引用本文
叶剑飞, 马潞林, 赵磊, 王国良. 腔静脉节段切除术在处理侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓中的应用. 北京大学学报(医学版), 2018,50(1): 183-187.
YE Jian-fei, MA Lu-lin, ZHAO Lei, WANG Guo-liang. Segmental vena cava resection for the treatment of renal tumor with invading tumor thrombus. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(1): 183-187.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.01.031
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腔静脉节段切除术在处理侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓中的应用
叶剑飞, 马潞林△, 赵磊, 王国良
北京大学第三医院泌尿外科, 北京 100191
收稿日期: 2016-04-13
摘要

目的 探讨腔静脉节段切除术治疗侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓的可行性、安全性和手术经验。方法 2015年5月至2017年7月,北京大学第三医院共收治92例肾肿瘤伴静脉瘤栓的患者,其中17例患者因瘤栓侵犯腔静脉壁需行腔静脉节段切除术。本组病例的特点为:男性15例、女性2例,平均年龄为(59.2±12.9)岁(31~84岁);左侧6例,右侧11例;Mayo静脉瘤栓分级Ⅱ级10例、Ⅲ级3例、Ⅳ级4例;肾肿瘤最大径平均为(9.1±3.7)cm(3.0~14.5 cm)。结果 所有患者均成功完成手术,5例腹腔镜下完成(中转开放2例),12例开放手术完成(伴体外循环2例),平均手术时间为(430.4±120.7) min(284~694 min),术中平均失血量为(2 918.8±2 608.2)mL(300~10 000 mL)。腔静脉内瘤栓中位长度为10 cm(3~21 cm),手术切除范围是从瘤栓顶端水平到瘤栓底部水平。发生术后并发症患者11例,分别为Clavien分级Ⅰ级1例、Ⅱ级7例、Ⅳ级2例和Ⅴ级1例(术后第2天因大出血死亡)。术后肌酐中位数为116 μmol/L(79~645 μmol/L),其中2例需术后床旁血液滤过或透析。术后病理为肾透明细胞癌10例、乳头状细胞癌2型5例、尿路上皮癌1例、梭形细胞肉瘤1例。中位随访时间为8个月(1~28个月),1例围术期死亡,1例术后9个月因多发转移死亡,3例患者发现远处转移,2例术后随访3~6个月仍有双下肢水肿,其余患者恢复情况和治疗效果良好。结论 对于某些侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓的患者,可行腔静脉节段切除完成手术,短期随访手术效果良好。

关键词: 肾肿瘤; 腔静脉; 血管肿瘤; 瘤栓; 血管外科手术
中图分类号:R737.11 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)01-0183-05
Segmental vena cava resection for the treatment of renal tumor with invading tumor thrombus
YE Jian-fei, MA Lu-lin, ZHAO Lei, WANG Guo-liang
Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
△ Corresponding authors’e-mail: malulin@medmail.com.cn
Abstract

Objective: To investigate the safety and perioperative experience of the segmental resection of the vena cava.Methods: From May 2015 to July 2017, 92 renal tumor patients with venous tumor thrombus were treated in Peking University Third Hospital, of whom 17 underwent nephrectomy with resection of the invaded vena cava for renal tumor with tumor thrombus invading vena cava. The preoperative features included that 15 patients were male and 2 female, the mean age was (59.2±12.9) years (31-84 years), 6 cases were left sided and 11 right sided, and the mean diameter of the renal tumor was (9.1±3.7) cm (3-14.5 cm).Results: In this group of 17 cases, 5 patients underwent resection of the vena cava via laparoscopy (including 2 open conversions), and 12 via open procedures (including 2 cardiopulmonary bypasses). The mean operation time was (430.4±120.7) min (284-694 min) and the mean intraoperative blood loss was (2 918.8±2 608.2) mL (300-10 000 mL). The vena cava from the bottom to the top was transected. The median length of the tumor thrombus in the vena cava was 10 cm (3-21 cm). Postoperative complications were found in 11 patients, including grade Ⅰ in 1 case, grade Ⅱ in 7 cases, grade Ⅳ in 2 cases and grade Ⅴ in 1 case according to the Clavien system. The median postoperative creatinine was 116 μmol/L (79-645 μmol/L) with 2 patients needing dialysis. The postoperative pathology revealed that renal clear cell carcinoma in 10 cases, papillary carcinoma in 5 cases, urothelial carcinoma in 1 case and fusiform cell sarcoma in 1 case. During the median follow-up of 8 (1-28) months, 1 patient died during perioperative period, 1 patient died from multiple metastasis in 9 months postoperatively, 3 patients found distant metastasis and 2 cases remained lower extremity edema after operation.Conclusion: The segmental resection of the vena cava may be a good choice for non-metastatic renal tumors with tumor thrombus invading vena cava. The short term follow-up results revealed a satisfactory safety and feasibility.

Key words: Kidney neoplasms; Venae cavae; Vascular neoplasms; Tumor thrombus; Vascular surgical procedure

初诊为肾肿瘤的患者中, 静脉瘤栓的发生率为4%~10%[1]。如果患者没有远处转移, 肾根治性切除并瘤栓取出术是治疗无转移的肾肿瘤瘤栓患者的理想方法[2], 术后患者5年生存率能达到50%~69%[3], 而侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓的患者经肾根治性切除并腔静脉节段切除术后5年生存率为68%[4]。

关于腔静脉节段切除术治疗侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓患者的围术期结果及随访经验在国内外报道较少, 其具体手术指征及血管重建方法仍有争议, 本文旨在探讨腔静脉节段切除术治疗侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓的可行性和安全性。

1 资料与方法
1.1 研究对象

2015年5月至2017年7月北京大学第三医院共收治92例肾肿瘤伴静脉瘤栓的患者, 回顾分析因瘤栓侵犯腔静脉壁需行腔静脉节段切除术的17例患者的临床资料及随访数据。17例患者术前均除外合并出血性疾病、心肺功能不全和不能耐受麻醉等手术禁忌者。收集入组患者的病历资料, 包括完整的病史采集、体格检查、实验室检查、腹部增强CT、腔静脉增强磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)、肾核素显像及围手术期资料, 如手术时间、失血量、瘤栓长度及并发症等。

本组17例患者中, 男性15例、女性2例, 平均年龄(59.2± 12.9)岁(31~84岁), 左肾肿瘤6例、右肾肿瘤11例。5例患者以肉眼血尿就诊, 3例术前发现双下肢水肿。8例患者既往有高血压病, 3例有糖尿病, 2例有乙型肝炎, 1例有布加(Budd-Chiari)综合征。2例患者术前进行了3个月的新辅助靶向治疗(苹果酸舒尼替尼50 mg, 每日1次口服, 服药4周、停药2周)。影像学资料提示瘤栓Mayo分级[5]Ⅱ 级10例、Ⅲ 级3例、Ⅳ 级4例, 肾肿瘤平均最大径为(9.1± 3.7)cm(3.0~14.5 cm)。

1.2 手术方法

肾根治性切除伴腔静脉瘤栓取出术的手术步骤参见文献[6, 7, 8], 本研究主要介绍腔静脉节段切除术处理瘤栓侵犯腔静脉的要点:全身麻醉后, 腹腔镜术式取健侧卧位[6, 8], 开放术式取平卧位, 上腹部人字形切口[7, 8]。游离肾周组织和控制肾蒂后, 仔细分离肝后下腔静脉, 充分游离肝脏, 暴露第一肝门, 显露肝上、下腔静脉, 必要时打开近膈处的下腔静脉鞘, 游离出足够长的下腔静脉供阻断。取瘤栓时通常插入14 F(1 F≈ 0.33 mm)的Foley尿管, 越过瘤栓近心端后注入约15 mL盐水, 向下牵拉尿管以拉出瘤栓。术中根据下肢水肿情况和腔静脉受累情况决定是否需要行腔静脉节段切除术, 切除范围是从瘤栓顶端水平到瘤栓底部水平。若为右侧肾肿瘤, 则根据情况可将左肾静脉直接断扎; 若为左肾肿瘤, 则根据腔静脉与右肾静脉的情况保留右肾静脉流出道、延长右肾静脉或用腔静脉补片修补右肾静脉。本组患者均未行人工血管替代。对于Ⅳ 级瘤栓进入心房的患者, 如果心房内瘤栓长度> 2.5 cm, 需要心脏外科合作, 开胸并通过体外循环取瘤栓。

1.3 随访策略

术后3个月和6个月复查, 以后每年复查1次, 行血常规、尿常规、肾功能、电解质等实验室化验, 以及胸部平扫CT、腹部超声、泌尿系CT或磁共振成像。外地患者电话随访并交代其随访注意事项。

1.4 统计学方法

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件, 正态分布计量资料用均数± 标准差(最小值~最大值)表示, 非正态分布计量资料均采用中位数(最小值~最大值)表示。

2 结果
2.1 手术基本情况

17例患者均顺利完成手术, 包括腹腔镜肾根治性切除并腔静脉节段切除术5例, 其中2例中转开放; 开放肾根治性切除并腔静脉节段切除术12例, 其中4例Ⅳ 级瘤栓患者中, 经腹部打开膈肌而不开胸处理者2例, 与心外科合作行无停跳的体外循环取心房瘤栓者2例。

17例患者平均手术时间为(430.4± 120.7) min(284~694 min), 平均术中失血量为(2 918.8± 2 608.2) mL(300~10 000 mL)。7例Ⅲ ~Ⅳ 级瘤栓患者术中行第一肝门阻断, 中位阻断时间为15 min(6~20 min)。腔静脉内瘤栓中位长度为10 cm(3~21 cm)。11例右肾肿瘤中10例直接断扎左肾静脉, 另1例因瘤栓小, 行腔静脉壁纵行缝合保留左肾静脉流出道; 6例左肾肿瘤中2例行右肾静脉延长术, 2例行腔静脉补片修补术, 另2例因切除范围太长而无法修复右肾静脉, 最终断扎右肾静脉。围手术期相关资料见表1。

表1 腔静脉节段切除术围手术期资料 Table 1 Perioperative data of segmental resection of the vena cava
2.2 术后短期情况

术后病理报告肾透明细胞癌10例、乳头状细胞癌2型5例、尿路上皮癌1例、梭形细胞肉瘤1例, 肿瘤核分级为3级(2~4级)。术后肿瘤分期:T3cN0M0, 13例; T3cN1M0, 2例; T4N0M0, 2例。

术后血清肌酐中位数116 μ mol/L(79~645 μ mol/L), 其中2例肌酐明显升高者需术后床旁血液滤过或透析。11例术后发生围术期并发症, 分别为Clavien分级Ⅰ 级1例、Ⅱ 级7例、Ⅳ 级2例和Ⅴ 级1例。其中腔静脉节段切除相关的并发症有6例:3例双下肢深静脉血栓, 应用低分子肝素皮下注射2周; 2例术后肌酐升高需行床旁血液滤过或透析者均在2周左右恢复正常; 1例Ⅳ 级瘤栓患者应用体外循环后, 因布加综合征导致凝血功能下降, 术后第2天出现腹腔内大量出血而死亡。其他非腔静脉节段切除相关的并发症有5例:1例切口脂肪液化, 常规换药后治愈; 2例淋巴漏, 通过禁食水和保守治疗进行控制; 2例麻痹性肠梗阻, 通过禁食水、胃肠减压和全肠外营养治愈。

2.3 术后短期随访

中位随访时间为8个月(1~28个月), 有2例外地患者失访。1例术后9个月因多发远处转移而死亡; 3例在随访中发现肺部转移, 继续应用血管内皮生长因子受体抑制剂靶向治疗, 控制尚可; 2例术后仍有双下肢水肿, 1例在半年左右水肿基本消退, 另1例在随访3个月时仍有轻度水肿; 其余均未发现明显肿瘤复发迹象。

3 讨论

1913年Berg[9]报道了首例肾肿瘤并腔静脉瘤栓取出术, 目前越来越多的临床数据表明, 肾根治性切除并瘤栓取出术是治疗无转移的肾肿瘤伴瘤栓患者的有效方法[4], 术后5年肿瘤特异性生存率能达到50%~69%[1, 2]。但目前国内外较少见报道腔静脉节段切除术治疗侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓的研究, 其具体手术指征及血管重建方法仍有争议。

术前判断腔静脉是否受侵犯并不容易。有研究认为, 右侧瘤栓、术前增强磁共振显示瘤栓在肾静脉出口的直径大于24 mm、瘤栓占据整个腔静脉管腔时, 腔静脉受侵且需要行腔静脉切除可能性大[10]。根据我们的经验, 如果遇到瘤栓周围的腔静脉壁明显强化、瘤栓在肾静脉出口水平毛糙面占周径1/2以上、肾静脉水平的腔静脉直径相比瘤栓上缘腔静脉直径达2倍以上等情况时, 考虑瘤栓侵犯腔静脉壁可能性大。本组病例中仅有12例患者在术前能明确瘤栓侵犯腔静脉壁并于术中证实, 其余5例术前无法明确, 经术中探查证实瘤栓侵犯腔静脉壁。术前可通过腔静脉增强磁共振或腔静脉造影来判断腔静脉侧支血管形成情况, 由于腔静脉造影的创伤较大而我院暂未开展, 而且相比之下腔静脉增强MRA的准确度更高, 因此, 本组患者均于术前行腔静脉增强MRA, 结合术前肾血管的CT三维重建和腔静脉及其属支的血管彩色超声等检查, 以及术中情况来判断腔静脉侧支血管是否建立。进一步的研究将有针对性地对某些疑难患者进行腔静脉造影以获得更多术前资料。文献报道, 完整切除受侵腔静脉的患者5年生存率达57%, 而未能完整切除者5年生存率下降到26%[11], 因此, 对于侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓患者, 完整地切除受侵的腔静脉是必要且有重要意义的。本组患者中有1例为右肾根治切除伴腔静脉瘤栓取出术后1年复发腔静脉内瘤栓, 再次行腔静脉节段切除术后随访半年, 总体恢复及肿瘤控制均良好。

切除腔静脉后如何行血管重建的问题仍然有争议[12, 13, 14]。多数学者认为切除少于50%的腔静脉壁不需要血管重建[13], 也有研究认为右侧肾肿瘤伴腔静脉瘤栓离断腔静脉后, 无需重建腔静脉或左肾静脉, 因为左肾静脉可通过生殖腺静脉、腰静脉和肾上腺中央静脉等多支静脉代偿回流[12]。还有研究认为, 腔静脉人工血管替代后影响侧支循环建立, 会导致侧支循环回流减少进而损害肾功能[14]。我们认为, 切除腔静脉后是否行血管重建要根据术前双下肢和腔静脉磁共振情况决定, 如为右肾肿瘤则将左肾静脉直接断扎, 如为左肾肿瘤则应根据腔静脉与右肾静脉的情况采取以下3种方法:(1)如果瘤栓可以用挤牛奶的办法挤入左肾静脉内, 腔静脉还能保留约1/2周径, 则保留右肾静脉流出道无需重建; (2)如果瘤栓在MayoⅡ 级以上, 需将左侧瘤栓切除后, 将剩余腔静脉壁纵行连续缝合以延长右肾静脉, 延长的右肾静脉直径仍有原先肾静脉直径一半左右, 此时可通过临时血液滤过等待右肾功能恢复; (3)若非上述两种情况, 则用左侧生殖腺静脉或将左肾静脉水平以下的腔静脉壁适当剪裁, 按照肾移植修肾的方法适当修补右肾静脉以形成右肾静脉流出道。

本组左、右侧肾肿瘤患者的静脉重建方式不一样。11例右肾肿瘤患者中, 1例保留左肾静脉流出道, 术后肾功能无变化, 另10例直接断扎左肾静脉患者中有1例在术后发生急性肾功能不全, 床旁血液滤过14 d后肌酐恢复正常。6例左肾肿瘤中, 2例因为切除范围过大而无法修复, 肾包膜静脉建立的侧支血管较粗, 所以断扎右肾静脉(1例术前无双下肢水肿的患者术后发生急性肾功能不全, 床旁血液滤过3 d并继续血液透析1个月后肌酐恢复正常; 1例术前下肢水肿明显但术后肌酐仅略有升高, 未行透析治疗), 另4例术前瘤栓占据腔静脉整个管腔的患者中, 2例行右肾静脉延长术、2例行腔静脉补片修补术, 均对术后肾功能无明显影响。术后随访超过1年的患者中有2例肌酐维持在180~300 μ mol/L, 其余肾功能均基本正常。本组回顾性病例中, 腔静脉内瘤栓中位长度为10 cm(3~21 cm), 切除范围均为肾静脉水平以上到瘤栓顶端水平位置, 但未测量切除腔静脉的具体长度, 在以后的临床工作中将注意做好记录。

腔静脉节段性切除术后极易出现下肢静脉血栓形成, 因为腔静脉瘤栓占据腔静脉管腔导致双下肢静脉回流受阻, 而腔静脉离断或节段性切除术后血液回流只能依靠缓慢的侧支循环建立, 导致下肢静脉血栓形成及下肢水肿。下肢静脉血栓的治疗主要采用保守治疗, 包括卧床、禁止按摩、监测下肢血运及皮下注射低分子肝素。本组中3例患者出现下肢静脉血栓形成(17.6%), 但未发生肺栓塞, 治疗效果尚好。本组中2例术后仍有双下肢水肿, 一般在3个月到半年可依靠侧支循环的建立缓解水肿。

因肿瘤周围血管较丰富, 肾根治性切除并腔静脉瘤栓取出术的手术难度极大, 并发症发生率高达22%~70%, 围手术期死亡率达3%~16%[5, 15]。本组肾根治性切除并腔静脉节段切除的围手术期并发症发生率约64.7%, 主要为肿瘤分期较晚、瘤栓大范围侵犯腔静脉壁且瘤栓分级偏高所致。本组围手术期死亡1例, 该例患者为Ⅳ 级瘤栓, 心房内瘤栓长度达3 cm且合并布加综合征, 患者肝脏淤血严重, 凝血功能较差, 术中体外循环给予抗凝治疗后凝血因子耗竭, 最终因术后出现严重出血导致失血性休克而死亡。

综上所述, 对于某些侵犯腔静脉的肾肿瘤瘤栓患者, 术后随访表明肾根治性切除并腔静脉节段切除术后短期手术效果良好。后续的研究将扩大样本, 对患者进行长期随访以进行生存分析, 并对腔静脉受侵的相关危险因素进行分层分析。

The authors have declared that no competing interests exist.

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