引用本文
张鲁锋, 凌云鹏, 杨航, 宫一辰, 宋之明, 万峰. 两种微创旁路移植手术治疗多支冠状动脉病变效果的对比. 北京大学学报(医学版), 2017,49(6): 1066-1070.
ZHANG Lu-feng, LING Yun-peng, YANG Hang, GONG Yi-chen, SONG Zhi-ming, WAN Feng. Comparison of outcomes of two minimally invasive approaches for multi-vessel coronary revascularization. Journal of Peking University(Health Sciences), 2017,49(6): 1066-1070.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.06.023
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两种微创旁路移植手术治疗多支冠状动脉病变效果的对比
张鲁锋△, 凌云鹏, 杨航, 宫一辰, 宋之明, 万峰
北京大学第三医院心脏外科, 北京 100191
收稿日期: 2016-10-25
摘要

目的 对比分析研究分期杂交技术(staged-hybrid coronary revascularization,Staged-HCR)与微创双侧胸廓内动脉(bilateral internal thoracic artery, BITA)全动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉病变的安全性和有效性。方法 自2014年8月至2017年2月,70名患者接受微创冠状动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉血管病变,随机分为两组,其中应用微创直视冠状动脉旁路移植技术(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting, MIDCAB)行左侧胸廓内动脉至冠状动脉前降支搭桥、结合经皮冠状动脉介入技术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗非前降支血管病变的Staged-HCR组患者40名;应用微创BITA旁路移植术治疗患者30名。对比两组患者的术前资料、术中血液制品使用情况、机械通气时间、监护室停留时间、术后主要心脑血管不良事件以及术后冠状动脉造影结果,分析两种微创方法治疗冠状动脉多支血管病变的安全性和有效性。结果 两组患者术前资料差异无统计学意义,均按计划接受微创搭桥治疗。在术后机械辅助通气时间[Staged-HCR组(11.2±8.7) h,微创BITA组(18.3±9.1) h, P=0.013]、监护室停留时间[Staged-HCR组(26.29±4.05) h,微创BITA组(44.74±28.75) h, P=0.022]以及累计伤口引流量[Staged-HCR组(695.57±250.46) mL,微创BITA组(1103.26±547.44)mL, P=0.03]方面,Staged-HCR技术更有优势。术后冠状动脉造影显示两种方法均取得较高的移植血管通畅率,两组患者住院期间未发生术后主要心脑血管不良事件。结论 Staged-HCR技术是治疗冠状动脉多支病变的一种微创方法,在治疗存在右冠状动脉主干病变再血管化方面有优势;微创BITA全动脉化旁路移植手术具备更优异的远期通畅率,且适用于不能耐受PCI治疗后双联抗血小板治疗的患者,本研究表明两种方法均安全且有效。

关键词: 微创技术; 冠状动脉旁路移植术; 分期杂交; 全动脉化血运重建
中图分类号:R654.1 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)06-1066-05
Comparison of outcomes of two minimally invasive approaches for multi-vessel coronary revascularization
ZHANG Lu-feng△, LING Yun-peng, YANG Hang, GONG Yi-chen, SONG Zhi-ming, WAN Feng
Department of Cardiac Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
Abstract

Objective: To compare the safety and effectiveness of two minimally invasive approaches for multi-vessel coronary revascularization.Methods: From August 2014 to February 2017, 70 consecutive patients who underwent minimally invasive coronary artery bypass grafting in Peking University Third Hospital were randomly divided into two groups. In one group, 40 patients underwent staged-hybrid coronary revascularization (staged-HCR) treatment; in the other group, 30 patients underwent minimally invasive total arterial revascularization with bilateral internal thoracic artery (BITA). In staged-HCR group, the patients underwent minimally invasive direct coronary artery bypass grafting (MIDCAB) and percutaneous coronary intervention (PCI) procedure for treatment of multi-vessel disease. In BITA group, the patients underwent total arterial coronary artery bypass grafting with composite “Y” BITA graft. Preoperative and postoperative data of the two groups, including postoperative blood usage, mechanical ventilation time, domiciling duration in intensive care unit (ICU), major adverse cerebral and cardiovascular event (MACCE), and postoperative coronary angiography results were compared, in order to evaluate the safety and effectiveness of these surgical approaches.Results: The preoperative characteristics of 70 patients in the two groups showed no significant difference. All the patients underwent successfully, elective minimally invasive multi-vessel coronary artery bypass grafting as scheduled preoperatively. Postoperative result showed the patients in staged-HCR group took advantages in less postoperative mechanical ventilation time [Staged-HCR group (11.2±8.7) h vs. BITA group (18.3±9.1) h, P=0.013], shorter domiciling duration in ICU [Staged-HCR group (26.29±4.05) h vs. BITA group (44.74±28.75) h, P=0.022], and less total drainage [Staged-HCR group (695.57±250.46) mL vs. BITA group (1 103.26±547.44) mL, P=0.03] than the patients in the group of minimally invasive total arterial revascularization with BITA. Postoperative in hospital coronary angiography showed satisfactory graft patency rates in both groups [97.5% in Staged-HCR group vs. 97.8% in BITA group]. No MACCE occurred in both groups during hospitalization.Conclusion: Staged-HCR is a feasible method for the treatment of multi-vessel revascularization involving right coronary artery. Minimally coronary revascularization with BITA is associated with superior long-term graft patency and it’s recommended for patients who could not tolerate dual-antiplatelet therapy. This study shows that both minimally invasive surgical approaches are safe and effective for treatment of patients with multi-vessel coronary artery disease.

Key words: Minimally invasive approach; Coronary artery bypass grafting; Staged coronary artery revascularization; Total arterial revascularization

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是治疗冠状动脉多支血管病变的一种有效方法, 当前临床通常称为冠状动脉搭桥术。无需体外循环支持的不停跳冠状动脉旁路移植手术(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCAB)可有效降低手术创伤, 并减少术后并发症。越来越多患者对于微创和美观的需求促使冠状动脉外科领域采用更为微创的技术, 在保证效果的同时减小创伤。微创直视冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting, MIDCAB)与经皮冠状动脉成形术(percutaneous coronary intervention, PCI)相结合的分期杂交技术(staged-hybrid coronary revascularization, Staged-HCR)是治疗冠状动脉多支病变的一种微创方法[1]。MIDCAB技术通过左前外侧胸部小切口直视下获取左侧胸廓内动脉(left internal thoracic artery, LITA)吻合于冠状动脉前降支(left anterior descending artery, LAD), 这一重要的动脉血管桥可以改善患者的远期生存率[2, 3]。随着药物涂层支架(drug elute stent, DES)的出现以及PCI技术的进步, 动脉移植血管治疗右冠状动脉和回旋支等非LAD血管病变时可以达到与静脉移植血管相近的效果。与传统正中开胸不停跳冠状动脉搭桥手术相比, Staged-HCR技术的手术切口明显减小, 避免了锯开胸骨, 在术后机械通气时间、血液制品使用以及住院恢复时间方面均表现出优势。接受Staged-HCR方法治疗多支病变的冠心病患者术后康复快, 能够早日恢复正常生活与工作。

动脉血管移植物在CABG术后表现出优于静脉移植血管的远期通畅率, 右侧胸廓内动脉(right internal thoracic artery, RITA)作为CABG手术中推荐的动脉移植材料, 与LITA结合进行全动脉化CABG手术已表现出极佳的远期治疗效果。

近年来北京大学第三医院心脏外科在MIDCAB技术基础上进行探索, 已多次成功开展了微创左侧胸部切口直视下获取双侧胸廓内动脉(bilateral internal thoracic artery, BITA)进行搭桥。现将微创全动脉化的技术与Staged-HCR技术进行比较研究, 以探讨此项技术的安全性和有效性。

1 资料与方法

北京大学第三医院心脏外科自2014年8月开始至2017年2月实施左侧胸部小切口直视下BITA搭桥患者30例, 同期完成微创Staged-HCR技术治疗患者40例作为Staged-HCR组。入选标准:患者术前冠状动脉造影均提示为累及冠状动脉LAD的双支或者三支血管病变。排除标准:严重左主干病变合并右冠状动脉病变; 冠状动脉弥漫狭窄病变; 既往PCI治疗后支架内再狭窄。按照所接受的微创手术方式不同分为两组, 30名患者无需行右冠状动脉主干搭桥的患者接受微创双侧乳内动脉搭桥, 为微创BITA组; 其余40名患者应用MIDCAB技术与PCI技术相结合的Staged-HCR技术, 为Staged-HCR组。两组患者的围手术期资料进行统计对比如下(表1)。

表1 患者基本情况 Table 1 Preoperative clinical data of patients
1.1 手术方法

MIDCAB方法:MIDCAB操作过程同文献[4]所述。患者全身麻醉后双腔气管插管, 左侧单肺通气, 仰卧位左胸垫高30° 。右前及左后侧胸壁贴自动除颤电极并与体外自动除颤仪连接。切口5~6 cm, 位于左前胸第4或者第5肋间。进入胸腔后, 放置悬吊式乳内动脉牵开器, 并根据胸壁的角度调整胸壁拉钩的方向。剔除壁层胸膜下脂肪后LITA走向清晰可见, 向上游离至第一肋上缘(左锁骨下静脉处), 向下游离至第5肋骨或第6肋骨上缘。肝素化后离断LITA远端, 末端修剪后松开血管钳以确定乳内动脉血流量满意。在直视下完成乳内动脉至LAD的血管吻合。

PCI治疗:在局部麻醉下经桡动脉或者股动脉完成PCI治疗非 LAD血管病变, 通常使用DES。对于已经完成MIDCAB部分的患者, 在进行PCI治疗之前常规先进行LITA至LAD桥血管造影以了解其通畅情况。

微创BITA全动脉旁路移植技术:患者体位同MIDCAB术中所述并粘贴胸壁自动除颤电极片。切口较MIDCAB术稍偏外, 长度约为7~8 cm, 位于左前胸第4或者第5肋间。进入胸腔后, 放置悬吊式乳内动脉牵开器, 同时在剑突下行直径1 cm横行切口置入胸骨下端悬吊拉钩, 便于显露RITA(图1)。首先剔除纵膈结缔组织及脂肪, 打开右侧胸膜以后直视下分别获取RITA和LITA, 肝素化后离断LITA远端以及RITA的近端和远端, 分别修剪末端。在直视下完成游离RITA至原位LITA的端侧“ Y” 形吻合, 然后完成LITA至LAD的血管吻合。根据术前冠状动脉造影检查结果, 依次将RITA序贯吻合于对角支、中间支、钝缘支或者后降支冠状动脉。术毕留置双侧胸腔引流管, 患者返回心外科监护室接受治疗。

图1 微创获取BITAFigure 1 Minimally invasive harvesting of BITA

1.2 抗凝治疗方案

Staged-HCR组:本组40名患者术前造影均显示冠状动脉LAD血管显著狭窄, 因此首先接受MIDCAB治疗LAD病变, 随后于术后3~7 d内接受PCI治疗。在MIDCAB术后6 h或切口引流减少后即开始使用每次20 mg的肝素静脉冲入, 时间间隔为6 h; 拔除气管插管后改为口服阿司匹林100 mg和硫酸氢氯吡格雷75 mg直至PCI当天, PCI术后继续口服阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷1年以上。

微创BITA旁路移植组:患者术前及术后抗凝治疗方案均与常规OPCAB手术相同, 即每日口服阿司匹林100 mg, 直至出院。

1.3 统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析, 连续性数据采用均数± 标准差表示, 非连续性数据采用频率和百分比表示。连续性数据间单因素比较采用t检验, 非连续性数据采用卡方检验和Fisher精确检验。术前基线指标中P< 0.1的使用多因素分析比较组间最终结局指标, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基本资料, 包括一般情况、心脏情况以及其他合并症等方面的数据差异均无统计学意义。

两组患者均按计划接受择期手术治疗, 术中无需中转为正中开胸病例。手术过程平稳, 没有患者需要主动脉球囊反搏或者体外循环辅助。Staged-HCR组的40名患者均无需术中输注红细胞, 微创BITA搭桥组有2名(6.7%)患者需要术中输注悬浮红细胞(P=0.03)。Staged-HCR组40名患者按计划完成LITA至LAD的端侧吻合口, 全组置入支架数目平均值为(1.77± 0.46)个/每名患者; 微创BITA搭桥组的患者非LAD远端吻合口数目平均值为2个/每名患者, 详见表2。

表2 患者术中资料 Table 2 Introoperative patient data

术后患者在重症监护室内接受治疗, 病情平稳后转入普通病房。Staged-HCR组的呼吸机机械辅助通气时间[(11.2± 8.7) h]短于微创BITA搭桥组[(18.3± 9.1) h], P=0.013, 两组患者脱离呼吸机后均无需再次气管插管治疗。微创BITA搭桥组的术后累计伤口引流量高于Staged-HCR组[分别为(1 103.26± 547.44) mL与(695.57± 250.46) mL, P=0.03]。在主要心脑血管不良事件(major adverse cerebral and cardiovascular event, MACCE)方面, 两组均无围手术期心肌梗死、脑卒中以及死亡病例。

两组患者在出院前接受冠状动脉造影检查旁路血管桥以及吻合口的通畅性, 其中桥血管本身或者吻合口狭窄> 70%认为是具有临床意义的狭窄。Staged-HCR组共完成40个远端吻合口, 1例LITA至LAD吻合口直径狭窄程度> 70%; 而微创BITA搭桥组共有90个远端吻合口, 其中两名患者各有1个吻合口狭窄(P=0.94), 分别位于LITA至LAD吻合口和RITA至钝缘支吻合口(图2), 这3名患者在静息以及运动时均无心肌缺血表现, 经过心外科医生和心内科医生共同讨论建议加强药物治疗并定期随访, 详细资料见表3。

图2 术后造影图像Figure 2 Postoperative coronary angiography

表3 患者术后资料 Table 3 Postoperative clinical data
3 讨论

本文对两种微创左前外侧开胸治疗冠状动脉多支血管病变外科方法的安全性和有效性进行了研究比较。Staged-HCR技术是一种相对成熟、为心血管内外科医生所广泛接受的微创治疗方法, 综合了外科LITA-LAD搭桥令人满意的远期通畅率和PCI治疗微创的特点, 同时使得医生能够在保留胸廓完整性的前提下完成多个心室壁和心外膜冠状动脉血管的再血管化治疗。Staged-HCR技术与OPCAB手术相比, 具有缩短机械辅助通气时间和监护室停留时间的优势[5]。由于MIDCAB步骤只需获取单侧胸廓内动脉, 操作平面和位置距离胸部切口近, 技术操作相对简单且容易掌握。本研究中, 与获取双侧乳内动脉的患者相比, Staged-HCR组患者术中出血少, 需要输注血液制品的比例低。

DES的发展和介入技术的进步使PCI后的通畅率与大隐静脉移植物相近, 但是相对于动脉移植血管的远期通畅率仍处于劣势。RITA的解剖位置特点和良好的术后远期通畅率, 使其成为继LITA-LAD搭桥之后的第二种可选择的移植物。Nambiar等[6]报道了应用左前外侧小切口微创直视下获取BITA行全动脉化搭桥的技术。本研究中, 微创BITA全动脉化搭桥组的主要靶血管为LITA-LAD吻合以及RITA序贯吻合于对角支、中间支、钝缘支与后降支。此切口由于入路来自左侧胸部, 为右冠状动脉主干搭桥技术增加了难度。Staged-HCR组患者平均置入(1.77± 0.46)个支架/每名患者来治疗非LAD血管病变, 从而与LITA-LAD的旁路移植血管共同为心室多壁供血, 而PCI技术开通右冠状动脉主干病变具有操作简单、成功率高的特点。

术后患者的冠状动脉造影检查提示两组患者的桥血管通畅性均在95%以上, 与文献报道数据相近。对于桥血管或吻合口狭窄直径> 70%的患者, 在加强药物治疗期间随访结果良好。两组患者术后住院期间均未发生心肌梗死、新发脑卒中以及死亡, 表明Staged-HCR治疗与微创BITA全动脉化搭桥治疗均为治疗冠状动脉多支病变的安全而有效的方法。

本研究表明, 两种技术于术后早期均显示出良好的安全性和有效性, 与Staged-HCR技术相比, 开展微创BITA全动脉化旁路移植手术理论上具备更优异的桥血管远期通畅率, 对于不耐受PCI治疗后行双联抗血小板治疗的患者是一种更佳选择。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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