引用本文
王楠, 赵玉鸣. 62例残障儿童及青少年在全身麻醉下牙齿治疗的回顾性研究. 北京大学学报(医学版), 2018,50(2): 293-299
WANG Nan, ZHAO Yu-ming. Retrospective study of dental treatment under general anesthesia of 62 disabled children and adolescents. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(2): 293-299.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.02.015
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62例残障儿童及青少年在全身麻醉下牙齿治疗的回顾性研究
王楠, 赵玉鸣△
北京大学口腔医学院·口腔医院,儿童口腔科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室, 北京 100081
收稿日期: 2016-10-10
资助项目: 北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究基金(ZI51100004015093)资助
摘要
目的:对在全身麻醉(general anesthesia,GA)下牙齿治疗的残障儿童及正常儿童的口腔患病状况、治疗内容及复查情况进行回顾性分析。方法:收集2008年8月至2015年9月北京大学口腔医院儿童口腔科在全身麻醉下接受牙齿治疗的残障儿童和正常儿童的资料,追踪随访1年,记录性别、出生日期、治疗日期、年龄、残障类型、治疗前口腔患病状况、治疗内容及复查情况,比较不同年龄组之间与不同残障类型之间的差异。结果:共纳入62名残障患者,平均年龄(9.38±5.22)岁,正常对照57名,平均年龄(3.00±1.41)岁。残障患者平均患牙数(11.79±4.98)颗,正常患者平均患牙数(12.40±4.11)颗,人均集中在10~15颗。龋齿、牙髓炎、根尖周炎、牙外伤和牙齿发育异常在残障儿童中所占百分比分别为67.56%、13.54%、15.15%、1.07%和2.68%,DMFT/dmft指数(decay, missing, filled tooth)为11.55±5.56,且学龄组患儿(8.35±4.69)低于其他3个年龄组;在正常儿童中分别为65.35%、19.09%、14.14%、0和1.41%,DMFT/dmft指数为12.23±4.42。树脂充填、窝沟封闭、预防性树脂充填(preventive resin restoration, PRR)、牙髓切断术、根管治疗/牙髓摘除术、牙拔除术、预成冠修复术在残障儿童中所占百分比分别为52.71%、7.24%、8.56%、0.72%、17.13%、10.01%和3.62%;在正常儿童中分别为56.31%、1.27%、0.13%、2.29%、19.87%、7.90%和12.23%。残障患者一年内复查率56.45%,正常患儿为75.44%。残障患者与正常患者一年内出现问题牙齿的数目均较半年内增长一倍,充填体脱落/折断好发于乳前牙,继发龋/再发龋及牙髓炎/根尖周炎好发于乳磨牙。结论:残障儿童及青少年的口腔卫生状况差,全身麻醉下牙齿治疗能为其改善口腔状况提供有效的治疗方法,定期复查、家庭维护和特殊的预防政策对保持患者的口腔卫生起着不可或缺的作用。
关键词: 残障儿童及青少年; 全身麻醉下牙齿治疗; 口腔患病状况; 复查
中图分类号:R788 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)02-0293-07
Retrospective study of dental treatment under general anesthesia of 62 disabled children and adolescents
WANG Nan, ZHAO Yu-ming△
Department of Pediatric Dentistry, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China
△ Corresponding auther’s e-mail, yumingzhao70@sina.com
Fund:Supported by the Capital Featured Clinical Application Research Project of Beijing Municipal Science & Technology Commission (Zl51100004015093)
Abstract
Objective:To retrospectively figure out the oral health status, treatment and follow-ups after dental treatment under general anesthesia (DGA) of disabled children or adolescents.Methods:Clinical data of disabled children or adolescents and normal children as control received DGA in the Department of Pediatric Dentistry, Peking University School and Hospital of Stomatology from August 2008 to September 2015 were recorded, including: gender, birth date, treatment date, disability type, oral health status before treatment, treatment content and follow-ups (in 1 year). Differences among ages and disabilities were analyzed statistically.Results:Sixty-two disabled patients and fifty-seven controls were recruited, mean aged (9.38±5.22) years and (3.00±1.41) years. Most patients had 10 to 15 problem teeth with which the mean number of the disabled children and adolescents was (11.79±4.98) while that of the normal controls was (12.40±4.11). Caries, pulpitis, periapical periodontitis, dental trauma and developmental tooth anomalies of the disabled patients accounted for 67.56%, 13.54%, 15.15%, 1.07%, and 2.68%, respectively and the DMFT/dmft index was 11.55±5.56 while in the control group those were at 65.35%,19.09%,14.14%,0,1.41% and 12.23±4.42. The DMFT/dmft index of the disabled patients in the group 6-12 years (8.35±4.69) was significantly less than that of the other three groups ( P<0.01) while no differences were found in disabilities ( P=0.239). Resin restoration, pit and fissure sealant, preventive resin restoration, pulpotomy, pulpectomy/RCT, extraction and crown of the disabled patients were performed as 52.71%, 7.24%, 8.56%, 0.72%, 17.13%, 10.01% and 3.62% respectively whereas those made up as 56.31%,1.27%,0.13%,2.29%,19.87%,7.90% and 12.23% in the control group. Thirty-five (56.45%) disabled patients and forty-three (75.44%) controls recalled. Problem teeth within one year after operation in diabled patients and controls were both nearly twice as much as the number within half a year. Restoration loss/fractured mainly occurred in anterior primary teeth while secondary/ recurrent caries and pulpitis/perapical periodontitis mostly occurred in primary molars.Conclusion:Oral health status in our disabled children and adolescents is poor. Though dental treatment under GA is an effective way to improve the oral health of disabled children and adolescents, periodic follow-ups and family oral health care are equal important for oral health maintenance.
Key words: Disabled children and adolescents; Dental treatment under general anesthesia; Oral health care; Follow-ups

2006年中国第二次残疾人抽样调查结果显示[1], 中国有246万残障儿童, 占全部残疾人口的 2.96%, 其中30.9%有智力方面的缺陷, 占残障类型的首位。残障儿童是口腔高风险患病人群, 龋病、牙周病、错牙合畸形等口腔疾病贯穿其成长过程中, 然而无论是开展牙齿治疗, 还是口腔预防工作在这一类患者中都是难点[2, 3]。全身麻醉(general anesthesia, GA)下口腔治疗目前广泛应用于低龄不合作患儿及具有严重牙科治疗恐惧的患者, 残障儿童或罹患某些全身疾病需要进行特殊治疗的患者同样也是全身麻醉下牙齿治疗的适应证之一。国内有关残障儿童口腔疾病状况与治疗、行为管理方式的研究较少。本研究旨在对接受全身麻醉下牙齿治疗残障儿童及青少年群体的口腔状况、口腔治疗内容及复查情况进行回顾分析, 并与经全身麻醉下牙齿治疗的正常患儿相应情况进行对比, 为残障儿童全身麻醉下牙齿治疗管理模式的探索、生活质量改善的评估以及维护口腔卫生健康影响因素研究提供基础数据。

1 资料与方法
1.1 研究对象

本研究开始前已通过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会的审查批准(PKUSSIRB-2013001)。

选择2008年8月至2015年9月首次就诊于北京大学口腔医院儿童口腔科, 接受全身麻醉下牙齿治疗的罹患有认知能力障碍、其他系统疾病或畸形、需用特殊药物治疗的患者和正常患者。

1.2 资料收集

共收集在全身麻醉下口腔治疗的残障儿童及青少年患者62例, 采用随机抽样方法在儿童口腔科同期进行全身麻醉下治疗的正常患儿中抽取62例, 其中5例因系统病历数据缺失剔除, 余57例纳入统计。回顾系统病历, 记录患者的性别、出生日期、治疗日期、年龄(=治疗日期-出生日期)、残障类型、治疗前口腔患病状况、治疗内容、复查情况等。患者接受治疗截止日期为2015年9月30日, 追踪随访1年, 截止日期为2016年9月30日。

患者按年龄分为4组, 即学龄前期(2~5岁)、学龄期(6~12岁)、青少年期(13~18岁)和青年期(19~25岁)。按残障类型分为3组, 即认知交流障碍组(自闭症、脑瘫、智障或智力发育迟缓、唐氏综合征)、非认知交流障碍组(单纯癫痫、血管瘤、胸腺肥大、小下颌、小头畸形、腺样体肥大、先天性心脏病、肝移植术后、发育迟缓、多动症、唇腭裂)和对照组(正常患儿)。

治疗前口腔患病状况记录内容包括龋病(浅/中/深龋、牙髓炎、根尖周炎)、牙外伤、牙齿发育异常(数目、形态及萌出异常)和DMFT/dmft指数(decay, missing, filled tooth)。

治疗内容包括窝沟封闭、预防性树脂充填(preventive resin restoration, PRR)、树脂充填术、牙髓切断术、根管治疗/牙髓摘除术、牙拔除术和预成冠修复术。

复查情况包括治疗后1个月、3个月、半年和1年的复查率、充填体脱落/折断、继发龋、再发龋和牙髓炎/根尖周炎情况。

1.3 数据整理及统计分析

采用Excel软件进行数据双录入, 对计量资料计算均数± 标准差, 对计数资料以频数、百分比进行描述。统计分析使用SPSS 20.0软件, 对计量资料进行方差分析, 两两比较采用LSD检验或Games-Howell检验; 对计数资料进行卡方检验或Fisher精确检验, 检验水准为双侧α =0.05。

2 结果
2.1 基本情况

62例残障患者中男性31例, 女性31例, 接受治疗时年龄最小2岁, 最大23岁, 平均年龄(9.38± 5.22)岁, 中位数9.21岁, 学龄期(6~12岁)患儿人数最多为23人, 其后依次为学龄前期22人、青少年期13人、青年期4人。认知交流障碍患者所占比例为77.42%(48/62), 平均年龄(10.00± 5.00)岁, 中位数10.00岁; 非认知交流障碍患者占22.58%(14/62), 平均年龄(4.67± 2.64)岁。57例正常患儿中男性21例, 女性26例, 接受治疗时年龄最小1岁, 最大10岁, 平均年龄(3.00± 1.41)岁, 中位数3.00岁, 学龄前期(6~12岁)患儿人数54人, 学龄期患儿3人(图1)。

图1 不同残障类型的年龄分层 (n=119)Figure 1 Age distribution within disabilities (n=119)
A, with cognitive and communication barriers; B, without cognitive and communication barriers; C, control.

2.2 治疗前口腔患病状况

残障患者共记录患牙746颗, 患牙最少者为2颗乳磨牙龋相关疾病, 最多者为24颗恒牙龋相关疾病, 平均患牙数(11.79± 4.98)颗, 人均集中在10~15颗。正常患者共记录患牙556颗, 最少为4颗乳磨牙龋相关疾病, 最多为20颗乳磨牙龋相关疾病, 平均患牙数(12.40± 4.11)颗, 人均集中在10~15颗。

龋病(浅龋/中龋/深龋)为最主要的疾患, 龋齿数占患牙总数百分比为67.56%, 其中恒牙292颗, 乳牙212颗(图2)。学龄前组龋牙数比例(64.46%)高于学龄组(54.29%, P< 0.05, 表1), 而低于青少年组和青年组(均> 80%, P< 0.01, 表1); 不同残障类型之间龋齿数差异无统计学意义(P=0.239, 表2)。牙髓炎、根尖周炎分别占13.54%和15.15%, 两者均发生在较低年龄组(< 12岁, P< 0.01, 表1), 根尖周炎在学龄组发生最多(P< 0.05), 牙髓炎发生比例认知交流障碍组稍低于非认知交流障碍组和对照组(P< 0.01), 而后两者间差异无统计学意义(表2)。残障患者人均DMFT/dmft指数为(11.55± 5.56), 学龄组患儿(8.35± 4.69)低于其他3个年龄组(P< 0.01, 表1); 不同残障类型之间差异无统计学意义(P=0.239, 表2)。

图2 残障患儿乳恒牙患病状况Figure 2 Distribution of dental problems in permanent and primary teeth of disabled patients
A, caries; B, pulpitis; C, periodontitis; D, trauma; E, developmental anomalies.

表1 残障儿童及青少年治疗前口腔患病状况 Table 1 Condition of oral problems before treatment in disabled children and adolescents
表2 残障儿童及青少年与对照组患儿治疗前口腔患病状况及治疗内容 Table 2 Condition of Oral problems before treatment and treatment content in disabled children and adolescents versus control

残障患者牙外伤所占比例为1.07%, 均发生在6岁以上自闭症及脑瘫患者; 正常患者牙外伤发生为0(表1)。

残障患者中牙齿发育异常包括多生牙3颗、异位萌出5颗、畸形中央尖3颗、乳牙滞留9颗, 最好发的年龄组为学龄组(P< 0.05)。正常患者中牙齿发育异常包括1例10岁患儿10颗牙齿萌出障碍(表1)。

2.3 治疗内容

残障患者共治疗牙齿799颗, 牙次829颗次, 包括窝沟封闭60颗次、预防性树脂充填(preventive resin restoration, PRR)71颗次、树脂充填术437颗次、活髓切断术6颗次、根管治疗术142颗次、牙拔除术83颗、预成冠修复术30颗次。1颗侧切牙深龋姑息保留。正常患儿共治疗牙齿679颗, 牙次785颗次, 包括窝沟封闭10颗次、预防性树脂充填(PRR)1颗次、树脂充填术442颗次、活髓切断术18颗次、根管治疗术156颗次、牙拔除术62颗、预成冠修复术96颗次。18颗乳前牙深龋姑息保留, 10颗萌出障碍患牙切开助萌。

残障患儿窝沟封闭应用于49颗恒牙与11颗乳牙(图3)。学龄组和青少年组窝沟封闭牙数高于学龄前组和青年组(P< 0.05, 表3), 正常患儿应用于4颗恒牙与6颗乳牙, 认知交流障碍组显著高于非认知交流障碍组和对照组(P< 0.01, 表2)。预防性树脂充填术(PRR)在12岁以上的残障患者中应用高于12岁以下患儿(P< 0.05, 表3), 认知交流障碍患者预防性树脂充填牙数高于非认知交流障碍和对照组(P< 0.01, 表2)。树脂充填牙数占所有治疗牙数的52.71%, 学龄组(38.82%)低于其他3组(P< 0.01, 表3), 认知交流障碍组稍低于非认知交流障碍组和对照组(P< 0.05, 表2)。牙髓切断术(0.72%)均应用于乳牙, 认知障碍组低于非认知障碍和对照组(P< 0.01, 表2)。根管治疗术(17.13%)在残障儿童中应用于恒牙36颗, 乳牙107颗(图3), 不同残障类型之间差异无统计学意义(P=0.09, 表2)。61颗乳牙和27颗恒牙被拔除(图3), 学龄前组拔除牙数高于其他3组(P< 0.05, 表3), 不同残障类型之间差异无统计学意义(P=0.064, 表2)。乳牙预成冠应用在6岁以下残障患儿中显著高于其他三组(P< 0.05, 表3), 非认知交流障碍组高于认知交流障碍组, 低于对照组(P< 0.01, 表2)。

表3 残障儿童及青少年全麻下口腔治疗内容 Table 3 Distribution of treatment contents of disabled children and adolescent

图3 残障患儿乳恒牙治疗内容Figure 3 Treatment content of permanent and primary teeth of disabled patients
A, pit and fissure sealant; B, PRR; C, resin restoration; D, pulpotomy; E, pulpectomy/RCT; F, extraction; G, crown.

2.4 复查情况

62名残障患者中, 有35人遵医嘱复查, 复查率仅有56.45%, 有复查经历的患者中1年内有18人(54.55%)仅复查1次, 11人(33.33%)复查两次, 复查3次及以上者仅6人(18.18%)。复查患儿的平均年龄为(7.38± 4.43)岁, 其中认知交流障碍患儿24人, 非认知交流障碍11人。18人(29.03%)在治疗后1个月前来复查, 发生充填体脱落/折断3颗, 继发龋1颗, 分别予以充填修复治疗; 治疗后3个月内复查率为41.94%, 9颗充填体脱落/折断, 继发龋和再发龋均分别发生于1颗牙, 1颗患牙发生牙髓炎/根尖周炎进行牙髓治疗, 其余均行充填修复; 治疗后半年内复查率为51.61%, 出现充填体脱落/折断11颗, 继发龋2颗, 再发龋3颗, 牙髓炎/根尖周炎2颗, 分别相应采取树脂充填与牙髓治疗; 治疗后一年内复查率56.45%, 充填体脱落/折断发生于17颗牙, 6颗出现继发龋, 5颗出现再发龋, 分别给予充填治疗, 8颗发展为牙髓炎/根尖炎, 其中4颗行牙髓治疗(其中1颗行预成冠修复)、2颗拔除、2颗姑息保留。充填体脱落/折断发生于乳前牙9例、乳磨牙7例、第一恒磨牙1例。继发龋/再发龋发生于乳磨牙6例、乳前牙3例、第一恒磨牙2例。牙髓炎/根尖周炎均发生于乳磨牙共7例(表4)。患牙均在门诊进行了相应治疗, 4名3岁以下患儿采用束缚下治疗, 其余患儿因年龄较大均由家长协助行为管理进行治疗。

表4 残障儿童及青少年与对照组全麻治疗后的1年内复查率、复查中出现的问题及相应处理情况 Table 4 Distribution of patients, restoration failures and re-treatment at follow-ups

57例正常儿童中, 43人在追踪随访期间前来复查, 复查率75.44%, 复查1次者13人(30.23%), 复查2次者13人(30.23%), 复查3次及以上者17人(39.53%)。治疗后第1个月复查率为47.37%, 分别发生充填体脱落和再发龋各2例, 行充填修复治疗; 治疗后3个月内复查率为70.18%, 充填体脱落、再发龋分别发生3颗和2颗, 其中1颗充填体脱落患牙发展为根尖炎, 余牙行树脂充填; 治疗后半年内复查率为70.18%, 充填体脱落5颗, 继发龋2颗, 再发龋8颗, 根尖炎4颗, 分别进行相应充填修复与牙髓治疗; 治疗后1年复查率为75.44%, 充填体脱落、继发龋、再发龋、根尖炎患牙分别上升至13颗、5颗、21颗、9颗, 分别相应进行充填或牙髓处理。充填体脱落发生于乳前牙9例、乳磨牙4例。继发龋/再发龋发生于乳磨牙18例、乳前牙5例、第一恒磨牙2例。牙髓炎/根尖周炎发生于乳磨牙8例、乳前牙1例(表4)。患牙均在门诊进行束缚下相应治疗。

3 讨论

本研究回顾了62例全身麻醉下治疗的残障儿童及青少年以及57例正常患儿的口腔患病状况、治疗内容及治疗后复查情况。残障患儿平均年龄(9.38± 5.22)岁与Peretz等[4]对发育障碍患儿全身麻醉下治疗情况的研究基本一致[(9.3± 4.0)岁]。认知交流障碍患者平均年龄(10.00± 5.00)岁, 显著高于非认知交流障碍患儿[(4.67± 2.64)岁]与正常患儿[(3.00± 1.41)岁]。国内研究全身麻醉下牙齿治疗的正常儿童平均年龄为(4.76± 2.68)岁[5], 本研究非认知交流障碍及正常患儿与之基本一致, 这一结果表明全身麻醉下牙齿治疗不仅适用于不合作的低龄儿童, 在有认知交流障碍儿童及青少年的应用中其适用年龄范围有所增宽。

龋病仍然是这一类患者的主要口腔疾病[6], 许多保健中心及学校机构的研究显示, 残障儿童及青少年的患龋水平高于正常孩子[7, 8]。本研究残障患者的人均DMFT/dmft指数(11.55± 5.56), 与北京大学口腔医院儿童口腔科同期治疗的正常患者处在同一水平(12.23± 4.42), 并与同类研究结果基本相似(12.5± 5.0)[9] , 但高于国内大样本研究中全身麻醉下牙齿治疗的正常患儿(7.18± 3.27)[10]。学龄组患儿DMFT/dmft指数低于其他3个年龄组, 可能是由于学龄组患儿大多处于替牙列期, 有些龋坏的乳牙已替换而未统计, 新萌出的恒牙尚未发生龋坏。从另一个角度看, 防患于未然, 此时期学龄组(6~12岁)患儿的口腔卫生指导及对恒牙龋病的预防工作至关重要。

窝沟封闭、预防性树脂充填治疗牙数在认知交流障碍患者中显著高于非认知交流障碍组和对照组, 这可能是由于目前在临床上二者较多应用于恒牙龋齿的预防, 认知交流障碍患者平均年龄大多处于混合牙列期或恒牙列期, 而非认知交流障碍组和对照组多处于乳牙列期, 然而3组样本的DMFT/dmft值却基本处于同一水平, 这提示我们也应加强对乳牙龋齿进行窝沟封闭、预防性树脂充填等预防措施。

本研究全身麻醉下牙齿治疗后残障儿童的复查率远低于正常患儿, 一年追踪随访中仅有一半的家长有带孩子来复查的经历, 能做到定期复查的仅6人(复查3次及以上), 正常患儿中3/4的家长会带孩子前来复查口腔状况, 能做到定期复查的占39.53%。较低的复查率使患者监护人不能及时得到正确的口腔卫生指导, 而这可能原因首先是残障儿童及青少年家长往往比正常孩子的家长负担更重, 他们更多地关注孩子的日常生活与全身系统健康, 而忽略了口腔卫生的维护, 往往出现了影响生活质量的症状后才前往求医, 还有一些家长认为全身麻醉治疗能一次性解决所有的口腔问题, 可以一劳永逸, 没有形成定期复查的意识; 其次, 许多患者家在外地, 费用和时间成本也是影响复诊的阻力。然而, Abanto等[11]的研究表明超过3次以上复查的患儿其发生龋齿的牙齿病变区域有所减少, 因此口腔定期检查对龋齿的预防是一种非常有效的手段, 口腔医生在与家长的交谈中应着重强调定期复查的重要性及必要性。另一方面, 针对残障儿童需要建立特殊的口腔保健政策, 例如美国医疗中的口腔之家(dental home)等[12], 研究表明接受口腔之家管理的患儿有较低的菌斑与DMFT指数[13], 然而我国如何实行类似项目管理进行口腔宣教与预防还有待进一步研究。复查失访率高是本研究中最大的不足, 由于复查患者样本含量低, 因此仅对其进行了描述性分析, 而未做深入统计分析, 本研究旨在为今后大样本观察与随访的统计分析提供思路。另一方面, 复查率低同时影射出残障儿童普遍就诊困难的问题, 社会应予以高度重视, 通过提高社区服务、家庭随访等方法, 为残障儿童家庭就诊提供方便与高效的途径。

在复查结果中, 继发龋/新发龋好发于乳磨牙, 提示应适当进行预防性扩展及预成冠修复。充填体脱落/折断好发于乳前牙, 意味着牙体预备时固位形的重要性。无论是残障儿童或是正常儿童, 1年内出现有问题的牙齿数目都较半年内有成倍的增加, 这提示按规定时间定期复查对及时发现新的口腔问题具有重要的意义。

综上所述, 残障儿童及青少年的口腔卫生状况较差, 即使全身麻醉下牙齿治疗能为患者改善口腔状况提供有效的治疗方法, 但是定期口腔检查、家庭口腔维护和特殊的预防政策对保持这类患儿口腔卫生仍然起着不可或缺的作用。

The authors have declared that no competing interests exist.

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