引用本文
张维宇, 胡浩, 张晓鹏, 孙屹然, 王焕瑞, 许克新. 不同手术方法治疗膀胱阴道瘘. 北京大学学报(医学版), 2017,49(5): 889-892.
ZHANG Wei-yu, HU Hao, ZHANG Xiao-peng, SUN Yi-ran, WANG Huan-rui, XU Ke-xin. Comparison and discussion of different surgical methods used to treat vesicovaginal fistulas. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(5): 889-892.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.05.026
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不同手术方法治疗膀胱阴道瘘
张维宇, 胡浩, 张晓鹏, 孙屹然, 王焕瑞, 许克新
北京大学人民医院泌尿外科, 北京 100044
收稿日期: 2017-03-15
摘要

目的 比较不同手术术式治疗膀胱阴道瘘的易行性及患者预后,评价电凝术用于小直径膀胱阴道瘘治疗的价值。方法 选择北京大学人民医院泌尿外科2008年10月至2016年11月收治并持续随访的膀胱阴道瘘患者资料进行回顾性分析,共计19例,患者年龄31~55岁,中位年龄48岁;病程1~24个月,中位病程3个月,比较不同手术术式用于膀胱阴道瘘治疗的瘘口情况和手术预后等是否存在差异。结果 3例行电凝术,4例经阴道修补,7例开放腹腔切开膀胱前壁进行修补,5例进行腹腔镜修补。除1例患者拒绝留置尿管和D-J管外,其余患者术后常规留置尿管与双侧D-J管。68.2%的病例(13例)手术成功,术后未再发生阴道漏液。63.2%的病例(12例)手术一次成功,术后平均1.5个月完全恢复。3例行电凝术修复的患者,1例重复手术2次,术后1个月恢复,另外2例均在术后1个月拔除尿管和D-J管后恢复;4例经阴道修补的患者,3例在术后1个月拔出尿管和D-J管后恢复,1例术后恢复差;7例开放手术的患者中,5例手术效果好,术后恢复佳,1例转外院继续治疗,1例于北京大学人民医院进行二次手术,预后仍差;5例腹腔镜修复的患者,3例一次手术成功,术后1个月拔管后痊愈,2例患者于外院进行二次手术,术后愈合差。电凝术用于治疗膀胱阴道瘘,手术简便易行,手术时间短,住院时间短,患者恢复佳。结论 电凝术创伤小,出血少,效果好;经阴道修补适合瘘口位置低,利于暴露手术视野的病例;开放手术、腹腔镜手术适合复杂性膀胱阴道瘘,尤其是需要同时处理输尿管开口狭窄、输尿管瘘等并发症的病例,但手术时间长、出血多、创伤大,不利于术后恢复。对于单一瘘口、瘘口直径小的膀胱阴道瘘推荐首选电凝术。

关键词: 膀胱阴道瘘; 治疗; 修补; 手术术式; 电凝术
中图分类号:R694+.13 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)05-0889-04
Comparison and discussion of different surgical methods used to treat vesicovaginal fistulas
ZHANG Wei-yu, HU Hao, ZHANG Xiao-peng, SUN Yi-ran, WANG Huan-rui, XU Ke-xin
Department of Urology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China
△ Corresponding author’s e-mail, cavinx@sina.com
Abstract

Objective: To compare the feasibility and prognosis of different surgical methods used for vesicovaginal fistulas and to explore the value of electrocoagulation treating small ones.Methods: The medical data of 19 patients who had undertaken transvaginal VVF repairs in Peking University People’s Hospital between October 2008 and November 2016 were retrospectively collected. The follow-ups were performed.The patients’ age ranged from 31 to 55 years with the median age of 48 years and the history length ranged from 1 month to 24 months with the median length of 3 months. Their fistula situation, surgical methods and prognosis were analyzed and the differences and similarities were compared.Results: Three patients (15.79%) was performed by electrocoagulation, 4 (21.05%) by transvaginal repair, 5 (21.32%) by laparoscopic repair and 7(36.84%) by open operation. Except one patient who rejected urinary catheter and D-J catheters, the rest of the patients discharged with catheters. Twelve patients (63.2%) got full satisfaction with one operation. One of the 3 patients who undertook electrocoagulation repeated the operation for twice and got completely cured within 1 month while the other two undertook the operation once and got dry within 1 month. Three patients who undertook transvaginal repair got dry within 1 month. Two of the 5 patients who undertook laparoscopic repair had readmission for a second operation and the other 3 got dry after operation. Five of the 7 open repair patients got dry while the other 2 attempted other center for treatment.Conclusion: Transvaginal repair has been the main surgery procedure for VVF, but it is limited by the location of fistula and the condition of vaginal. For patients not suitable for transvaginal repair, laparoscopic repair and open surgery are feasible. However both laparoscopic repair and open surgery are more invasive. Based on that, electrocoagulation becomes a better choice. In our research, patients with small and high location fistula treated by electrocoagulation got a higher cure rate and bear less surgical trauma. Electrocoagulation used in the treatment of VVF showed advantages of less trauma, less bleeding and better satisfaction. Fistulas with low location were more suitable for transvaginal repair. Complex VVF, especially with narrow ureteral open and ureteral fistulas, were more suitable for open and laparoscopic repair. As for single and small fistula, the electrocoagulation can be the first choice.

Key words: Vesicovaginal fistula; Therapy; Repair; Surgical method; Electrocoagulation

膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula, VVF)是膀胱和阴道之间存在的异常解剖通道, 是最常见的泌尿生殖瘘类型。在发达国家, 膀胱阴道瘘多为医源性损伤; 在发展中国家, 多由产程延长或梗阻性生产造成。近年来由于我国经济水平发展, 医疗水平提高, 膀胱阴道瘘多由医源性损伤导致, 类型趋于多样化、复杂化。经腹和经阴道修复膀胱阴道瘘是传统的治疗方法[1], 近年来随着机器人辅助手术广泛开展, 有研究报道机器人辅助下膀胱阴道瘘修补手术安全可行, 且损伤较小[2, 3]。经阴道手术损伤小, 成功率高, 但受阴道条件、瘘口位置限制, 只能在部分患者中开展。经腹手术损伤大, 术后恢复周期长, 费用相对经阴道手术高。机器人辅助虽然安全可行, 损伤较开放手术小, 但手术费用高昂, 损伤相对经阴道手术较大。

北京大学人民医院针对小直径膀胱阴道瘘开展了微创电凝术治疗, 本研究旨在回顾性分析不同手术方法用于治疗膀胱阴道瘘的优劣, 并评价电凝术用于治疗小直径膀胱阴道瘘的意义。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选择北京大学人民医院泌尿外科2008年10月至2016年11月收治并持续随访的膀胱阴道瘘患者资料进行回顾性分析, 本组患者共计19例, 入院主诉均为阴道不自主漏液。患者年龄31~55岁, 中位年龄48岁; 病程1~24个月, 中位病程3个月。17例(89.48%)因盆腔手术导致VVF, 分别为卵巢癌根治术、子宫全切除术或子宫部分切除术; 1例(5.26%)因膀胱炎进行膀胱黏膜电灼术导致VVF; 1例(5.26%)因梗阻性生产, 产程延长, 导致VVF。19例患者中有1例曾于外院进行手术治疗, 其余18例患者均于北京大学人民医院进行第一次手术。

19例患者入院后常规进行阴道美兰(methylthionine chloride)试验。用生理盐水稀释美兰, 通过尿管注入患者膀胱, 同时利用阴道窥器观察阴道, 观察到有美兰溶液流出记为阳性, 19例患者阴道美兰试验均为阳性。19例患者均于术前进行膀胱镜检查, 查看瘘口情况。14例观察到单一瘘口, 瘘口平均直径为1.1 cm, 其中11例位于三角区上方, 3例位于三角区; 2例观察到复杂多发瘘口; 3例未观察到明显瘘口。

14例进行一次手术, 4例进行二次手术, 1例进行三次手术。

3例进行电凝术治疗, 4例经阴道修补, 5例腹腔镜下修补, 7例开放手术修补。4种治疗方式对应的术后住院时间、手术时间、麻醉方式、术后恢复如表1所示。

1.2 术前准备及手术实施

1.2.1 术前准备

确诊膀胱阴道瘘后常规留置尿管或输尿管导管, 减轻漏尿症状, 保持外阴清洁干燥。根据患者不同血常规、尿常规结果应用抗生素, 控制感染。术前3 d用醋酸氯己定进行阴道冲洗和会阴擦拭。

1.2.2 手术实施

1.2.2.1 电凝手术 患者取膀胱截石位, 观察膀胱容量、膀胱黏膜情况, 观察双侧输尿管口开口位置及喷尿情况。确认瘘口位置、数量、大小, 置入丝状电极, 调节功率至20~30 W, 彻底电灼窦道内及膀胱侧瘘口周围正常黏膜, 术后放置双侧输尿管导管。

1.2.2.2 经阴道修补 患者取膀胱截石位, 膀胱镜观察膀胱内情况, 确认瘘口位置、数量、大小, 行双侧输尿管插管(若术前已插可省略此步), 撤出膀胱镜后留置尿管。阴道拉钩暴露膀胱阴道瘘瘘口, 经瘘口置入10 F(3 F=1 mm)尿管, 向外牵拉瘘口周围阴道壁, 距瘘口0.5 cm环形切开阴道壁, 深达膀胱壁肌层, 暴露瘘口周围新鲜肌肉组织。撤除10 F尿管后用3-0可吸收缝线间断、分层、叠瓦状缝合膀胱壁层、膀胱阴道壁间层及阴道壁层3层组织, 缝合后检查瘘口关闭情况, 阴道内填塞碘伏纱布。

1.2.2.3 腹腔镜下修补 患者取膀胱截石位, 膀胱镜下观察膀胱内情况, 确认膀胱阴道瘘瘘口位置、数量、大小, 置入单J管作为标记, 退出膀胱镜, 留置尿管。将8 F号小儿尿管气囊注水3 mL, 气囊放置于瘘口阴道侧, 托起瘘口处膀胱黏膜, 方便解剖。打孔并放置腹腔镜器械, 腹腔镜下逐层锐性分离瘘口处的膀胱黏膜和阴道黏膜, 沿瘘口处减掉瘢痕组织, 3-0微乔线纵向缝合阴道黏膜, 3-0可吸收线横向缝合膀胱黏膜, 缝合过程中注意减少张力。膀胱镜确认输尿管开口未损伤, 撤出膀胱镜及腹腔镜器械。

1.2.2.4 开放手术 患者取膀胱截石位, 膀胱镜下观察膀胱内情况, 确认膀胱阴道瘘瘘口位置、数量、大小, 置入单J管作为标记, 双侧置入输尿管导管, 退出膀胱镜。患者改为头低仰卧位, 做腹部正中切口, 至耻骨联合, 打开腹膜, 至充盈膀胱后, 于耻骨后间隙钝性和锐性交替分离膀胱前壁, 电刀分离膀胱后壁的腹膜。仔细游离瘘口周围的粘连部分, 完全暴露瘘口处周围的阴道前壁。3-0可吸收线间断缝合阴道前壁, 全层连续缝合膀胱后壁, 逐层关闭皮肤各层。

术后18例患者常规带双侧输尿管导管及尿管, 1个月后门诊拔除; 1例患者由于舒适度不佳拒绝留管, 诉术后恢复可。

1.3 术后随访

术后随访患者膀胱阴道瘘治愈情况, 记录愈合时间, 以阴道不再漏液为治愈。

2 结果

19例膀胱阴道瘘患者均顺利完成手术。电凝手术用于治疗膀胱阴道瘘治愈率100%(3/3), 明显高于经阴道修补(2/4)、腹腔镜下修补(3/5)和开放手术(5/7), 术后住院时间与经阴道修补、腹腔镜下修补相仿, 短于开放手术(表1)。电凝手术持续时间短, 术中出血量极少, 操作简便, 患者满意度高。

表1 4种治疗方式术后住院时间、手术时间、麻醉方式、术后恢复比较 Table 1 Comparison of hospitalization time, surgery time, anesthesia and recovery among four treatment methods
3 讨论

女性膀胱阴道瘘修补手术主要目的是修补膀胱和阴道之间的异常通道, 解除不自主漏尿症状, 提高患者生活质量, 但手术的方式受瘘口位置、瘘口数量、瘘口大小、阴道条件等限制。

Theofanides 等[4]分析美国NSQIP数据库中200例进行膀胱阴道瘘手术患者的资料, 发现多数患者选择经阴道修补(65%); 相比经阴道修补, 经腹修补术后并发症发病率更高(22% vs. 7%, P=0.003), 术后住院时间更长[(3.5± 2.3)d vs. (1.6± 2.0) d, P =0.000], 更容易发生败血症(4.3% vs. 0%, P=0.020)、输血(7.1% vs. 0.8%, P=0.017)及二次入院治疗(10.1% vs. 0.8%, P=0.003), 这与我们的研究结果相近, 但该报道中未提及膀胱阴道瘘的瘘口大小和位置。经腹手术常用开放手术和腹腔镜手术两种, Ghosh等[5]指出, 腹腔镜下修补和开放手术修补效果相近, 但在瘘口条件相近的条件下, 腹腔镜下修补出血量较少[(58.69± 6.48) mL vs. (147.30± 19.24) mL, P< 0.000 1]、住院时间短(4 vs. 13, P< 0.000 1)和镇痛需求小[(261.53± 29.95) mg vs. (617.30± 34.43) mg, P< 0.000 1]。

经阴道手术已经成为治疗膀胱阴道瘘的主要手术方法[6], 但受限于瘘口位置和阴道条件, 部分患者不能行经阴道修补, 转而行腹腔镜修补或开放手术, 后两者手术麻醉要求高, 手术时间长, 费用相对较高, 术后并发症相对较多, 治疗效果差于经阴道手术, 因此, 选择一项微创高效且受限小的手术方式具有重要意义。

本研究行膀胱阴道瘘修补前, 通过膀胱镜可明确观察到14例患者膀胱侧的瘘口, 瘘口直径0.2~3.0 cm, 中位直径0.75 cm, 多数患者(10例, 71.43%)瘘口≤ 1 cm。

电凝术曾被报道用于0.3 cm及以下膀胱阴道瘘的治疗[7, 8], 使用微小电极和电凝功率, 能够最大程度减小扩大瘘口尺寸的风险, 同时起到治疗膀胱阴道瘘的作用, 此外, 电凝术不受瘘口位置限制, 仅需腰麻下操作即可完成, 手术时间短, 手术效果好, 但也有报道应用钬激光灼烧瘘口, 治疗直径较小的膀胱阴道瘘[9, 10], 手术方法和原理与电凝术类似。

本研究的电凝术用于治疗膀胱阴道瘘, 手术成功率100%, 术后住院天数、恢复时间与经阴道手术相近, 但平均手术时间明显缩短, 患者术后满意度高, 多发或直径较大的膀胱阴道瘘主要应用腹腔镜或开腹手术进行修补。但本研究病例数量有限, 且为回顾性研究, 要得到更加有说服力的结论, 需要今后积累病例和进行前瞻性研究。

综上所述, 对于瘘口较小的单一膀胱阴道瘘, 推荐首选使用电凝术进行治疗, 其次为经阴道修补; 对于瘘口较大, 或多个瘘口同时存在的, 推荐使用腹腔镜或开放手术进行修补。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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