消化道异物是临床常见问题之一, 全世界普遍存在, 大多为无意吞食。据报道, 儿童在所有消化道异物病例中占80%以上, 好发年龄为6个月至3岁, 男性患儿居多^[3], 其中大部分异物可经胃肠道自行排出体外, 部分上消化道异物可经胃镜取出, 然而仍有少数异物可导致消化道穿孔等严重并发症。因此, 重视异物的类型、吞入时间、在肠道的部位等对异物处理方式的选择有重要作用。

图1

Figure 1

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	图1 枣核导致小肠穿孔Figure 1 Small intestine perforation caused by the jujube pit

图2

Figure 2

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	图2 磁铁导致小肠-回盲部穿孔Figure 2 Intestines perforation caused by the magnet

图3

Figure 3

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	图3 棒棒糖柄致十二指肠水平部穿孔Figure 3 The level of the duodenum perforation caused by the lollipop

图4

Figure 4

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	图4 腹部正侧位摄片可见金属异物Figure 4 Metal object is visible in the abdominal X-ray

枣核等两端尖锐异物, 通过肠道时容易引起肠道损伤, 已有枣核异物引起老年人小肠穿孔的病例报告^[4]。小儿由于辨别能力差, 吞食枣核等尖锐异物时有发生, 且由于误食异物患儿年龄较小, 监护人未能观察到从而不能准确提供病史, 一旦异物类型特殊, 在体内不能及时排出, 往往导致诊断延迟, 加重病情。本组6例枣核异物患儿均存在就诊延迟、诊断困难, 出现肠穿孔、感染、脓毒症等严重并发症。非金属异物在腹部平片上不能显影, 术前诊断困难, 直至手术探查后才发现异物已引起肠穿孔, 对于此类患儿, 应详细询问病史, 了解异物的种类、形状、进食时间等。有学者报道, 尖锐异物部分可通过胃肠道排出体外, 但大多在48 h内^[5], 如为两端尖锐异物, 3 d以上未能排出, 且出现腹痛、发热等不适, 应积极内镜或手术处理。膈下游离气体是诊断消化道穿孔的重要依据之一, 但本组病例仅2例腹部立位片提示膈下游离气体, 分析原因可能是异物引起的消化道穿孔过程缓慢, 穿孔直径较小或有异物堵塞, 局部感染后炎性包裹。因此, 无膈下游离气体并不能排除异物导致的消化道穿孔。腹部CT分辨率较高, 能够及时发现部分非金属异物^[6], 本组病例中6例枣核异物患儿, 2例经CT检查发现肠道异物, 3例发现膈下游离气体, 为术前诊断及手术治疗提供了帮助。

关于吞食磁铁的病例, 国内外报道逐渐增多, 多从玩具或小电器中得到。单枚磁性异物大多可经消化道自行排出体外, 但2枚或以上磁性异物由于在体内可以相互吸引因而造成局部肠壁受压缺血、坏死、穿孔、腹膜炎或腹腔脓肿^[7]。磁力棒等益智玩具大多由磁力较强的钕铁硼磁铁构成, Tsai等^[8]实验发现当钕铁硼磁铁相互靠近至3.5~4.6 cm时就会相互吸引, 且磁铁数目越多, 吸力越大, 先后进入腹腔的多枚磁铁有很大概率会隔着肠壁相互吸引。Cox等^[9]实验发现一旦磁铁相互吸引, 中间夹有肠管组织, 基本上没有自行分开可能, 会快速导致肠管坏死、穿孔。本组病例中误食磁铁患儿, 最少2枚, 最多的5枚, 均引起肠坏死、穿孔、腹腔感染严重并发症。由于胃肠道的自然弯曲, 尤其是小肠在整个消化道中最长, 自然弯曲最多, 因此磁性异物引起的小肠坏死穿孔最多, 其次是小肠-结肠瘘^[10]。本组病例中5例患儿误食磁铁, 4例为小肠多发坏死穿孔, 1例小肠、结肠穿孔。由于异物的磁场强度、吞食的数量及先后吞下的时间间隔不同, 早期患儿无明显临床症状, 或仅有轻微腹痛不适, 与其他急腹症难以鉴别。加上医务人员对磁性异物的危害认识不够, 临床上容易导致延误治疗。因此, 遇见可疑吞食磁铁病例需提高警惕, 仔细询问病史, 仔细查体, 并行腹部正、侧位摄片, 确定磁铁数目及位置, 如多枚磁铁进入小肠或患儿反复发热、腹痛, 应积极手术探查。腹腔镜因其微创、视野清晰、探查范围广等优势, 已被逐渐应用于小儿急腹症的诊断及治疗中, 对于诊断不明的异物患儿, 与其他急腹症难以鉴别时, 可选用腹腔镜探查术。本组1例磁铁异物患儿经腹腔镜探查, 明确诊断, 利用金属操作钳与磁铁相吸引的原理顺利取出异物。但患儿腹腔污染严重, 并有小肠、结肠穿孔, 为节约手术时间, 选择中转开腹肠修补术。手术探查应仔细、全面, 注意多发穿孔可能, 避免漏诊。

小儿消化道异物大多数可自行排出体外而对机体不造成任何影响, 但对于直径大于2.5 cm的异物则难以通过幽门, 会长期滞留于胃内造成溃疡、出血甚至穿孔; 长度大于6 cm的异物很难通过十二指肠, 食物通过时推动异物转位等原因易造成嵌顿滞留导致梗阻穿孔^[11]。本组1例棒棒糖柄异物, 其长度超过10 cm, 滞留于十二指肠导致肠穿孔, 因家长重视不够, 入院时患儿即出现反复发热和明显感染症状。近年来, 消化内镜被广泛应用于小儿上消化道异物的取出, 并取得了较好的疗效^{[12, 13]}, 但对于位置较深, 或异物导致肠穿孔后已经进入腹腔的肠道异物的诊疗则较为困难。异物嵌入肠壁时内镜取出后仍应剖腹探查或腹腔镜探查, 明确肠管损伤的程度及血运情况。随着腹腔镜技术的发展, 胃十二指肠腹腔镜修补取得了良好疗效^[14], 本组误食棒棒糖柄患儿即为经胃镜取出异物后腹腔镜下行十二指肠穿孔修补, 不仅微创、美观, 且并发症少。术中应注意结合胃镜检查仔细寻找穿孔部位, 间断缝合穿孔部位后浆肌层加固一层。

异物所导致肠穿孔如穿孔面积较小, 单纯行肠修补可取得良好疗效, 但由于穿孔边缘肠管水肿炎症较重, 应剪除边缘坏死组织再行肠修补术。本组病例中4例枣核及1例磁铁异物导致肠穿孔患儿行肠修补术, 效果良好。如肠管穿孔处缺血坏死明显, 则应行坏死肠管切除肠吻合术。另4例磁铁及2例枣核异物导致肠穿孔的患儿局部缺血坏死明显, 行肠切除肠吻合术后无吻合口瘘等发生。2例开腹患儿术后出现伤口感染, 均为多发肠坏死患儿, 考虑与腹腔污染重, 且多处肠坏死需多处肠切除肠吻合致手术时间较长有关, 因此, 术中应尽量节约手术时间, 反复冲洗腹腔, 并放置腹腔引流管, 关腹时注意更换手套, 保护切口。

总之, 尖锐异物及两枚以上磁铁容易导致肠穿孔等严重并发症。非金属异物术前诊断困难, 应根据患儿病史及辅助检查积极把握手术指征。消化道异物患儿如出现不明原因反复发热、腹痛或有急腹症表现者, 均应早期手术干预处理, 根据术中情况选择合理的手术方式。