4.1.1 首次提出激活辣椒素受体是调控下颌下腺分泌的新途径^[8] 我们的研究在人、家兔和大鼠下颌下腺中发现了辣椒素受体的表达并明确了其分布特点^{[8, 9, 10]}。采用离体动物下颌下腺灌流和健康志愿者局部涂抹辣椒素霜剂证实, 激活辣椒素受体具有促进唾液分泌的功能^{[9, 10, 11]}。机制研究揭示, 激活辣椒素受体通过增加细胞内Ca²⁺浓度调控水通道蛋白介导的跨细胞转运^[12], 而特异性敲低及过表达研究揭示occludin是构成下颌下腺紧密连接的重要功能蛋白和介导辣椒素经细胞外调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinase, ERK)1/2调控旁细胞途径通透性的关键分子^{[13, 14]}。

4.1.2 证实下颌下腺是脂联素的新来源和作用靶点 脂联素是调控能量代谢和免疫功能的脂肪因子。我们的研究结果证实, 下颌下腺细胞可生成和分泌脂联素, 并经激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMP-activated protein kinase, AMPK)调控紧密连接蛋白claudin-4丝氨酸199位点的磷酸化及亚细胞分布, 促进唾液分泌^{[15, 16]}。

4.1.3 揭示激活毒蕈碱乙酰胆碱受体(M受体)经调控紧密连接蛋白促进下颌下腺分泌的机制 既往对M受体调节紧密连接蛋白复合体的作用并不了解, 我们的研究明确了激活M3受体可经ERK1/2/β -arrestin2/clathrin/ubiquitin途径下调紧密连接蛋白claudin-4的表达及分布, 还可经MLC2/F-actin途径调控下颌下腺血管内皮紧密连接蛋白claudin-5的分布, 进而增加血管的通透性, 是促进唾液分泌的新机制^{[17, 18]}。这些研究从分子水平揭示了促下颌下腺分泌的网络调控机制, 为治疗下颌下腺分泌功能低下, 特别是帮助移植术后腺体顺利度过“ 休眠期” 提供了新的思路。

在下颌下腺移植的家兔模型中, “ 休眠期” 腺体中M受体和辣椒素受体等的表达均明显降低, 受体后信号通路功能抑制。分别给予卡巴胆碱和辣椒素等受体激动剂可上调相应受体的表达, 减轻腺体萎缩, 增加分泌量^{[12, 13, 19, 20, 21]}。在下颌下腺移植术后出现泪溢的患者以及家兔模型中, M3受体含量增加, ERK磷酸化导致的F-actin重排参与了移植腺体分泌的增加^{[22, 23]}。对移植腺体分泌液进行蛋白质组学分析, 明确了移植腺体分泌液蛋白成分的变化规律^{[24, 25]}, 并揭示A型肉毒毒素调控水通道蛋白转位的机制^{[26, 27]}, 这些研究揭示了促分泌的神经介质以及主要受体信号通路改变是导致移植腺体分泌异常的重要机制, 为人工调控移植腺体的分泌奠定了实验基础, 提出了以受体和紧密连接蛋白为靶点调控下颌下腺分泌的策略^[8]。

通过研究, 我们提出在“ 休眠期” 给予辣椒素和卡巴胆碱的联合用药方案^[28], 其中, 辣椒素霜剂涂抹在移植腺体皮肤表面, 方法简便、安全, 药效温和, 患者自行在“ 休眠期” 内用药, 使腺体保持一定量的持续性分泌。卡巴胆碱作用强, 由医生在“ 休眠期” 间断注射, 起到导管“ 内冲洗” 的作用, 两者作用互补。对下颌下腺移植术后115例患者的128侧患眼的随访结果显示, 联合用药显著提高了移植腺体的分泌量, 术后导管阻塞的发生率由 18.18%降至6.25%^{[29, 30]}。

我们对乙酰胆碱受体抑制剂阿托品凝胶进行了改良, 增加其透皮性, 并将其用于“ 泪溢” 的控制。研究结果显示, 移植下颌下腺皮肤表面涂药后, 分泌量减少, 泪溢症状减轻, 患者主观舒适度提高, 作用时间持续约3~5 h, 适合于中度泪溢患者^[31]。采用A型肉毒毒素在移植腺体局部注射, 可有效减轻泪溢症状, 作用持续3~6个月^[27]。在此基础上, 我们制订了下颌下腺移植术后“ 泪溢” 防治的临床规范:(1)对于腺体体积大、功能好、术前判断可能出现严重泪溢的患者, 采用部分下颌下腺移植术; (2)对于静止和刺激状态下均出现明显“ 泪溢” 者, 采用移植腺体部分削减术; (3)对于季节性、气温升高或运动刺激才引发“ 机会性泪溢” 者, 联合使用A型肉毒毒素和阿托品凝胶, 其中A型肉毒毒素入夏时使用一次, 控制季节性“ 泪溢” , 阿托品凝胶日常备用, 控制运动刺激性“ 泪溢” ; (4)对于明显运动刺激才引发的“ 机会性泪溢” 者, 单独使用阿托品凝胶^[29]。

下颌下腺移植术后, 少数患者分泌液持续量少而黏稠, 移植腺体反复肿胀, 有的甚至发生导管完全阻塞, 移植腺体失去功能。我们通过家兔的实验研究, 明确其病理学基础为导管内唾液滞留及管周炎症细胞浸润, 呈现典型慢性阻塞性唾液腺炎症的特点, 提出了慢性阻塞性移植下颌下腺炎的疾病概念, 并制定了诊断标准:(1)核素检查证实移植腺体成活; (2)腺体反复肿胀, 无或少而黏稠的分泌, 刺激腺体分泌不增加; (3)改良Schirmer试验< 3 mm; (4)移植腺体造影显示主导管不规则扩张。161例患者的174侧移植腺体的临床分析显示, “ 休眠期” 内发病率为9.3%, 术后远期为1.3%^[32]。

评价泪液分泌量通常采用Schirmer试验, 但运动和室温会对移植下颌下腺的分泌产生显著影响, 影响检测的准确性。本项目通过39侧移植患眼在静息、运动、高温和腺体按摩状态下分泌规律的研究, 建立了控制运动和室温等影响的改良Schirmer试验技术, 提高了对移植下颌下腺分泌功能检测的可信性及准确性^[33]。

通过移植下颌下腺造影检查研究, 我们建立了造影技术规范, 明确了正常及阻塞性炎症状态下移植下颌下腺的造影表现, 作为慢性阻塞性移植下颌下腺炎重要的客观诊断标准之一^[34]。

对确诊为慢性阻塞性移植下颌下腺炎的患者, 根据病情提出3种处理方式进行个体化治疗:(1)强化促分泌:有导管阻塞倾向者, 综合使用逆行冲洗、局部热敷、辣椒素涂抹、卡巴胆碱注射, 打破低分泌-炎症的恶性循环, 预防导管阻塞; (2)导管口重建:阻塞部位位于导管口者, 游离后切除阻塞的导管口, 剩余导管重新开口于穹窿部结膜; (3)血管移植导管再造:阻塞位于导管中段并有导管高度扩张者, 游离后切除阻塞段导管, 切取头静脉, 进行导管再造^[29]。

我们的研究结果提示, 精细的设计和手术是保证移植腺体成活和下颌下腺移植获得成功的基础, 而个性化有效调控术后移植腺体的分泌是减少并发症及提高患者生活质量的关键。

(志谢:感谢国家科技部、国家自然科学基金委员会、教育部、北京市、原国家卫生部等部门给予的基金支持, 感谢项目组全体同事的辛勤工作以及患者和家属的支持与配合。)