引用本文
周玉博, 李宏田, 杨晓彦, 刘桂兰, 朱丽萍, 刘建蒙. 不同级别医院剖宫产术临床必要情况分析. 北京大学学报(医学版), 2017,49(6): 1103-1106.   
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2017.06.031
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2010《北京大学学报（医学版）》编辑部
不同级别医院剖宫产术临床必要情况分析
周玉博1,2, 李宏田1,2,3, 杨晓彦4, 刘桂兰4, 朱丽萍5, 刘建蒙1,2
1. 北京大学生育健康研究所,卫生部生育健康重点实验室, 北京 100191
2. 北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系, 北京 100191
3. 全国妇幼卫生年报办公室, 北京 100191
4. 内蒙古妇幼保健院产科, 呼和浩特 010020
5. 上海市妇幼保健中心, 上海 200062
关键词: 剖宫产; 指征; 临床必要性
中图分类号:R169 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2017)06-1103-04
Fund:Supported by the National Natural Science Foundation of China (81273163) and Shanghai Three-Years Program of Strengthening the Public Health System Construction (2011—2013)

剖宫产是产科处理高危妊娠的重要手段, 然而过度使用剖宫产术并不能持续改善母婴健康结局[1]。近30年来, 剖宫产率在世界范围内普遍上升, 并远超世界卫生组织(World Health Organization, WHO)推荐的上限15%[2, 3]。我国剖宫产率居世界最高水平, 2011年为54.9%[4], 有些地区或医院甚至高达80%[5]。高剖宫产率已引起社会广泛关注, 合理控制剖宫产也成社会共识。2015年WHO再次发表声明称:不需过分追求理想剖宫产率, 而要尽力提供临床必要的剖宫产[6]。了解我国剖宫产术临床必要情况, 对控制剖宫产率回归合理水平有重要意义。为此, 本课题组2013年8月至2014年7月在3所妇幼保健院典型调查了1 608名剖宫产妇女, 分析剖宫产术临床必要情况及其特征, 为制定控制剖宫产的相关政策提供参考依据。

1 资料与方法
1.1 研究对象与资料收集

2013年8月至2014年7月, 本课题组调查了河北省两所二级医院的全部剖宫产妇女以及内蒙古自治区一所三级医院由1个产科小组(1名主任医师和2名主治医师)负责的全部剖宫产妇女。三所医院共调查剖宫产妇女1 608人, 剔除了剖宫产指征缺失者(n=8人)、医生未评价其剖宫产临床必要性者(n=37人), 最终纳入分析的妇女共有1 563人。

由经统一培训的医院产科项目人员负责收集妇女的人口学信息、既往/本次孕育信息、本次剖宫产指征和临床必要性评估信息等。人口学信息包括妇女的年龄(< 25岁、25~< 30岁、30~< 35岁、≥ 35岁), 民族(汉族、蒙古族、其他), 文化程度(本科及以上、高中和中专、初中、小学及以下), 职业(农民和非农民), 家庭年收入(< 3万、3~< 5万、5~< 8万、≥ 8万)等。孕育信息包括孕次、产次、末次月经时间、本次分娩时间等, 根据孕次和产次将妇女分为初产妇和经产妇。剖宫产指征仅考虑第一指征, 包括孕期合并症/并发症(合并症如心脏病、甲状腺功能亢进症等, 并发症如妊娠高血压、妊娠糖尿病等)、瘢痕子宫、头盆不称(相对头盆不称、绝对头盆不称)、臀横位、胎膜早破、胎儿窘迫、巨大儿、难产、脐带绕颈, 双胎、社会因素(母亲要求、高龄产妇、珍贵儿)和其他指征。变量家庭年收入缺失比例为1.2%, 其他变量缺失比例均< 1%。

1.2 剖宫产术临床必要性评价

本研究主要观察指标为剖宫产临床必要性, 责任医生和其他2名产科主治医师组成评估小组, 事后评估剖宫产临床必要性, 并给出评估理由。剖宫产临床必要性分为必要、可能必要和无必要三个程度。临床必要剖宫产定义为有严格的剖宫产指征或阴道产禁忌证、不宜试产的剖宫产; 临床可能必要剖宫产定义为有剖宫产指征但无阴道产禁忌证、有较大试产可能性的剖宫产; 无临床必要剖宫产定义为无明显剖宫产指征、医生建议阴道产的剖宫产。对于无临床必要剖宫产的妇女, 在产后出院前由责任护士通过问卷调查了解妇女家庭成员对本次剖宫产的态度及其影响, 如最支持本次剖宫产的家庭成员及支持原因、是否有家庭成员反对此次剖宫产及反对原因等。

1.3 统计学分析

描述剖宫产妇女的人口学特征, 计量资料采用均数± 标准差, 计数资料采用百分比。采用χ 2检验比较三级医院和二级医院间临床必要剖宫产、临床可能必要剖宫产和无临床必要剖宫产构成差异, 并比较妇女人口学特征(如年龄、职业等)和剖宫产指征构成在3组剖宫产间的差异。采用SPSS 20.0统计软件清理、分析数据, P值为双侧, α =0.05。

2 结果
2.1 人口学特征

纳入分析的剖宫产妇女中, 初产妇762人(48.8%), 经产妇801(51.2%)人。妇女平均分娩年龄(26.9± 4.5)岁, 平均孕周(39.1± 1.6)周, 平均孕期增重(17.4± 5.7) kg。汉族占93.5%, 农民占66.8%。二级医院1 145人(73.3%), 三级医院418人(26.7%)。不同级别医院间剖宫产妇女相关特征有明显差异。与二级医院妇女相比, 三级医院的初产妇多(79.9% vs. 37.4%; χ 2=221.6, P< 0.001)、年龄大[(29.6± 4.0)岁 vs. (25.9± 4.3)岁; F=240.0, P< 0.001]、少数民族多(78.7% vs. 1.2%; χ 2=223.9, P< 0.001), 城市居民多(91.1% vs. 0.2%; χ 2=367.7, P< 0.001)。

2.2 剖宫产术临床必要情况

在1 563名剖宫产妇女中, 临床必要剖宫产474人(30.3%), 临床可能必要剖宫产923人(59.1%), 无临床必要剖宫产166人(10.6%)。剖宫产临床必要情况在不同级别医院间存在明显差异(χ 2=187.6, P< 0.001), 三级医院临床必要、可能必要和无必要剖宫产分别占 44.5%、32.5%和 23.0%, 二级医院分别占 25.2%、68.7%和 6.1%。进一步比较3组剖宫产妇女的年龄、职业等人口学特征(表1), 主要特征为无临床必要剖宫产组妇女分娩年龄最大, 30岁及以上者占38.0%(χ 2=26.1, P< 0.001); 文化程度最高, 本科及以上文凭者占 25.3%(χ 2=123.9, P< 0.001); 农民最少, 占34.9%(χ 2=192.5, P< 0.001); 家庭年收入最高, 8万元以上者占15.0%(χ 2=127.6, P< 0.001); 初产妇最多, 占85.5%(χ 2=237.9, P< 0.001)。

表1 剖宫产妇女人口特征 Table 1 Maternal characteristics according to medical necessity of cesarean delivery
2.3 剖宫产指征比较

临床必要剖宫产和临床可能必要剖宫产的指征构成情况差异较大(χ 2=1 467.0, P< 0.001, 表2)。瘢痕子宫在临床必要剖宫产中占20.0%, 明显低于临床可能必要剖宫产中的59.3%。临床必要剖宫产中臀横位(18.1%)和难产(7.8%)共占25.9%; 临床可能必要剖宫产中难产仅占4%, 无臀横位。

头盆不称在临床必要剖宫产中占18.8%(其中绝对头盆不称占11.8%), 在可能必要剖宫产中占6.0%(其中相对头盆不称占5.3%)。妊娠合并症/并发症在临床必要剖宫产中占12.4%(其中重度子痫前期占6.1%), 在可能必要剖宫产中占8.2%(其中轻度妊娠高血压/糖尿病占5.0%)。

表2 临床必要剖宫产和临床可能必要剖宫产指征构成情况 Table 2 Proportions of indications for medically necessary CD and possibly-necessary CD

无临床必要剖宫产指征中孕妇要求占63.9%、脐带绕颈占13.3%、其他指征占22.8%, 指征构成在不同级别医院间差异有统计学意义。二级医院70例无临床必要剖宫产原因均为孕妇要求(100.0%); 三级医院96例无临床必要剖宫产原因中有36例为孕妇要求(37.5%), 22例为脐带绕颈(22.9%), 17例为妊娠糖尿病/高血压(17.7%), 21例为胎膜早破或相对头盆不称等(21.9%)。

2.4 无临床必要剖宫产始动因素分析

166名无临床必要剖宫产妇女中, 139名(83.7%)反馈了家庭成员对本次剖宫产的态度及其影响。妇女自己要求剖宫产占73.8%, 丈夫要求占19.7%, 其他人要求占6.5%; 要求原因有剖宫产更安全(65.6%), 缺乏信心(65.6%), 选良辰吉日(41.0%), 害怕影响性生活(29.5%), 剖宫产时间短、痛苦小(15.6%)等。有33例剖宫产的家庭成员反对此次剖宫产, 其中妈妈/婆婆反对26人(78.8%), 丈夫反对6人(18.2%), 公公反对1人(3.0%); 反对原因有阴道产后恢复快(69.7%), 阴道产是自然分娩过程(60.6%), 阴道产有利于母乳喂养(54.5%), 阴道产孩子健康(39.4%), 剖宫产影响再孕(39.4%), 剖宫产后伤口疼痛(36.4%)等。

3 讨论

本研究显示, 剖宫产中不足1/3为临床必要剖宫产、超过2/3为临床可能/无临床必要剖宫产; 临床必要剖宫产和临床可能/无临床必要剖宫产在三级医院各占约1/2, 在二级医院分别占1/4和3/4。临床可能/无临床必要剖宫产妇女均有试产条件但未予试产, 属不合理剖宫产[7]。2011年北京地区不合理剖宫产在剖宫产中占71%[8], 接近于本研究的70%; 2010年至2012年上海两家三级医院不合理剖宫产占50%[9], 接近于本研究中三级医院的55%。

研究发现, 临床可能必要剖宫产是剖宫产的主要构成部分, 占全部剖宫产的59%。临床可能必要剖宫产有剖宫产指征但无阴道产禁忌证、“ 可剖可不剖” , 是剖宫产的灰色地带。此类剖宫产占比最高, 影响因素复杂。受医患关系紧张因素影响[10], 不排除产科医生倾向于直接行剖宫产术以规避阴道试产可能带来的复杂情况[11]。其次, 部分医生对剖宫产影响认识不全面, 有研究显示1/3和1/8的医生不肯定或不认为剖宫产终止非高危妊娠可产生潜在不良影响[12]。此外, 受个人收入与科室收入挂钩等因素影响, 不排除存在过度诊断和放宽指征的情况[13], 故也有研究称临床可能必要剖宫产为主观因素剖宫产[14]或医生定义指征剖宫产(cesarean section with doctor-defined indications)[9], 但将原因笼统归于产科医生有失偏颇。本研究显示, 剖宫产中无临床必要剖宫产占11%, 低于我国2007年至2008年无指征剖宫产占总剖宫产的比例(25%)[15], 提示系列控制剖宫产政策是有效果的[16, 17], 但也不排除产科医生在评估剖宫产临床必要性时有放宽评估标准、或将实际无临床必要剖宫产归入临床可能必要剖宫产的可能性[18]。

剖宫产临床必要性在不同级别医院间存在显著差异。三级医院临床必要剖宫产占比(45%)显著高于二级医院(25%), 可能与三级医院高危孕妇聚集有关。二级医院临床可能必要剖宫产占比(69%)远高于三级医院(33%), 而无临床必要剖宫产占比(6%)显著低于三级医院(23%), 提示医院产科服务能力或医生产科经验显著影响剖宫产决策。产科服务能力稍弱或缺乏临床经验的医生(二级医院尤甚), 可能倾向于将某些非临床必要指征判为临床必要指征而行剖宫产术。正如本研究结果显示, 在三级医院, 孕妇要求(无任何指征)仅占无临床必要剖宫产原因的38%; 而在二级医院, 无临床必要剖宫产全部是孕妇要求。研究还发现, 在文化程度高、收入高、非农民的高龄初产妇中, 更易行无临床必要剖宫产, 并且95%的无临床必要剖宫产是由产妇本人或其丈夫主动要求, 提示社会经济地位较高的育龄人群是开展健康教育的重点人群。

本研究采用典型调查, 从临床必要性角度分析了剖宫产构成情况。剖宫产中临床必要剖宫产不足1/3, 临床可能必要剖宫产超过1/2, 无临床必要剖宫产约占1/10。本研究结果提示, 在继续控制无临床必要剖宫产的同时, 要研究制定临床可能必要剖宫产的控制对策, 如三级医院宜严格把握剖宫产指征, 二级医院宜着重提升采用阴道产技术处理稍复杂情况(如脐带绕颈、轻微妊娠并发症等)的能力。由责任医生评估剖宫产临床必要性可能高估临床必要剖宫产比例, 低估不合理剖宫产比例, 如何构建更客观、准确的剖宫产临床必要性评估体系值得进一步研究。选择医院较局限以及在三级医院仅调查了部分而非全部剖宫产妇女, 是本研究的主要不足之处, 调查结果虽能反映典型特征, 但外推需慎重。

The authors have declared that no competing interests exist.

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