引用本文
张亚琼, 叶欣, 柳登高, 赵雅宁, 谢晓艳, 俞光岩. 内镜辅助导管改道术治疗唾液腺导管重度狭窄. 北京大学学报(医学版), 2018,50(1): 160-164.
ZHANG Ya-qiong, YE Xin, LIU Deng-gao, ZHAO Ya-ning, XIE Xiao-yan, YU Guang-yan. Endoscopy-assisted sialodochoplasty for the treatment of severe sialoduct stenosis. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(1): 160-164.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.01.027
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内镜辅助导管改道术治疗唾液腺导管重度狭窄
张亚琼1, 叶欣1, 柳登高1,△, 赵雅宁1, 谢晓艳1, 俞光岩2
北京大学口腔医学院·口腔医院, 1.医学影像科, 2.口腔颌面外科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室, 北京 100081
收稿日期: 2017-07-21
摘要

目的 探索内镜辅助导管袋形改道术治疗唾液腺导管重度狭窄(或闭锁)并发导管重度扩张的疗效。方法 2010年7月至2016年12月对腮腺导管前段重度狭窄的患者(8例)及下颌下腺导管前段闭锁的患者(3例)行内镜辅助导管袋形改道术。所有患者患侧腺体伴发导管重度扩张,并有反复肿痛史。术前通过唾液腺造影、CT或B超测定导管扩张和狭窄情况。通过颊黏膜或口底切口将导管扩张段切开并与口腔黏膜缝合,形成改道口。术后定期复查,通过分析临床表现、造影表现及单腺体唾液流率评价疗效。结果 术前测量腮腺患者导管狭窄段长度5~12 mm,扩张段直径8~16 mm;下颌下腺患者导管闭锁段长度10~20 mm,扩张段直径6~8 mm。所有患者术后2周改道口愈合良好,术后随访6~78个月(中位数24个月)。8例腮腺患者中2例导管闭锁病例术后3个月导管再次闭锁,分别随访半年、6.5年临床症状消失,且颊部索条状包块消失;1例术后症状消失,但半年后复发,可自行按摩缓解;余5例患者临床症状及颊部索条状包块消失,分泌良好,造影显示导管扩张情况改善。3例下颌下腺患者症状消失,分泌良好;其中2例造影表现良好,1例造影表现有改善。9例管口通畅的患者进行了唾液流率测定,结果显示静息状态下患侧腺体分泌良好,酸刺激后分泌增加,但稍低于健侧。11例患者临床疗效评价为优5例,良4例,差2例,总优良率82%(9/11)。结论 内镜辅助导管改道术对唾液腺导管重度狭窄(或闭锁)并发重度扩张病例具有确切疗效。

关键词: 腮腺; 下颌下腺; 导管狭窄; 导管扩张; 导管改道术; 唾液腺内镜
中图分类号:R782.7 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)01-0160-05
Endoscopy-assisted sialodochoplasty for the treatment of severe sialoduct stenosis
ZHANG Ya-qiong1, YE Xin1, LIU Deng-gao1,△, ZHAO Ya-ning1, XIE Xiao-yan1, YU Guang-yan2
1. Department of Oral and Maxillofacial Radiology, 2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China
△ Corresponding author’s e-mail,kqldg@bjmu.edu.cn
Abstract

Objective: To evaluate the effects of endoscopy-assisted sialodochoplasty for the treatment of severe sialoduct stenosis with concurrent megaducts.Methods: From Jul.2010 to Dec. 2016, 8 patients presenting with severe parotid duct stenosis and 3 patients with occlusion of the Wharton’s duct underwent endoscopy-assisted sialodochoplasty.All these patients had concurrent severe ductal ectasiaand mani-fested a painful swelling of the involved salivary glands.The diameter of ectasia and length of stenosis of the sialoducts were measured preoperatively by sialography, computed tomography, or ultrasonography. The megaducts were opened transorally and sutured to the buccal or oral floor mucosa, therefore creating a neo-ostium. All the patients were followed up periodically after operation. The treatment effects were evaluated by clinical signs, sialogram and sialometry.Results: The length of the Stensen’s duct stenosis was 5-12 mm, and the diameter of the concurrent ectasia was 8-16 mm. The length of the Wharton’s duct stenosis was 10-20 mm, and the diameter of the concurrent ectasia was 6-8 mm.The neo-ostiums healed uneventfully 2 weeks after operation. The duration of the follow-up varied from 6 to 78 months (median: 24 months). Among the 8 patients with Stensen’s duct stenosis, two experienced re-obliteration of the neo-ostium, but the buccal bulge and clinical symptoms disappeared; one reported recurrent clinical symptoms after initial alleviation, which could be controlled with self-massaging; the remaining 5 patients had satisfactory clinical results, i.e., disappearance of the obstruction symptoms and buccal bulge, patent ostium,clean saliva and improvement of the ductal ectasia on sialogram. Three patients with Wharton’s duct occlusion were asymptomatic with clear saliva and patent ostium;two exhibited approximately normal appearance and one showed improvement of the sialogram.Sialometry was performed in 9 patients with patent neo-ostium of the involved glands,the resting saliva flow rate of the affected glands showed no differences compared with the normal side, and stimulated flow rate showed a significant increase, though less than the control side.The clinical results included good in 5 patients, fair in 4 patients, and poor in 2 patients, with a total effective rate of 82% (9/11).Conclusion: Endoscopy-assisted sialodochoplasty appears to be effective and can be a viable option for patients presenting with severe sialoducts tenosis and concurrent ectasia.

Key words: Parotid gland; Submandibular gland; Stenosis; Ectasia; Sialodochoplasty; Sialendoscopy

唾液腺良性阻塞性疾病包括涎石病和慢性阻塞性唾液腺炎, 对于慢性唾液腺阻塞性疾病来说, 其病因约50%为导管狭窄。导管狭窄好发于腮腺, 约占75%[1, 2, 3]。Koch等[4]将导管狭窄分为3种:Ⅰ 炎症性狭窄; Ⅱ 纤维性、环形中度狭窄; Ⅲ 纤维性重度狭窄, 甚至闭锁, 其中Ⅱ 型狭窄常伴发导管扩张, 除存在导管阻塞症状外, 常出现颊部索条状肿块, 影响美观和生活质量[5]; 对于这类病变, 传统治疗为腮腺切除术; 随着内镜技术的发展, 导管扩张治疗有助于缓解症状, 但存在复发和病变迁延的情况。Kandl等[5]报告对5例腮腺导管狭窄伴重度扩张的病变行导管拉通改道术(pull-through sialodochoplasty), 获得较好的疗效。下颌下腺导管闭锁病例较少见, 有学者通过动物实验证实下颌下腺导管闭锁再通后, 腺体功能可以部分或完全恢复[6, 7]。本研究选择腮腺导管前段重度狭窄伴重度扩张及下颌下腺导管闭锁的病例, 进行内镜引导下导管改道重建术, 分析该方法对于这类疑难导管阻塞性疾病的治疗价值。

1 资料与方法
1.1 患者选择

入选标准:(1)下颌下腺导管前段完全闭锁, 或腮腺导管近管口处重度狭窄伴导管前中段重度扩张; (2)有明确阻塞症状; (3)年龄18~75岁。排除标准:(1)严重全身疾病不能耐受手术; (2)同腺体伴发肿瘤、结石等; (3)孕妇; (4)头面部放疗史; (5)伴发Sjö gren syndrome等影响腺体分泌功能的全身性疾病。本研究属于回顾性研究, 采用自身对照设计, 获得北京大学口腔医院生物医学伦理委员会批准(批准号:PKUSSIRB-201523073), 所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法及随访内容

术前通过B超、唾液腺造影或CT明确导管狭窄限于导管前段, 包括重度狭窄和导管闭锁, 后方伴发导管扩张。导管狭窄分级根据Koch等[8]提出的四级分类法, 狭窄段限定为0.5~2 cm长。在CT图像上测量导管前中段最大径, 即导管扩张段直径; 测量导管前端明显狭窄处至导管口的距离作为狭窄段长度(图1)。对于腮腺导管狭窄段< 5 mm的病例, 在内镜引导下直接将管口切开, 并将扩张的导管壁与颊黏膜缝合, 形成改道口; 狭窄段较长的病例手术方法如图1所示, 术中通过内镜指示导管的位置, 以利于尽快分离导管, 减小创伤。对于下颌下腺病例, 手术方法如图2所示。所有病例导管前端切开后均通过内镜探查导管, 观察管壁及管腔情况, 充分冲洗, 对导管后段伴发的狭窄予以扩张治疗, 并取出黏液栓等。术后常规抗炎, 保持口腔清洁, 术后7~10 d拆线。术后定期随访, 随访内容包括:(1)症状:腺体是否有肿胀史; 肿胀发生频率及持续时间; 是否疼痛, 是否需要按摩或抗炎治疗。(2)临床检查:腺体大小、质地、是否有压痛; 导管口情况(通畅或狭窄); 扪腺体是否有唾液分泌、分泌液是否清亮。(3)唾液腺造影:常规单腺体插管, 注射碘佛醇造影剂(含碘量320 g/L)1~1.5 mL, 拍摄唾液腺造影侧位片, 并于注射后5 min拍摄排空片。分析腺体主导管及分支导管的形态及走形、腺体充盈及排空情况。唾液腺造影评级:①基本正常; ②导管形态异常, 排空正常; ③导管形态异常, 排空迟缓。(4)单腺体唾液流率测定:分别测量同一患者患侧腺体及健侧同名腺体静息及刺激后唾液流率。测量方法:患者于上午9:00~11:00, 在牙科椅上仰卧, 要求测量前90 min不能进食、饮水或抽烟。对于腮腺, 棉球隔湿, 使用改良Lashley杯连接唾液收集装置, 并通过该装置与负压吸引管相连, 使Lashley杯吸附于导管口, 收集5 min静息状态下的腮腺唾液, 以高精度天平通过减重法测量其重量, 获得单腺体5 min唾液流量; 嘱患者舌背含柠檬酸1 min后, 同法收集5 min酸刺激后分泌的唾液, 并测量其重量[9]。对于下颌下腺, 棉球隔湿后, 使用嵌套外套管的头皮针塑料管, 同法连接唾液收集及负压装置, 使该外套管吸附于导管口, 收集唾液。

图1 腮腺导管袋形改道术Figure 1 Marsupialized sialodochoplasty of the right Stensen’ s megaduct

图2 下颌下腺导管袋形改道术Figure 2 Marsupialized sialodochoplasty of the left Wharton’ s duct

1.3 疗效评价

治疗效果分为优、良和差。优:无临床症状, 导管口通畅, 分泌液清; 造影显示导管扩张明显改善, 排空功能良好。良:有轻微症状, 可自行按摩缓解, 导管口探入顺畅, 分泌液清亮; 同时, 造影显示导管形态改善, 但排空功能稍差。差:阻塞症状加重或导管再次闭锁。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0对实验数据进行统计分析, 采用Wilcoxon符号秩和检验, 分别比较双侧同名腺体静息状态下、酸刺激后的分泌情况, 定义P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2010年7月至2016年12月共纳入8例腮腺导管前段重度狭窄(或闭锁)伴导管重度扩张及3例下颌下腺导管前段闭锁的患者, 男性5例, 女性6例, 年龄18~72岁(中位年龄56岁)。术前病程3个月至40年(中位数:2年)。腮腺病例患侧颊部可扪及索条状包块, 2例术前导管口闭锁, 1例导管口异位于磨牙附着龈, 余5例导管口重度狭窄并可扪出浑浊分泌; 术前测量导管狭窄段长度5~12 mm, 导管扩张段直径8~16 mm。下颌下腺病例均可扪及下颌下腺肿大, 伴压痛, 导管口均闭锁不能探入, 术前测定导管闭锁段长度10~20 mm, 导管扩张段直径6~8 mm。

术中发现2例腮腺导管腺门段闭塞不通, 余9例腺门段均通畅。术后2周创口均 Ⅰ 期愈合, 无肿痛或神经损伤等并发症。随访时间6~78个月(中位数24个月)。8例腮腺患者中2例导管闭锁病例术后3个月导管再次闭锁, 分别随访半年、6.5年临床症状消失, 且颊部索条状包块消失; 1例术后症状消失, 但半年后复发, 可自行按摩缓解; 1例导管前端存在两处重度狭窄, 经历两次手术后症状消失, 腺体分泌良好; 余4例患者临床症状及颊部索条状包块消失, 分泌良好, 造影显示导管扩张情况改善(图3)。3例下颌下腺患者症状消失, 分泌良好; 其中2例造影表现良好, 1例造影表现有改善。11例患者临床疗效评价为优5例, 良4例, 差2例, 总优良率82%(9/11, 表1)。

图3 右腮腺导管重度狭窄伴扩张病例造影表现Figure 3 Sialograms of a patient with severe stenosis and concurrent megaduct of the right Stensen’ s duct

表1 11例唾液腺导管重度狭窄患者临床表现及治疗情况 Table 1 Clinical manifestations and therapeutic outcomes of 11 patients with severe sialoduct stenosis and concurrent ectasia

术后11例患者中9例改道口通畅者进行了单腺体5 min唾液流量测定。采用Wilcoxon符号秩和检验, 结果显示静息状态患侧腺体分泌量与健侧腺体分泌量差异无统计学意义(Z=-1.125, P=0.260), 患侧腺体酸刺激分泌量大于静息分泌量(Z=-2.666, P=0.008), 健侧腺体酸刺激分泌量大于静息分泌量(Z=-2.666, P=0.008), 但酸刺激后患侧腺体分泌量低于健侧(Z=-2.666, P=0.008, 表2)。

表2 9例患者术后5 min单腺体唾液流率测定结果 Table 2 Postoperative glandular flow rate of 9 patients for 5 min /g
3 讨论

腮腺导管狭窄的病因尚不明确, 可能与过敏、自身免疫病、感染、创伤、放射性损伤或先天发育异常有关[1, 8]。从治疗情况看, Ⅰ 型治疗效果相对较好, 单纯内镜下药物灌洗可治疗大部分病例; Ⅲ 型治疗难度大, 常需结合球囊扩张和外科手术[10, 11]; 在Ⅱ 型狭窄中, 唾液的瘀滞会产生蓄积效应, 使狭窄近心段导管扩张, 这时管壁变薄, 弹性变差, 分泌动力受损, 进一步加重导管阻塞和扩张, 若导管扩张达到10 mm, 则称为“ 巨大导管” (megaduct), 严重影响患者面容和生活质量[5, 8]。Cohen[12]报告1例腮腺导管重度扩张, 经两次口内造瘘引流术后, 瘘口自行闭锁, 后采用导管袋形重建术, 症状消失, 改道口通畅, Cohen指出在改道口四周将导管壁与颊黏膜严密缝合是手术成功的关键。Koch等[1]报道对4例导管狭窄伴扩张的病例进行了远心段导管切开术, 5例进行了导管切开+管口重建术, 术后6例症状消失。Kandl等[5]采用导管口周环形切口解剖出导管前段, 切除狭窄段后, 将扩张的导管壁与周围颊黏膜缝合, 重建新的管口, 术后3例症状消失, 2例改善。本研究所采用的手术方法与Cohen[12]的方法相似, 是在口内入路腮腺导管取石术式[13]的基础上进行改良, 在腮腺导管乳头的前上方行半圆形切口, 切开颊肌后在内镜引导下分离暴露导管扩张段, 切开管壁后, 将导管壁与周围颊黏膜严密缝合, 即导管袋形改道术, 这样可以避免管周环形切口导致的瘢痕挛缩[13]。

本研究8例腮腺导管严重狭窄病例中, 狭窄段长度较短, 为5~12 mm; 而扩张段直径为8~16 mm, 这种适应证选择的目的是将扩张段导管切开后易于与颊黏膜缝合形成完整的导管口, 避免组织张力过大而术后瘢痕挛缩, 导致改道口狭窄甚至闭锁。从随访情况看, 6例患者症状消失或明显缓解, 且颊部扩张的导管形态明显改善, 导管口通畅; 2例术前导管已闭锁, 经手术后再次闭锁, 这可能是由于术前腮腺功能严重受损, 即使解除阻塞, 腺体功能的恢复较差, 还有再次闭锁的可能。尽管如此, 患者临床症状及颊部包块消失, 也有一定治疗价值。

下颌下腺导管闭锁病例较少见[14]。Carpenter等[6]用金属夹结扎Wistar大鼠下颌下腺导管, 结果显示结扎24 h后腺体的分泌量仅为正常的20%, 且蛋白质分泌及电解质的再吸收功能也严重受损, 解除结扎3 d后功能恢复正常。Osailan等[7]研究证实Wistar大鼠下颌下腺导管结扎1周时腺体明显萎缩, 分泌功能下降; 解除结扎后24周, 腺体重量及分泌功能基本完全恢复。一般认为, 导管闭塞时间越短, 腺体受损程度越轻, 去除阻塞后功能恢复越快。本研究下颌下腺病例导管闭锁均达3个月以上, 经导管改道重建后, 随访6~24个月, 症状消失, 临床检查、唾液流率测定显示分泌功能有明显的恢复, 可见下颌下腺对抗导管闭塞的潜力较好, 只要腺体存在一定的分泌功能, 应尽量通过手术的方法使导管再通, 避免腺体的摘除。从本研究看, 手术的适应证主要为导管扩张和腺体进食肿疼的症状。若导管无明显扩张, 且无明显症状, 说明腺体已开始萎缩, 腺泡分泌功能基本丧失, 则导管再通治疗的意义不大。应当指出, 本研究病例数相对较少, 部分病例随访时间较短, 有必要进一步探索这类疾病导管改道治疗的适应证和长期疗效。

总之, 对于导管前段重度狭窄(或闭锁)伴导管前中段重度扩张的唾液腺阻塞性疾病, 可采用内镜辅助下导管袋形改道术治疗, 从而再建或改善腺体分泌功能, 最大程度保留腺体。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Koch M, Iro H, Zenk J. Role of sialoscopy in the treatment of Stensen’s duct strictures[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2008, 117(4): 271-278. [本文引用:3]
[2] Ngu RK, Brown JE, Whaites EJ, et al. Salivary duct strictures: nature and incidence in benign salivary obstruction[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2007, 36(2): 63-67. [本文引用:1]
[3] Koch M, Kunzel J, Iro H, et al. Long-term results and subjective outcome after gland -preserving treatment in parotid duct stenosis[J]. Laryngoscope, 2014, 124(8): 1813-1818. [本文引用:1]
[4] Koch M, Iro H, Zenk J. Sialendoscopy-based diagnosis and classification of parotid duct stenoses[J]. Laryngoscope, 2009, 119(9): 1696-1703. [本文引用:1]
[5] Kand l JA, Ong AA, Gillespie MB. Pull-through sialodochoplasty for Stensen’s megaduct[J]. Laryngoscope, 2016, 126(9): 2003-2005. [本文引用:4]
[6] Carpenter GH, Osailan SM, Correia P, et al. Rat salivary gland ligation causes reversible secretory hypofunction[J]. Acta Physiol (Oxf), 2007, 189(3): 241-249. [本文引用:2]
[7] Osailan SM, Proctor GB, Carpenter GH, et al. Recovery of rat submand ibular salivary gland function following removal of obstruction: a sialometrical and sialochemical study[J]. Int J Exp Pathol, 2006, 87(6): 411-423. [本文引用:2]
[8] Koch M, Iro H. Extended and treatment-oriented classification of parotid duct stenosis[J]. Laryngoscope, 2017, 127(2): 366-371. [本文引用:3]
[9] Wang Y, Wang Z, Yu GY, et al. Effect of capsaicin cream on the secretion of the submand ibular and parotid gland in the general population with different chilli-eating habits[J]. Chin J Dent Res, 2016, 19(2): 89-93. [本文引用:1]
[10] Koch M, Iro H, Klintworth N, et al. Results of minimally invasive gland -preserving treatment in different types of parotid duct stenosis[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 138(9): 804-810. [本文引用:1]
[11] 柳登高, 郭玉娇, 姜岚, 等. 43例慢性阻塞性腮腺炎内镜治疗疗效观察[J]. 中华口腔医学杂志, 2012, 47(z1): 81-84. [本文引用:1]
[12] Cohen D. Surgery for prolonged parotid duct obstruction: a case report[J]. OtolaryngolHead Neck Surg, 2003, 128(5): 753-754. [本文引用:2]
[13] Zheng L, Xie L, Wang Z, et al. Endoscopic-assisted gland preserving therapy for the management of parotid gland sialolithiasis: Our preliminary experience[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2015, 43(8): 1650-1654. [本文引用:2]
[14] Koch M, Iro H, Kunzel J, et al. Diagnosis and gland -preserving minimally invasive therapy for Wharton's duct stenoses[J]. Laryngoscope, 2012, 122(3): 552-558. [本文引用:1]