引用本文
窦桂丽, 吴南, 赵双云, 夏斌. 乳磨牙牙髓切断术两年疗效观察及其影响因素回顾性分析. 北京大学学报(医学版), 2018,50(1): 170-175.
DOU Gui-li, WU Nan, ZHAO Shuang-yun, XIA Bin. Two-year outcomes of pulpotomy in primary molars using mineral trioxide aggregate: a retrospective study. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(1): 170-175.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.01.029
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乳磨牙牙髓切断术两年疗效观察及其影响因素回顾性分析
窦桂丽, 吴南, 赵双云, 夏斌△
北京大学口腔医学院·口腔医院,儿童口腔科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室, 北京 100081
收稿日期: 2017-10-13
摘要

目的 以电子病历数据库为依托,观察乳磨牙牙髓切断术后预后情况,并对其影响因素进行分析。方法 在北京大学口腔医院电子病历数据库中,利用科研疾病数据库,检索2014年5月至2015年11月间于儿童口腔科进行三氧化物聚合体(mineral trioxide aggregate, MTA)乳磨牙牙髓切断术治疗的8 岁及以下患儿,选择无全身系统性疾病且规律随访时间超过1.5年、病历记录完整、在治疗前后均有影像学检查记录(X线片)的患儿为研究对象,收集患儿的病历信息和X线资料。根据术后临床及X线表现,将所有乳磨牙预后归为N、H、P0、PX、PY 5类,预后P0、PX、PY定义为失败。以患牙为单位,绘制生存曲线,用Cox比例风险回归模型分析影响患牙预后的因素。结果 共纳入115名患儿,初诊年龄为2.6~8.2 岁,平均(4.5±1.1)岁,共211 颗乳磨牙,平均随访时间为(880±154) d。截止至2017年9月,术后有49 颗乳磨牙治疗失败,其中43 颗乳磨牙表现有影像学异常,如根尖周和(或)根分歧下病变、根管钙化、牙根内外吸收等,6 颗乳磨牙早失,只有14 颗患牙有明显的临床症状,如牙龈红肿、溢脓或者病理性松动。通过Kaplan-Meier法分析发现,牙髓切断术后的0.5年生存率为100%,1年时为98.5%,1.5 年时为92.9%,2年时为90.5%,2.5 年时为73.8%。通过Cox回归分析发现,患儿接受治疗时年龄越小患牙治疗后失败风险越小,差异有统计学意义( P<0.05)。次氯酸钠溶液结合生理盐水冲洗和是否预成冠修复均对患牙术后失败风险有影响,但差异无统计学意义。结论 遵从目前所使用的诊疗常规,以MTA为盖髓剂的乳磨牙牙髓切断术2年生存率为90.5%,术后失败风险与患儿初诊年龄显著相关,初诊时年龄越大,治疗后失败风险越高。

关键词: 乳磨牙; 牙髓切断术; 生存分析
中图分类号:R788.2 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)01-0170-06
Two-year outcomes of pulpotomy in primary molars using mineral trioxide aggregate: a retrospective study
DOU Gui-li, WU Nan, ZHAO Shuang-yun, XIA Bin△
Department of Pediatric Dentistry, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China
△ Corresponding author’s e-mail, summerinbeijing@vip.sina.com
Abstract

Objective: To evaluate the two-year outcomes of primary molars pulpotomy using mineral trioxided aggregate (MTA) and to find out the potential influence factor, with the help of electronic medical record database.Methods: Children who received primary molars pulpotomy in the Department of Pediatric Dentistry in Peking University School and Hospital of Stomatology from May, 2014 to November, 2015 were searched in the Electronic Medical Record Database of Peking University School and Hospital of Stomatology, via the database for scientific research provided by the corporation of Kaientai. The children who were healthy, no more than 8 years old and followed up over 1.5 years were selected as the subjects of this study. At the same time, those children who didn’t have complete medical records and X-rays before and after treatment were removed. Basic information, the relevant medical records and radiographic records of those children were collected. All molars were examined clinically and radiographically, and classified into 1 of 5 outcomes: N, H, P0, PX, PY. Molars classified into P0, PX and PY were regarded as failed. Survival analysis was applied. The survival rate and survival time of the deciduous teeth were calculated.Multivariate analysis was performed by using Cox proportional hazard model.Results: One hundred and fifteen children were finally included,aged from 2.6 to 8.2 years, with the mean age of (4.5±1.1) years. 211 primary molars were included, and the average follow up time was (880±154) days. A good level of agreement between the raters was found for molars with five outcomes(κ=0.913). Intrarater reliability was good for molars with five outcomes (κ=0.916). Forty-nine molars failed by September, 2017. Forty-three molars had abnormal radiographic manifestation. Six molars suffered premature loss. Only fourteen molars had an associated gingival swelling or parulis, or pa-thologic mobility upon clinical examination. The cumulative survival probability of half a year, one year, one year and a half, two years, two year and a half for the pulpotomy was 100%, 98.5%, 92.9%, 90.5%,73.8% through the Kaplan-Meier method, respectively. Through the analysis of Cox proportional hazard model, the survival probability was significantly higher when the age was younger. When sodium hypochlorite and the saline were used as the irrigation at the same time, the survival probability was not improved for those teeth with more bleeding in the operation compared with that used saline only. The teeth with preformed metal crown (PMC) gained longer median survival time than those restored with resin composite and others, but the difference was not significant, either. What’s more, gender, the restoration time of PMC, the restoration of the opposite teeth were not found to be associated with the success of the treatment.Conclusion: The cumulative survival probability of two years after the primary pulpotomy was 90.5%, complying the current instructions in our department. The survival probability of the molars after the treatment was significantly affected by the age.

Key words: Primary molars; Pulpotomy; Survival analysis

第3次全国口腔健康流行病学调查显示, 5岁儿童乳牙龋患病率为66.0%, 龋失补牙数为3.5[1]。在儿童口腔科临床工作中, 约32%的患儿因牙髓根尖周病就诊[2], 牙髓切断术是治疗乳牙牙髓炎的重要方法之一。三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate, MTA)具有良好的组织相容性和细胞诱导作用, 可以促进乳牙牙髓细胞的增殖分化[3], 诱导形成钙化桥[4]。动物实验发现, MTA诱导形成的钙化桥相对完整, 下方牙髓组织接近生理状态[5, 6]。在国外有研究报道MTA用于乳磨牙牙髓切断术的成功率为90.9%~93.9%[7, 8, 9], 其观察时间一般不长于2年, 样本量较小; 在国内MTA用于乳磨牙牙髓切断术是近些年开始的, 北京大学口腔医院小样本的MTA临床研究发现其成功率为94.1%[10], 而相对大样本的MTA用于乳磨牙牙髓切断术的长期随访研究在国内外均鲜少报道。2014年起, 北京大学口腔医院开始推行电子病历, 电子病历为临床资料的收集分析提供了便利条件。本研究旨在通过访问电子病历数据库收集临床相关资料, 以反映在临床治疗中MTA乳磨牙牙髓切断术用于乳磨牙牙髓切断术的长期疗效(两年及以上), 并对影响疗效的因素进行分析, 以期改进临床工作。

1 资料与方法

本研究为基于电子病历系统的病例分析, 研究开始前通过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审查批准(PKUSSIRB-201631127)。

在北京大学口腔医院电子病历数据库中, 利用科研疾病数据库[恺恩泰(北京)科技有限公司提供], 检索2014年5月至2015年11月于儿童口腔科进行乳磨牙牙髓切断术治疗的患儿, 收集符合纳入条件的患儿的基本信息及病历资料等, 资料收集截止时间为2017年9月。所有患牙均按照北京大学口腔医院儿童口腔科临床诊疗常规和操作指南进行治疗[11]。

1.1 纳入标准

(1)深龋洞近髓, 去净腐质后露髓或极近髓的乳磨牙, 无自发痛史, 无叩痛, 不松动, 周围牙龈未见异常, X线检查根尖周及根分歧下未见异常, 未见牙根内外吸收、根管钙化等病理变化, 并且牙根生理吸收不超过1/4[12], 治疗计划为牙髓切断术的乳磨牙; (2)患牙初诊有X线片, 且随访复查时至少有一张X线片; (3)全身健康状况良好; (4)定期随访, 随访时间不少于1.5年, 随访间隔不超过1年。

1.2 排除标准

(1)观察期内有外伤的患牙; (2)有自闭症、癫痫等严重身心疾病者。

1.3 资料收集

1.3.1 患儿的基本信息 性别、出生日期。

1.3.2 初诊治疗信息 牙位、初诊日期、治疗医生级别、是否全身麻醉下治疗、X线表现、冠髓状态、冠髓出血颜色、冲洗剂、盖髓材料、冠部充填方式、是否即刻冠修复、对牙合乳磨牙是否冠修复等。

1.3.3 随访复查病历信息 复诊日期, 如果患牙仍在, 询问主诉症状, 检查记录冠部充填体情况(是否有充填体折断、继发龋、再发龋等)、叩诊、松动度、牙龈等临床检查和影像学表现等。如果患牙早失或替换, 询问患牙早失或替换时间、早失原因、是否有不适症状等。

1.4 疗效评价

参考Casas等[13]的标准, 结合临床实际制定评价标准如下。

N:临床表现无异常, 无自发痛、咬合痛等疼痛症状, 无叩痛、病理性松动度、牙龈肿胀等病理体征; X线表现正常, 无牙周膜增宽、无根尖周和根分歧病变、无根管钙化、牙根内外吸收等病理表现。

H:临床表现未见异常, 无自发痛、咬合痛等疼痛症状, 无叩痛、病理性松动度、牙龈肿胀等病理体征; X线检查与同颌同名牙或对颌同名牙相比较, 根吸收与生理吸收相关。

P0:临床表现未见异常; X线有牙周膜增宽、根管钙化、牙根内外吸收不伴有根周病变等, 但不需要立即治疗, 有待观察。

PX:临床表现未见异常, 或临床表现异常, 如疼痛、牙龈肿胀、瘘管、充填体严重缺陷(如充填体折断致根管口暴露等); X线表现为根尖周或根分歧病变、伴或不伴有牙根内外吸收等, 需要进行根管治疗或拔除等。

PY:乳牙早失, 继承恒牙未萌或者继承恒牙牙根长度发育不足1/2[12]。

本研究将临床和X线表现符合N、H者定义为治疗成功, 对复查时仅有冠部轻度缺陷, 通过树脂充填或预成冠可以修复, 无明显牙髓症状和体征时, 也定义为成功。临床和X线表现符合P0、PX、PY定义为治疗失败, 为终点事件, 发生终点事件的时间为终点时间。至数据收集截止时, 术后成功的患牙及失访患牙作为删失者, 终点时间记录为最后1次随访时间。

本研究的X线片阅读由两名儿童口腔科医师分别独立进行, 其中一人有22年的儿童口腔临床工作经验, 当评定结果不一致时, 由两人共同协商决定。在进行影像学评价之前, 两名评价者进行了一个校准练习, 所使用的样片为牙髓切断术后的X线片20对, 这些X线片不包括在本研究中。在校准练习之后, 评价者各自独立在标准化的观看条件下单独评价了这些X线片。对评价者的判定结果进行可靠性检验。在初步评估后的两周后一名评价者重新评估了其中的一个子集, 以计算内部的可靠性。X线评分者之间一致性检验κ =0.913, 评分者内部一致性检验κ =0.916。

1.5 统计学分析

对所采集的病历信息数字化并采用Excel软件录入数据。对于患者的治疗情况以患牙为单位进行统计。采用SPSS 16.0软件进行统计学分析, 用Kaplan-Meier法绘制生存曲线, 用Cox比例风险回归模型对患者性别、初诊年龄、治疗医生级别、是否全身麻醉下治疗、冲洗剂种类、冠部修复方式、是否即刻冠修复、对牙合是否冠修复等因素进行分析, 寻找影响患牙预后的因素。检验水准为双侧α =0.05。对评分者之间和评分者个人前后评价结果进行一致性检验。

2 结果
2.1 研究对象的基本信息

2014年5月至2015年11月, 共有1 313例患儿在北京大学口腔医院儿童口腔科接受了牙髓切断治疗, 符合纳入标准的患儿有125例, 剔除盖髓剂为氢氧化钙(calcium hydroxide, CH)的患儿10例, 最终纳入115例患儿, 初诊年龄为2.6~8.2 岁, 平均(4.5± 1.1) 岁, 男58例, 女57例; 纳入乳磨牙211 颗, 平均随访时间为(880± 154) d, 纳入患牙的基本信息见表1。

表1 患牙的基本信息 Table 1 Basic Information of the teeth n(%)
2.2 复查结果(图1~3)

截止2017年9月, 临床检查和影像学检查符合N、H标准的患牙有162 颗, 患牙临床及X线表现均未见异常(图1)。符合PX的共有36 颗, 其中14 颗患牙出现临床症状, 包括自发痛、牙龈肿胀或瘘管、病理性松动等, 同时伴有X线表现异常, 出现根尖周病变、伴或不伴有牙根内外吸收; 22 颗患牙临床表现未见明显异常, 但X线表现异常, 表现为根尖周及根分歧病变, 伴或不伴有牙根内外吸收(图2、3)。符合P0标准的患牙有7 颗, 其中3 颗发生牙根外吸收不伴有根尖周病变, 3 颗患牙发生根管内吸收不伴有根尖周病变, 1 颗患牙出现根管钙化。符合PY标准的患牙有6 颗, 其中1 颗出现恒牙早萌, 牙根发育不足1/3, 其余恒牙均未萌出, 需要间隙保持(表2)。

图1 牙髓切断术后3 年X线表现未见异常Figure 1 Three years after pulpotomy, no pathologic radiographic change could be seen

图2 牙髓切断术后2 年失败Figure 2 The treatment of pulpotomy showed failure after two years

图3 牙髓切断术后2 年3 个月近中根出现吸收Figure 3 Root resorption was happened after two years and three months of treatment

表2 患牙复查结果 Table 2 outcomes of the teeth after pulpotomy
2.3 统计分析结果

经Kaplan-Meier法分析发现211 颗患牙中位生存时间为1 184 d, 不同时间点累计生存率:0.5 年时为100%, 1年时为98.5%, 1.5 年时为92.9%, 2 年时为90.5%, 2.5 年时为73.8%, 生存曲线见图4。

图4 总体生存曲线Figure 4 Survival curve of all the teeth

以患儿性别、初诊年龄、治疗医生级别、是否全身麻醉下治疗、冲洗剂种类、冠部修复方式、对牙合是否冠修复等因素为分析变量, 采用Wald检验(向后:Wald)的方法, 模型选入和剔除变量的显著性水平为0.05, P< 0.05认为有统计学意义。Cox比例风险回归模型分析结果见表3, 患儿初诊年龄越大, 治疗后失败风险越高, 差异有统计学意义(OR=1.473, P< 0.05)。治疗过程中主诊医师采用次氯酸钠溶液结合生理盐水冲洗的患牙, 其成功率(71.2%)低于术中仅用生理盐水冲洗者(78.6%), 但差异无统计学意义。采用金属预成冠修复的患牙中位生存时间为1 184 d, 长于充填修复患牙的中位生存时间1 108 d, 但二者对患牙术后结局影响差异无统计学意义。此外, 患者性别、是否即刻做冠等因素对患牙术后生存风险没有影响。

3 讨论

本研究采用了临床与X线相结合的方法来评价预后, 并定义临床表现或X线表现中只要一项出现异常即为失败, 此外对于因充填体脱落、继发龋等严重牙冠部缺陷导致发生牙髓再治疗的也记为失败。在国内外对于乳磨牙牙髓切断术后评价的研究中, 临床评价的标准相对统一, 均从疼痛(自发痛、咬合痛等)、患牙周围牙龈肿胀或瘘管、病理性松动度等几方面进行评价[14]。在X线评价标准中, 参考以往同类研究[8, 14, 15], 将根尖周及根分歧下病理性低密度影像、牙根内外吸收定义为失败, 此外, 将根管钙化定义为X线失败, 因为在观察到根管钙化时牙髓必定已偏离正常状态。按该评价标准, 本研究共观察到失败患牙49 颗, 其中只有14颗患牙出现了临床不适, 其余患牙均在临床上表现为成功, 因此, 本研究中牙髓切断术后的生存率计算实际上主要受X线成功与否的影响。生存分析发现患牙术后2年累计生存率为90.5%, 与Malekafzali等[16]的研究结果相近。

表3 以患牙为单位进行Cox比例风险回归分析结果 Table 3 The results of Cox proportional risk regression analysis

本研究治疗失败的患牙中, 有17 颗冠部采用了充填治疗, 其中有7 颗发生过充填体缺陷(包括充填体折断或脱落、继发龋、再发龋等), 缺陷发生率为41.2%, 治疗成功的牙齿中, 采用充填治疗的患牙有66颗, 充填体发生缺陷的患牙有19 颗, 发生率为28.8%, 低于41.2%。而Cox回归分析未发现充填治疗与预成冠修复的患牙在术后失败风险方面的差异有统计学意义, 但后者的中位生存时间长于前者。Hutcheson等[17]在比较MTA牙髓切断术后预成冠修复与树脂充填的随机病例对照研究中亦未发现患牙在临床和影像学成功率方面有所差异, 但发现1年后树脂充填体发生缺陷率高于预成冠修复, 这意味着如果随访时间足够长, 可能会发现二者差异, 但是乳牙寿命有限, 如果乳磨牙预计在2年内即将发生替换, 在剩余支持力和固位力足够的情况下, 可以采用树脂充填[18], 相反, 如果乳磨牙距离替换时间较长, 建议预成冠修复, 因为预成冠修复能够防止短期和长期微渗漏的发生, 为根髓的愈合和生存提供良好的环境, 同时减少充填体折断等意外情况导致的治疗失败, 有利于患牙的长期预后[19]。本研究未观察到预成冠与充填修复之间在术后成功率上有差异的原因可能还包括按本科室操作指南[11], 盖髓剂的厚度为2 mm, MTA有良好的封闭性能, 而其上部到洞缘的距离较大, 即使出现充填体缺陷也不一定造成对牙髓的刺激。

本研究纳入患儿年龄范围为2.6~8.2岁, 平均初诊年龄4.5岁, 过往研究鲜见如此大的年龄跨度, 通过Cox回归分析发现牙髓切断术时患者年龄越小, 患牙术后失败风险越小, 差异有统计学意义。这可能与乳牙牙髓的增龄变化有关, “ 年轻乳牙” 的牙髓血运丰富, 抗感染能力强, 修复能力强, 随着年龄的增长抗感染和修复能力下降。本研究提示, 在对乳磨牙进行治疗时需要考虑到乳牙牙髓的增龄性变化这一重要因素在诊疗过程中可能起的作用。

次氯酸钠溶液是一种强有力的广谱抗菌剂, 同时能溶解坏死组织, 其杀菌作用源于高pH值破坏细胞膜完整性、破坏细胞的代谢和脂质过氧化[20], 然而, 2013年Akcay等[21]分别以CH、MTA作为盖髓剂, 对比研究了牙髓切断术中分别使用次氯酸钠与生理盐水作为冲洗剂对于治疗后成功率的影响, 结果发现使用次氯酸钠作为冲洗剂并不能提高以MTA为盖髓剂的牙髓切断术1年的成功率。本研究纳入的患牙中有部分在牙髓切断术中使用了次氯酸钠溶液进行冲洗, 随访发现这部分患牙平均生存时间短于只用生理盐水冲洗的患牙, 但差异没有统计学意义。本科室乳磨牙牙髓切断术不常规使用次氯酸钠溶液进行冲洗, 相关医生回顾使用次氯酸钠溶液进行冲洗的原因, 可总结为判断牙髓状态良好而在去除冠髓后出血较多时辅以次氯酸溶液进行冲洗, 由此可以推断出使用次氯酸钠溶液冲洗的情况说明牙髓炎症偏重, 虽然应用次氯酸钠溶液冲洗后止血良好, 但并未提高治疗成功率, 决定治疗成败的关键还是牙髓的状态。在未来的研究中本课题组将探讨对于这样的患牙是应该选择牙髓切断术还是根管治疗术。

观察本研究所得的生存曲线可以发现, 2年后患牙的生存率下降较快, 这是因为患儿X线片复查时间间隔过长, 而实际病变的发生时间早于X线复查时间, 造成这种现象的原因主要有两方面, 一是医生对没有临床症状的患牙多不进行影像学检查以规避辐射危害, 二是在无明显临床症状时, 监护人不愿拍摄X线片, 因此X线复查间隔过长。本研究发现患牙术后的X线表现与临床表现并不一致, 这提示临床医生对牙髓切断术后的患牙, 即使临床未见异常, 在考虑到放射安全的前提下应定期进行X线检查, 以发现潜在问题, 提前处理避免对恒牙发育造成影响。

本研究尚存在不足, 本科室就诊患儿数量大, 但规律复查的人数有限, 部分患儿在治疗结束后就不再复查, 这使得能纳入研究的患牙数仍然有限; 缺少规律的X线辅助检查, 这使得本研究对于生存率的估计偏高; 由于对既往手写病历的扫描件无法进行筛选, 这使得本研究随访时间长度有限, 随着电子病历的应用, 希望能有更多更长时间的随访复查病例, 为牙髓切断术的预后研究提供更多的资料。

综上所述, MTA乳磨牙牙髓切断术成功率较高, 初诊年龄对患牙预后有明显影响, 具体操作时需要严格掌握牙髓切断术的适应证, 另外, 预成冠修复有利于患牙的长期预后。

(志谢:感谢北京大学第一医院医学统计研究所李雪迎研究员对本研究数据统计工作的帮助和指导, 感谢北京大学口腔医院儿童口腔科和信息中心的各位工作人员所给予的协助!)

The authors have declared that no competing interests exist.

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