组仅22例(47%)肩关节运动功能完全恢复, 结果显示功能支具组优于髓内针组。Jawa等^[14]对肱骨干远端1/3骨折的19例手术治疗和21例支具治疗患者的结果进行了对比。手术治疗组, 1例固定失效(5%), 1例术后感染(5%), 3例术后出现桡神经麻痹(16%), 其中1例在术后3个月最后评估时仍然没有恢复而行肌腱移位术。支具治疗组中2例患者因骨折对位差及出现桡神经麻痹改行钢板固定, 1例患者骨折对位有> 30° 的成角, 1例患者在治疗期间发生皮肤破溃。2组病例在关节功能方面的比较差异无统计学意义, 但在X线片显示的骨折对位程度上差异有统计学意义。该研究认为手术治疗可获得更满意地对位, 但曾加了手术风险。支具治疗较笨重, 可能引起一些皮肤问题, 也可能对多数患者造成不同程度的成角畸形。两组病例均获得了100%的骨折愈合率, 同时也获得了正常或接近正常的肩、肘活动度。建议肱骨干骨折的治疗方案应在医生的指导下, 了解两种治疗方法的优缺点, 由患者做出最终选择。

目前创伤外科医生在临床实践中大部分都倾向于对肱骨干骨折患者采取积极的手术治疗, 国内如此, 国外也大抵如此。积极手术治疗所带来的优点或许是骨科医生选择手术治疗的主要原因, 坚强的内固定允许早期的功能锻炼, 同时可减少患者的疼痛, 改善生活质量, 这是我们和患者术前谈话时重点强调的, 但是手术治疗的相关并发症, 如手术入路内的血管、神经、肌肉的损伤, 术后钢板拆除时可能存在的更大的神经损伤风险, 则往往被临床医生在谈话中忽略。

保守治疗肱骨干骨折最接近骨折的自然愈合过程, 对骨折愈合的人为干扰最小, 最有利于骨折的愈合。虽然保守治疗和手术治疗都是肱骨干骨折有效的治疗手段, 但保守治疗创伤小、费用低、并发症少、无需二次手术取内固定物, 在可达到与手术治疗相当的疗效的同时又避免了手术带来的并发症, 推荐保守治疗作为治疗肱骨干骨折的首选方法。