引用本文
孙乾, 章文博, 高敏, 于森, 毛驰, 郭传瑸, 俞光岩, 彭歆. cN0上颌恶性肿瘤颈淋巴结转移的临床分析. 北京大学学报(医学版), 2017,49(6): 1050-1054.
SUN Qian, ZHANG Wen-bo, GAO Min, YU Sen, MAO Chi, GUO Chuan-bin, YU Guang-yan, PENG Xin. Clinical analysis of cervical lymph node metastasis of cN0 maxillary malignant tumor. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(6): 1050-1054.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.06.020
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Copyright©2017, 北京大学
2010《北京大学学报（医学版）》编辑部
cN0上颌恶性肿瘤颈淋巴结转移的临床分析
孙乾1, 章文博1, 高敏1, 于森2, 毛驰1, 郭传瑸1, 俞光岩1, 彭歆1,△
1. 北京大学口腔医学院·口腔医院,口腔颌面外科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室, 北京 100081;
2. 北京大学口腔医学院·口腔医院,第二门诊部口腔颌面外科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室, 北京 100101;
收稿日期: 2016-10-19
基金资助: 国家科技支撑计划项目(2014BAI04B06)资助
摘要

目的 探讨和比较不同病理类型临床颈淋巴结阴性(clinically negative neck lymph node,cN0)上颌恶性肿瘤的颈淋巴结转移率,为此类患者颈部淋巴结的处理提供参考。方法 选择1990年至2010年就诊于北京大学口腔医院具有完整临床及随访资料的cN0上颌恶性肿瘤患者277例,记录颈淋巴结转移情况及相关临床信息,研究不同病理类型上颌恶性肿瘤颈淋巴结转移的发生规律,并通过SPSS 19.0统计学软件分析影响上颈恶性肿瘤淋巴结转移的相关因素。结果 277例cN0上颌恶性肿瘤患者的总体颈淋巴结转移发生率为15.5%(43/277),上颌鳞状细胞癌因其较强的淋巴结转移倾向,颈淋巴结转移率为33.0%;腺源性癌的整体转移率较低,为7.6%,且发生颈淋巴结转移的时间较晚,但高度恶性腺源性癌的淋巴结转移率明显高于中、低度恶性腺源性癌(分别为 P=0.037), 其中非特异性腺癌、低分化黏液表皮样癌、导管癌的颈淋巴结转移率高于15%,而同属于高度恶性肿瘤的腺样囊性癌与肌上皮癌的转移率较低;肉瘤类恶性肿瘤的整体淋巴结转移率很低,仅为4.9%。结论 建议对cN0上颌鳞状细胞癌患者行选择性颈淋巴结清扫术,对于非特异性腺癌、低分化黏液表皮样癌、导管癌等高度恶性腺源性癌患者可行选择性颈淋巴结清扫术,对于肉瘤类患者可对颈部进行密切观察。

关键词: 淋巴结; 上颌骨肿瘤; 淋巴转移; 颈
中图分类号:R739.8 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)06-1050-05
Clinical analysis of cervical lymph node metastasis of cN0 maxillary malignant tumor
SUN Qian1, ZHANG Wen-bo1, GAO Min1, YU Sen2, MAO Chi1, GUO Chuan-bin1, YU Guang-yan1, PENG Xin1,△
1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China;
2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Second Clinical Division, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100101, China;
Abstract

Objective: To investigate the cervical lymphatic metastasis rates of clinically negative neck lymph node (cN0) maxillary malignant tumors, to compare the cervical lymphatic metastasis rates of the various pathological types, and to provide the reference for the treatment of the neck of the patients with cN0 maxillary malignant tumor.Methods: The clinical data of 277 cases with cN0 maxillary malignant tumor, treated in the department of oral and maxillofacial surgery of Peking University School and Hospital of Stomatology from 1990 to 2010, were reviewed. The cervical lymph node metastasis and the related clinical information were recorded. The clinical information including histopathology type of the tumors, tumor grade, primary site and TNM staging, as well as other demographic and clinical data, were retrieved from the electronic medical record system (EMRS) of the hospital. The pathogenesis of cervical lymph node metastasis in maxillary malignant tumors of different histopathological types, and the factors related to lymph node metastasis of upper cervical malignancy were analyzed by SPSS 19.0 statistical software.Results: The overall cervical lymph node metastasis rate of the 277 patients with cN0 maxillary malignant tumor was 15.5% (43/277). Maxillary squamous cell carcinoma (SCC) had a strong cervical lymph node metastasis tendency and the rate was 33.0%. The overall metastatic rate of adenocarcinoma was 7.6% lower than that of SCC, and the occurrence of cervical lymph node metastasis time was relatively late, but the metastasis rate of highly malignant grade salivary gland carcinoma was significantly higher than that of intermediate and low grade carcinoma ( P=0.037). The metastatic rates of some highly malignant cN0 salivary gland carcinomas including adenocarcinoma, not other specified, high-grade mucoepidermoid carcinoma (MEC), and salivary duct carcinoma were exceeded 15%, while the metastasis rates of adenoid cystic carcinoma and myoepithelial carcinoma were lower. The metastasis rate of the sarcomas was very low with the rate of 4.9%.Conclusion: Selective neck dissection (SND) is recommended for cN0 maxillary SCC and feasible for some highly malignant cN0 salivary gland carcinomas including adenocarcinoma, not other specified, high-grade MEC, salivary duct carcinoma. The neck can be closely observed for the patients with maxillary sarcoma.

Key words: Lymph nodes; Maxillary neoplasms; Lymphatic metastasis; Neck

发生于上颌的恶性肿瘤是口腔颌面外科的常见疾病, 其病理类型主要为鳞状细胞癌、腺源性癌及肉瘤, 其中上牙龈及牙槽嵴恶性肿瘤以鳞状细胞癌为主, 腭部以腺源性癌常见[1, 2]。颈淋巴结转移是影响上颌恶性肿瘤患者预后的重要因素之一。不同病理类型及不同解剖部位的上颌恶性肿瘤, 其颈淋巴结转移的生物学特点也不尽相同。本研究对277例上颌恶性肿瘤患者的临床资料进行分析, 探讨上颌恶性肿瘤颈淋巴结转移的发生特点以及临床颈淋巴结阴性(clinically negative neck lymph node, cN0)上颌恶性肿瘤患者颈部的处理原则。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选取1990年至2010年就诊于北京大学口腔医院并行手术治疗, 术后病理诊断明确, 且具有完整临床及随访资料的上颌恶性肿瘤患者277例, 其中男性130例, 女性147例, 年龄9~91岁, 中位年龄53岁, 随访时间1个月至20年, 中位随访时间3年。患者的颈部淋巴结转移情况通过临床、影像学检查及病理学诊断进行确诊, 病理诊断采用世界卫生组织(World Health Organization, WHO)发布的肿瘤分类标准(2005年第3版), TNM分期标准参照美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Can-cer, AJCC)发布的标准(2010年第7版)进行分期。

1.2 方法

所有纳入病例均通过完善的临床检查, 并结合B超、CT、磁共振成像(Magnetic Resonance Image, MRI)或正电子核素发射计算机断层摄影(Positron Emission Computed Tomography, PET-CT)等检查方法明确颈部无转移淋巴结, 诊断为颈部cN0[3]。病理诊断为鳞状细胞癌、腺源性癌及肉瘤, 发病部位为腭部(包括硬腭与软硬腭交界)、上牙龈、上牙槽嵴及上颌骨。除外原发于软腭及上颌窦的恶性肿瘤。共362例患者符合纳入标准, 其中277例获得完整的随访资料。分析不同病理类型上颌恶性肿瘤颈淋巴结转移的发生规律, 通过SPSS 19.0统计学软件分析影响上颌恶性肿瘤淋巴结转移的相关因素。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行分析, 数据以计数资料形式表示, 采用卡方检验或Fisher精确检验进行单因素统计分析, 采用Logistics回归进行多因素统计分析, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 上颌恶性肿瘤的颈淋巴结转移概况

277例cN0上颌恶性肿瘤患者中鳞状细胞癌91例, 腺源性恶性肿瘤145例, 肉瘤类恶性肿瘤41例。43例出现颈淋巴结转移, 转移淋巴结均经组织病理证实, 总体颈淋巴结转移发生率 15.5%。从上颌恶性肿瘤的组织病理类型来看, 鳞状细胞癌、腺源性癌及肉瘤患者的颈部淋巴结转移率分别为33.0%、7.6%和4.9%, 鳞状细胞癌的转移率明显高于后两者(P< 0.001)。从解剖部位来看, 原发于上牙龈的恶性肿瘤颈淋巴结转移率为32.9%, 原发于腭部的恶性肿瘤颈淋巴结转移率为10.1%, 原发于牙槽嵴与上颌骨的恶性肿瘤主要是肉瘤, 未见转移, 牙龈的恶性肿瘤淋巴结转移率明显高于其他部位(P< 0.001)。从肿瘤的T分级来看, T3/4级患者颈淋巴结转移率为 20.2%, 明显高于T1/2级患者的11.5% (P=0.047, 表1)。

表1 上颌恶性肿瘤颈淋巴结转移情况 Table 1 Cervical lymph node metastasis of maxillary malignancies

通过随访记录, 上颌恶性肿瘤发生颈淋巴结转移的时间为0~10年不等, 其中鳞状细胞癌与肉瘤淋巴结转移的时间集中在术后1年内, 而腺源性癌转移的时间跨度较大, 为1~10年, 出现转移的时间相对较晚(表2)。

表2 上颌恶性肿瘤颈淋巴结转移时间 Table 2 Time of cervical lymph node metastasis in maxillary malignancies
2.2 上颌鳞状细胞癌的颈淋巴结转移

由表3可见, 上颌鳞状细胞癌患者的颈部淋巴结转移率为33.0%。从解剖位置来看, 原发于牙龈的上颌鳞状细胞癌患者的颈淋巴结转移率(36.5%)高于原发于硬腭的患者(25.0%), 但两者差异无统计学意义(P=0.765)。从肿瘤T分级和组织学分级来看, T3和T4级患者颈淋巴结转移率明显高于T1和T2级(P=0.001), 颈淋巴结转移率也随着组织学高、中、低分化(Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 级)逐渐增高, 差异有统计学意义(P=0.002)。

表3 上颌鳞状细胞癌颈淋巴结转移的相关因素 Table 3 Factors related to cervical metastasis of maxillary squamouscell carcinoma
2.3 上颌腺源性癌的颈淋巴结转移

由表4可见, 上颌腺源性癌患者的颈部淋巴结转移率7.6%, 仅有11例患者出现颈部淋巴结转移。上颌腺源性癌解剖位置单一, 均发生于腭部, 但其组织病理类型复杂, 共统计了12种, 其中发生颈部转移的11例患者的组织病理类型包括腺样囊性癌6例, 低分化黏液表皮样癌、导管癌、非特异性腺癌、腺泡细胞癌、多形性低度恶性腺癌各1例。从肿瘤T分级来看, T3和T4级患者颈淋巴结转移率与T1和T2级近似, 差异无统计学意义(P=0.864)。根据不同组织病理类型腺源性癌的生物学行为, 可将其分为高度、中度及低度恶性肿瘤, 其中腺样囊性癌、低分化黏液表皮样癌、导管癌、非特异性腺癌、肌上皮癌为高度恶性肿瘤, 基底细胞腺癌、囊腺癌、恶性多形性腺瘤为中度恶性肿瘤, 腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、多形性低度恶性腺癌、上皮-肌上皮癌、透明细胞癌为低度恶性肿瘤[4]。本研究结果显示, 高度恶性肿瘤的颈淋巴结转移率(13.4%)明显高于中、低恶性肿瘤(0, 4.1%), 差异有统计学意义(P=0.039)。

表4 上颌腺源性癌颈淋巴结转移的相关因素 Table 4 Factors related to cervical metastasis of maxillary salivary gland carcinoma
2.4 上颌肉瘤的颈淋巴结转移

41例患者仅有2例发生淋巴结转移, 转移率为4.9%, 但组织病理类型均为恶性纤维组织细胞瘤(表5)。

表5 上颌肉瘤类恶性肿瘤的组织病理类型及其颈淋巴结转移情况 Table 5 Histologic subtype of maxillary sarcoma and the cervical lymph node metastasis
3 讨论

上颌恶性肿瘤是口腔颌面部常见的肿瘤之一, 以鳞状细胞癌、腺源性癌及肉瘤类恶性肿瘤为主[1, 2]。颈淋巴结的处理是头颈部肿瘤治疗的重要环节, 但由于上颌与颈部并非相邻的解剖部位, 因此上颌恶性肿瘤的颈部淋巴结转移有一定特殊性, 了解上颌恶性肿瘤的颈淋巴结转移规律有重要的临床指导意义, 但以往的文献报道缺乏对上颌骨恶性肿瘤颈淋巴结转移的整体研究, 往往针对一类或一种组织病理类型或亚型, 同时样本量较小, 结论有局限性, 无法得出明确的cN0颈部处理的循证依据。

本研究共纳入cN0上颌恶性肿瘤病例277例, 总体颈淋巴结转移的发生率为15.5%。从组织病理类型来看, 鳞状细胞癌的转移率明显高于腺源性癌及肉瘤患者, 转移率为33.0%。虽然颈淋巴结转移率随着组织学的高、中、低分化(Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 级)逐渐增高, 分别为20.2%、50.0%和75.0%, 但即使高分化的鳞状细胞癌也依然有较强的颈淋巴结转移倾向, 这与其生物学特征相符合。

以往的研究观点认为, 发生于上颌牙龈及硬腭的鳞状细胞癌具有较低的颈淋巴结转移率, 而本研究结果显示其有较高的颈淋巴结转移率[5, 6], 达到33.0%。腺源性癌的转移率较低, 为7.6%, 与之前的文献报道相似[7]。腺源性癌一般具有生长较缓慢、颈淋巴结转移率较低的生物学行为。根据不同组织病理类型腺源性癌的生物学行为, 又可将其分为高度、中度及低度恶性肿瘤。本研究中, 颈淋巴结转移率较高的低分化黏液表皮样癌、导管癌、非特异性腺癌均属于高度恶性肿瘤, 同时高度恶性肿瘤的颈淋巴结转移率也明显高于中、低度恶性肿瘤[8]。同属于高度恶性肿瘤的腺样囊性癌与肌上皮癌的转移率较低, 腺样囊性癌与肌上皮癌的以往研究都认为其生物学特征为局部浸润性生长, 频发复发, 有远处转移但少有颈淋巴结转移[9, 10]。

肉瘤的转移率仅为4.9%, 其中软组织肉瘤的转移率为9.5%, 未发生骨源性肉瘤的颈淋巴结转移。肉瘤类的生物学特征为极易复发, 易血行转移, 但颈淋巴结转移率很低, 偶有转移。以往文献报道的软组织肉瘤的颈淋巴结转移率为2.6%~6.0%, 低于本研究结果。文献报道易于发生淋巴结转移的软组织肉瘤为横纹肌肉瘤、血管肉瘤与上皮样肉瘤, 恶性纤维组织细胞瘤的淋巴结转移率相对较低[11, 12, 13], 但Yamaguchi等[14]报道的32例口腔颌面部肉瘤中, 淋巴结转移率为15.6%, 未发生骨源性肉瘤的颈淋巴结转移, 软组织肉瘤的颈淋巴结转移率为21.7%, 其中恶性纤维组织细胞瘤的颈淋巴结转移率为28.6%(2/7)。上述研究结果的差异与上颌肉瘤类恶性肿瘤的样本量相对过少, 以及颌骨肉瘤类恶性肿物与全身其他部位肉瘤类恶性肿物的生物学差异有关。

不同部位的上颌恶性肿瘤的淋巴结转移有所差异, 本研究中上牙龈恶性肿瘤的淋巴结转移率明显高于腭部, 而上牙槽嵴与上颌骨未发生淋巴结转移, 分析其原因, 根据本研究的纳入标准, 上颌腺源性癌仅发生于腭部, 其数量较大, 颈淋巴结转移率较低, 导致腭部整体的颈淋巴结转移率较低。上牙龈主要为鳞状细胞癌, 其易于颈淋巴结转移的生物学特征导致上牙龈的转移率明显增高。单独分析鳞状细胞癌发现, 硬腭与牙龈的转移率均较高, 为25.0%与36.6%, 两者差异无统计学意义, 此结果与近期的文献报道相似[5]。上牙槽嵴与上颌骨恶性肿物为肉瘤类, 转移罕见, 本研究未发现颈淋巴结转移病例。

原发肿瘤的大小也是影响颈淋巴结转移的因素之一。在本研究中, 针对上颌恶性肿瘤整体分析, T3、T4级患者的颈淋巴结转移率高于T1、T2级患者, 表明原发肿瘤越大, 其颈淋巴结转移率越高, 本研究中鳞状细胞癌T3、T4级患者明显高于T1、T2级患者。针对腺源性癌, Lima等[15]报道肿瘤直径大于4 cm的涎腺癌患者, 其颈淋巴结转移率可高达52.2%, 明显高于肿瘤直径小于4 cm的患者。本研究结果显示, 上颌腺源性癌T3和T4级患者颈淋巴结转移率与T1和T2级近似, 两者差异无统计学意义, 这与来自大涎腺的腺源性癌比小涎腺来源者更易发生颈淋巴结转移, 腭腺来源的腺源性癌具有明显相对较低的转移率有关[16]。

本研究中, 分析资料发现上颌恶性肿瘤的颈淋巴结转移时间为0~10年不等, 鳞状细胞癌与肉瘤淋巴结转移时间集中在术后1年内, 而腺源性癌转移时间跨度较大, 其中7例为术后3年, 5例超过术后5年, 其中有4例的组织病理类型为腺样囊性癌, 这与其生长缓慢, 病期较长的特征相一致, 提示对此类患者需要长时间随访。

综上所述, 肿瘤的组织病理类型、分化程度、原发部位和大小是上颌恶性肿瘤颈淋巴结转移的重要影响因素。上颌鳞状细胞癌具有很强的颈淋巴结转移倾向, 腺源性癌中, 仅部分高度恶性肿瘤具有较高的颈淋巴结转移率, 而肉瘤类恶性肿瘤的整体淋巴结转移率较低。结合肿瘤的生物学行为, 本研究对上颌恶性肿瘤cN0颈部的处理有以下建议:对cN0上颌鳞状细胞癌患者行选择性颈淋巴结清扫术, 对低分化黏液表皮样癌、导管癌、非特异性腺癌等高度恶性腺源性癌患者可行选择性颈淋巴结清扫术, 对肉瘤类患者可对颈部进行密切观察。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 于森, 王洋, 彭歆, 等. 1107例上颌骨缺损的临床分类及修复方法分析[J]. 北京大学学报(医学版), 2015, 47(3): 509-513. [本文引用:2]
[2] Spiro RH, Strong EW, Shah JP. Maxillectomy and its classification[J]. Head Neck, 1997, 19(4): 309-314. [本文引用:2]
[3] 郭传瑸, 马大权. 口腔癌颈部N0淋巴结的诊断与处理[J]. 现代口腔医学杂志, 2005, 19(2): 201-203. [本文引用:1]
[4] 张震康, 俞光岩. 口腔颌面外科学[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2013: 329. [本文引用:1]
[5] Zhang WB, Wang Y, Mao C, et al. Cervical metastasis of maxillary squamous cell carcinoma[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2015, 44(3): 285-291. [本文引用:2]
[6] 章文博, 彭歆. 口腔上颌鳞状细胞癌颈淋巴转移的研究进展[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 48(4): 349-352. [本文引用:1]
[7] 彭歆, 郝杨, 高敏, 等. 涎腺癌颈淋巴结转移的临床分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011, 18(3): 118-120. [本文引用:1]
[8] Vand er Poorten V, Hunt J, Bradley PJ, et al. Recent trends in the management of minor salivary gland carcinoma[J]. Head Neck, 2014, 36(3): 444-455. [本文引用:1]
[9] Min R, Siyi L, Wenjun Y, et al. Salivary gland adenoid cystic carcinoma with cervical lymph node metastasis: a preliminary study of 62 cases[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2012, 41(8): 952-957. [本文引用:1]
[10] Wang C, Zhang Z, Ge Y, et al. Myoepithelial carcinoma of the salivary gland s: a clinicopathologic study of 29 patients[J]. Oral Maxillofac Surg, 2015, 73(10): 1938-1945. [本文引用:1]
[11] Fong Y, Coit DG, Woodruff JM, et al. Lymph node metastasis from softtissue sarcoma in adults: analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients[J]. Ann Surg, 1993, 217(1): 72-77. [本文引用:1]
[12] Sawamura C, Matsumoto S, Shimoji T, et al. Lymphadenectomy and histologic subtype affect overall survival of soft tissue sarcoma patients with nodal metastases[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(3): 926-931. [本文引用:1]
[13] Riad S, Griffin AM, Liberman B, et al. Lymph node metastasis in soft tissue sarcoma in an extremity[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, 426(1): 129-134. [本文引用:1]
[14] Yamaguchi S, Nagasawa H, Suzuki T, et al. Sarcomas of the oral and maxillofacial region: a review of 32 cases in 25 years[J]. Clin Oral Invest, 2004, 8(2): 52-55. [本文引用:1]
[15] Lima RA, Tavares MR, Dias FL, et al. Clinical prognostic factors in malignant parotid gland tumors[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 133(5): 702-708. [本文引用:1]
[16] 马大权, 俞光岩, 郭传瑸. 涎腺肿瘤的诊断和治疗[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2011, 18(3): 113-114. [本文引用:1]