引用本文
张海东, 张立, 释栋, 韩劼, 闫夏, 谢也斯, 孟焕新. 锥形锁柱种植体用于因牙周炎缺牙患者修复的临床观察. 北京大学学报(医学版), 2018,50(2): 300-307
ZHANG Hai-dong, ZHANG Li, SHI Dong, HAN Jie, YAN Xia, XIE Ye-si, MENG Huan-xin. Clinical study of locking-taper implants in patients treated for periodontitis. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(2): 300-307.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.02.016
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锥形锁柱种植体用于因牙周炎缺牙患者修复的临床观察
张海东, 张立, 释栋, 韩劼, 闫夏, 谢也斯, 孟焕新△
北京大学口腔医学院·口腔医院,牙周科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室, 北京 100081
收稿日期: 2017-10-09
摘要
目的:比较因非牙周炎(non-periodontitis,NP)、慢性牙周炎(chronic periodontitis,CP)、侵袭性牙周炎(aggressive periodontitis,AgP)失牙患者行Bicon种植修复后1~5年种植体存留率及种植体周围组织探诊指标变化。方法:基于前瞻性队列研究,纳入2008年9月至2012 年9月于北京大学口腔医院牙周科就诊的缺牙患者145名,共植入种植体315枚。其中CP失牙患者70例,AgP失牙患者31例,NP失牙患者44例,分别植入132、83、100枚种植体。对研究对象进行问卷调查和随访,检查并记录患者刮治前(T0)、种植前(T1)、复查时(T2)的牙周临床指标,记录种植修复完成时及T2时的种植体周围组织牙周指标并拍摄X线根尖片,T2时记录种植体存留情况。采用 t检验比较不同分组的种植体存留率、种植体探诊深度(probing depth,PD)变化。结果:经系统牙周基础治疗后,T1时期CP组和AgP组PD≥6 mm位点百分比(%)较T0时显著降低( P<0.001),且T2与T1相比,PD≥6 mm位点百分比差异无统计学意义( P>0.05)。NP组、CP组和AgP组种植体1~5年存留率分别为100%、97.6%和100%,三组间差异无统计学意义( P>0.05)。T2时,CP组与AgP组种植体平均PD分别为2.96 mm、2.97 mm,显著高于NP组(2.78 mm)( P=0.006, P=0.010);CP组与AgP组种植体平均PD≥6 mm位点百分比分别为3.7%、4.8%,显著高于NP组(1.2%)( P=0.003, P<0.001);CP组种植体PD较修复完成时增加2 mm以上的位点百分比为8.4%,显著高于NP组(4.3%, P=0.003),但AgP组与NP组间差异无统计学意义( P>0.05)。结论:经积极牙周基础治疗,CP和AgP患者牙周状况在种植前得到显著改善,并在种植修复完成1~5年后基本稳定;CP和AgP患者植入锥形锁柱种植体的短期累积存留率与NP患者相近,但CP和AgP患者种植体周围组织PD随时间增加的趋势更为明显。
关键词: 牙周炎; 牙种植; 骨内; 种植体周围炎; 随访研究; 探诊深度
中图分类号:R781.42 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)02-0300-08
Clinical study of locking-taper implants in patients treated for periodontitis
ZHANG Hai-dong, ZHANG Li, SHI Dong, HAN Jie, YAN Xia, XIE Ye-si, MENG Huan-xin△
Department of Peiriodontics, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China
△ Corresponding author’s e-mail, kqhxmeng@bjmu.edu.cn
Abstract
Objective:To evaluate the survival rate and peri-implant clinical parameters of Locking-Taper implants in patients having lost their teeth due to non-periodontitis (NP) reasons, chronic perio-dontitis (CP) and aggressive periodontitis (AgP).Methods:In the study, 145 subjects were installed with 315 Bicon Locking-Taper implants and followed up for 1-5 years. The subjects and implants were classified into three groups, tooth loss by NP, CP and AgP. NP included 44 subjects with 100 implants, CP 70 subjects with 132 implants and AgP 31 subjects with 83 implants. Periodontal parameters before subgingival scaling and root planning (T0), at the end of active periodontal therapy (T1) and at the time of last recall (T2) were recorded. Right after the installation of final restoration and at the time of last recall (T2), peri-implant probing parameters were recorded.Results:After active periodontal therapy, mean probing depth (PD) in CP and AgP were reduced from 4.05 mm, 5.20 mm at T0 to 3.07 mm, 2.96 mm at T1 ( P<0.001, P<0.001), (PD≥6 mm)% were reduced from 33.2%, 58.5% at T0 to 14.4%, 10.5% at T1 ( P<0.001, P<0.001). The periodontal parameters remained stable at T2 compared with T1 ( P>0.05). Cumulative survival rates of implants in NP, CP and AgP were 100%, 97.6% and 100% for 1-5 years’ follow-ups with no statistical significance found. At T2, mean implant PD was 2.78 mm, 2.96 mm and 2.97 mm in NP, CP and AgP, with NP significantly lower than the other two groups ( P=0.006, P=0.01). The percentage of implant sites with PD≥6 mm was 3.7% in CP and 4.8% in AgP, both significantly higher than NP ( P=0.003, P<0.001). 8.4% implant sites showed at least 2 mm deeper than those at prosthesis installation were found in CP group, significantly higher than NP (4.3%, P=0.003).Conclusion:Periodontal conditions of patients having lost their teeth for chronic and aggressive periodontitis were significantly improved after active periodontal therapy and remained stable during 1-5 years. Short-term survival rates of Locking-Taper implants in patients treated for CP and AgP was no less than those who lost their teeth for non-periodontitis reasons. More sites with increasing peri-implant probing depth were found in CP and AgP patients, compared with NP.
Key words: Periodontitis; Dental implantation; endosseous; Peri-implantitis; Follow-up studies; Probing depth

近年来, 口腔种植技术已成为牙列缺损、牙列缺失患者的修复方式。牙周炎是引起牙齿丧失的最常见原因, 调查显示, 因牙周炎导致的失牙约占我国成年居民拔牙总量的40%[1]。对于牙周炎患者而言, 种植体同样可获得成功的骨结合, 种植修复体10年的存留率亦可达90%以上[2, 3]。长期来看, 以种植体周围炎为代表的种植体周围生物学并发症, 是导致种植失败的主要原因[4]。

种植体周围病包括局限于软组织的种植体周围黏膜炎和累及骨组织的种植体周围炎[5], 后者未经有效治疗可引起种植体周围骨吸收, 最终导致种植失败。然而对于种植体周围炎的治疗效果, 目前尚缺乏充足的证据。因此, 明确种植体周围炎的危险因素, 实行有效预防, 是保证种植体长期成功的关键。研究发现, 种植体周围炎与牙周炎具有若干共同的危险因素, 如口腔卫生不良、吸烟、糖尿病等[6], 二者在致病微生物方面存在一定的相似性[7]。2008年欧洲牙周病学会共识报告指出, 经过治疗的牙周炎患者较无牙周炎病史者可能具有更高的种植体周围炎易感性, 牙周炎病史是种植治疗的重要危险因素之一[4]。研究表明, 种植前余留牙周袋数目与修复完成后种植体周围炎的发病密切相关[8], 而种植修复后未定期进行牙周维护的患者, 患种植体周围炎的风险亦明显高于定期维护者[3, 8]。

国外相关文献中的研究对象, 大多为接受了规范治疗的牙周炎患者, 这可能在一定程度上降低了种植体周围炎发病的危险度。相比之下, 我国成年人牙周病患病率高、病情重、依从性差, 我国35~44岁中年人牙周健康率仅为14.5%, 65~74岁老年人牙周健康率仅为14.1%[9], 这使得我国种植体周围炎防治形势更加严峻。

牙周炎患者种植修复面临两大难题:感染和软硬组织缺损。对于二段式种植体而言, 种植体-基台连接部的微间隙[10]和微动度[11]可促使相关致病菌微渗漏, 引起种植体周围组织的炎症反应。体外研究显示, 锥形锁柱的种植体-基台连接设计可达到良好的细菌封闭效果[12]; 一体化基台冠在体外完成粘接, 避免了粘接剂对种植体周围组织的刺激[13]。重度牙周炎患者的失牙位点往往存在不同程度的垂直骨丧失, 尽管骨增量手术可成功用于种植治疗, 但用于垂直骨缺损时, 其预后仍难以预测。此种情况下, 选择短种植体可减少患者的治疗痛苦和费用。Bicon种植体是短种植体的典型代表, 已成功用于单牙缺失的修复[14]。一项平均观察时间70.7个月的研究显示, 锥形锁柱种植体的边缘骨吸收为0.06 mm/年, 在部分病例还观察到骨增长现象[15]。然而, 国内缺乏不同牙周状况(牙周炎非牙周炎失牙)对种植修复影响的长期临床观察, 另外, 对于锥形锁柱种植体用于种植修复的种植体存留率、种植体周围健康情况等指标的长期观察研究也未见报道。

本研究拟观察因非牙周炎(non-periodontitis, NP)、慢性牙周炎(chronic periodontitis, CP)、侵袭性牙周炎(aggressive periodontitis, AgP)而失牙的患者行Bicon种植修复后1~5年种植体存留率和种植体周围组织健康状况。

1 资料与方法
1.1 研究设计与研究对象

本研究为纵向观察性研究。选择的研究对象为2008年9月— 2012年9月在北京大学口腔医院牙周科本课题组医师处就诊的患者。这些患者均完成牙周系统治疗, 有详细的牙周检查记录, 接受Bicon种植体(Integra-CP, 喷砂表面, Bicon, 美国)种植治疗, 采用一体化基台冠/桥完成固定修复后随访至少1年。所有患者于种植治疗前签署知情同意书。排除标准:(1)种植手术绝对禁忌证:未经控制的糖尿病, 头颈部放化疗史, 口服二磷酸盐类药物的骨质疏松症患者, 影响日常口腔维护的精神及心理疾病患者; (2)妊娠期或哺乳期患者; (3)单颌或双颌牙列缺失患者; (4)采用种植体支持的活动修复体进行修复的患者; (5)长期居住外地, 无法按医嘱进行种植及牙周维护的患者; (6)拒绝参加研究者。本研究的实施过程符合赫尔辛基宣言的伦理原则, 研究方案通过北京大学口腔医院生物伦理委员会审核(伦理号:IRB052-10047)。

1.2 研究对象分组

非牙周炎失牙组(NP组):因龋、外伤等非牙周炎原因导致失牙; 慢性牙周炎失牙组(CP组):因牙周病失牙, 且根据1999年国际牙周病分类标准[16]诊断为慢性牙周炎; 广泛型侵袭性牙周炎失牙组(AgP组):因牙周病失牙, 且根据1999年国际牙周病分类标准[16]诊断为广泛型侵袭性牙周炎。

1.3 牙周检查与治疗

所有符合纳入标准的患者, 在种植前接受规范的牙周检查和牙周基础治疗。先记录患者的一般信息材料, 包括全身健康、用药情况、口腔卫生习惯、吸烟情况(不吸烟、戒烟者、吸烟者)、是否夜磨牙、失牙原因及时间。根据1999年牙周病分类标准[16]对患者进行诊断。对患者进行个性化的口腔卫生指导, 对无望保留的患牙建议拔除。

在全口牙周洁治、抛光一周之后(T0), 对每例患者进行牙周系统检查。检查内容包括:(1)缺失牙情况(第三磨牙除外); (2)探诊深度(probing depth, PD):使用Williams 牙周探针, 以20~25 N力量进行提插式探诊(第三磨牙除外), 每颗牙检查颊舌侧的近中、中央及远中共6个位点, 计算全口天然牙PD≥ 6 mm位点占全部位点的百分数[(PD≥ 6 mm)%]; (3)出血指数(bleeding index, BI):使用Williams 牙周探针轻探入牙周袋内, 取出探针30 s后观察有无出血, 记录每颗牙颊侧与舌侧最严重出血情况(0=牙龈健康, 无炎症及出血; 1=牙龈颜色有炎症性改变, 探诊不出血; 2=探诊后有点状出血; 3=探诊后出血沿牙龈缘扩散; 4=探诊后出血流满并溢出龈沟; 5=自发出血), 计算BI≥ 3的牙面占全部牙面的百分数[(BI≥ 3)%]。

牙科镊夹持法检查牙齿松动度, 指数标准如下:0=仅有生理动度; Ⅰ =仅有颊舌向动度, 且动度< 1 mm; Ⅱ =颊舌向及近远中向均有动度, 且动度1~2 mm; Ⅲ =出现垂直向动度, 且动度> 2 mm。使用弯探针进入磨牙牙周袋内, 探查根分叉病变(furcation involvement, FI, Glickman)[10]:0=牙槽骨吸收未累及根分叉; 1=仅能从牙周袋内探及根分叉的外形; 2=探针可水平探入分叉区内, 但未与对侧贯通; 3=探针可水平探入分叉区到达对侧, 根分叉有软组织覆盖; 4=探针可水平探入分叉区到达对侧, 根分叉无软组织覆盖。

随后对PD≥ 4 mm的位点分次进行龈下刮治、根面平整, 部分重度牙周炎患者辅助全身或局部应用抗生素治疗, 对伴明显咬合创伤的牙进行调合。治疗完成6~8周后, 对患者进行牙周再评估, 部分患者接受牙周手术治疗, 包括翻瓣骨成形术和引导性组织再生术等。种植治疗前(T1)对每例患者按上述标准再次进行牙周系统检查。

在积极的牙周治疗完成后, 基于患者的牙周状况及牙周炎复发风险的评估情况, 对每例患者实施个性化的牙周维护治疗, 建议的复查时间为3个月、6个月、1年。每次牙周维护治疗的内容如下:复查时的牙周检查同种植前牙周治疗过程中的系统检查项目, 并根据患者的菌斑控制状况调整口腔卫生指导的内容, 调动患者维护自身口腔卫生的积极性。根据牙周检查情况对患者进行龈上洁治、抛光, 必要时予以龈下刮治、根面平整术。

1.4 种植体植入与修复

前牙拔牙后至少等待6周, 至拔牙窝愈合; 后牙区则至少留出3个月的愈合时间。所有患者在种植体植入前均拍摄锥形束CT(cone beam CT, CBCT, Ez3D 2009, E-Woo Technology, 韩国), 检查种植位点三维骨量情况, 并完成必要的实验室检查(血常规、血生化、凝血、感染项目等)。由经验丰富的牙周专科医师完成Bicon种植体植入术, 手术过程均遵照Bicon系统操作手册, 行嵴顶切口, 翻全厚瓣, 逐级备洞。种植体敲击就位后, 其平台位于骨嵴顶下2~3 mm, 上愈合帽, 埋入式愈合。部分伴有水平或垂直向骨缺损的患者, 在种植同期进行引导性骨再生术、经嵴顶或开窗式上颌窦提升术。所用骨移植材料为备洞过程中收集的自体骨及脱钙冻干牛骨(Bio-Oss, Geistlich, 瑞士), 生物膜材料为可吸收胶原膜(Bio-Gide, Geistlich, 瑞士)。术后即刻拍摄X线根尖片。术后给药:阿莫西林胶囊, 每次口服0.5 g, 每日3次, 服药7 d; 1.2 g/L复方氯己定含漱液, 每次含漱10 mL, 每天2次, 含漱4周。14 d后拆线。4~6个月后行二期手术, 取出愈合帽, 连接临时基台。二期术后4周, 修复医师以闭口法取修复印模, 所有修复体均在北京大学口腔医院义齿加工中心制作完成, 在体外完成修复体与修复基台的粘接, 制作个性化就位器, 敲击就位。

种植修复体戴入后, 即刻拍摄平行投照X线根尖片。1个月后复诊进行种植体周围组织探诊, 每颗种植体检查颊舌侧的近中、中央及远中共6个位点, 分别记录每例患者口内所有种植位点的最大PD, 以及每颗种植体周围6个位点的最大PD。

1.5 复查的临床指标

患者最终复查(T2)的临床探诊检查由三位医师完成。三位医师在检查前分别与一位高年资牙周专科医师进行校准, 如检查同一患者同一位点的PD相差不超过1 mm, 则认为检查结果一致。三位检查者与高年资牙周专科医师探诊一致率分别为0.96、0.97和0.96, 自身前后校准的一致率均大于0.90。

牙周临床检查指标详见前述T0时的检查内容。

种植体的检查指标包括:(1)种植体存留/丧失:对于脱落或拔除的种植体, 记录其丧失的具体时间(精确到月); (2)种植体周围组织的PD:同修复完成后1个月的种植体周围组织的探诊检查; (3)BI:使用Williams 牙周探针轻探入种植体周围软组织沟内, 取出探针30 s后观察有无出血, 记录每颗种植体颊侧与舌侧最重出血情况(0=种植体周围黏膜健康, 无炎症及出血; 1=种植体周围黏膜有炎症性改变, 探诊不出血; 2=探诊后有点状出血; 3=探诊后出血沿种植体周围软组织边缘扩散; 4=探诊后出血流满并溢出种植体周围软组织沟; 5=自发出血)。记录每例患者所有种植体的平均BI, 以及每个种植体颊舌侧的平均BI。

1.6 统计学方法

年龄、随访时间、天然牙PD、BI、(PD≥ 6 mm)%、(BI≥ 3)%、种植体最深PD、种植体PD、种植体BI采用均值± 标准差表示。采用Shapiro-Wilk检验各组上述指标是否符合正态分布, 并检验方差齐性, 如符合正态分布且组间方差齐, 则进行单因素方差分析, 如P< 0.05则运用LSD法进行两两比较; 对于不符合正态分布或方差不齐者, 选用Kruskal-Wallis H法检验, 如P< 0.05则运用Nemenyi法进行两两比较。对于所有种植位点在修复完成时和复查时的PD, 采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验法进行比较。对于种植体累积存留率, 采用Kaplan-Meier分析, 并运用log-rank检验绘制种植体生存曲线。各项分析均以P< 0.05为差异有统计学意义。上述统计均使用IBM SPSS 19.0(IBM, 美国)统计软件包完成。

2 结果
2.1 样本的一般特征

符合本研究纳入标准的患者共249例。2012— 2013年经电话回访, 同意并参加复查的患者145例, 包括68例男性患者和77例女性患者。患者的年龄范围为21~74岁, 平均年龄45.6岁。无吸烟史患者114例, 占78.6%; 既往有吸烟史, 种植前完成戒烟且未复吸者16例, 占11.0%; 种植体植入时吸烟或种植时戒烟、随后复吸者15例, 占10.3%。 44例NP组患者年龄为(48.4± 11.6)岁, 70例CP组患者年龄为(48.1± 8.4)岁, 31例AgP组患者年龄为(36.0± 5.4)岁。AgP组患者的年龄显著低于其他两组(P< 0.05, 表1)。

表1 患者年龄、性别与吸烟状况 Table 1 Descriptive characteristics of patient population

三组共植入锥形锁柱种植体315枚, 随访时间13~58个月, 平均为24.3个月。120枚种植体植入前牙区, 占38.1%; 57枚种植体植入前磨牙区, 占18.1%; 138枚种植体植入磨牙区, 占43.8%。采用基台-修复体一体化单冠修复的种植体280枚, 占88.9%; 采用固定桥修复的种植体35枚, 占11.1%。NP组植入种植体101枚, 随访(25.8± 13.0)个月; CP组植入132枚, 随访(23.5± 10.0)个月; AgP组植入83枚, 随访(23.7± 8.8)个月。各组随访时间差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.2 牙周临床指标

牙周刮治前(T0)NP、CP、AgP三组患者全口牙的PD分别为(2.82± 0.38)mm、(4.05± 0.86)mm及(5.20± 1.20)mm。经过牙周系统治疗, NP、CP、AgP三组患者T1时各项牙周指标均较T0时显著降低(P< 0.001):PD分别减小(0.44± 0.45)mm、(0.98± 0.72)mm和(2.24± 1.31)mm, BI分别减小0.78± 0.66、0.83± 0.68和1.70± 0.76, (PD≥ 6 mm)%分别减小4.5± 5.1、18.7± 18.5和48.0± 25.6, (BI≥ 3)%分别减小16.9± 19.6、29.5± 31.4和66.4± 25.2。T2时三组患者上述指标与T1时相比差异无统计学意义(P> 0.05, 表2)。

表2 各组患者刮治前(T0)、种植前(T1)及复查时(T2)牙周状况比较 Table 2 Clinical parameters before cause-relative therapy (T0), before implant surgery (T1) and at the maintenance (T2)

CP组在T0、T1、T2时的各项牙周指标均显著高于NP组(P< 0.001)。AgP组T0时各项牙周指标均显著高于NP组(P< 0.001), T1、T2时平均PD、平均BI和(PD≥ 6 mm)%显著高于NP组(P< 0.001), (BI≥ 3)%与NP组相比差异无统计学意义(P> 0.05)。AgP组T0时各项牙周指标均显著高于CP组(P< 0.01), T1时CP组平均BI及(BI≥ 3)%显著高于AgP组(P< 0.01), 但平均PD和(PD≥ 6 mm)%在两组间差异无统计学意义(P> 0.05), T2时AgP组各项牙周指标与CP组相比差异无统计学意义(P> 0.05, 表2)。

2.3 种植体存留率

本研究纳入145例患者, 共植入315枚种植体。NP和AgP组种植体存留率及累积存留率均为100%; CP组种植体存留率为 99.7%, 累积存留率为97.6%。CP组后牙区1枚5 mm× 6 mm的种植体在随访27个月时脱落。Kaplan-Meier分析显示, 三组种植体累积存留率差异不具有统计学意义(P> 0.05, 图1)。

图1 种植体累积存留率的生存曲线图Figure 1 Cumulative survival rate of implants
NP, non-periodontitis; CP, chronic periodontitis; AgP, aggressive periodontitis.

2.4 种植体周围组织临床探诊

种植修复体戴入时, 种植体周围PD为1~6 mm, 平均(2.72± 0.89)mm。种植体邻面PD为(2.91± 0.64)mm, 颊舌侧PD为(2.36± 0.70)mm, 邻面PD显著高于颊舌侧(P< 0.001)。每颗种植体最深PD为2~6 mm, 平均(3.47± 0.91)mm, 其中306枚种植体最深PD位于邻面, 占种植体总数的97.1%。NP、CP和AgP组种植体平均PD分别为(2.67± 0.88)mm、(2.77± 0.88)mm和(2.71± 0.93)mm, 三组间差异无统计学意义(P> 0.05)。NP、CP和AgP组种植体最深PD分别为(3.44± 0.94)mm、(3.47± 0.92)mm和(3.49± 0.86)mm, 三组间差异无统计学意义(P> 0.05, 表3)。

表3 修复完成时、复查时三组种植体周围组织探诊指标的比较 Table 3 Probing parameters of peri-implant tissues at final restoration and recalled time

T2时种植体周围PD为1~9 mm, 平均(2.88± 0.86)mm。种植体邻面PD为(3.05± 0.85)mm, 颊舌侧为(2.53± 1.02)mm, 邻面PD显著高于颊舌侧(P< 0.001)。每颗种植体最深PD为2~9 mm, 平均(3.81± 1.27)mm, 其中302枚种植体最深PD位于邻面, 占存留种植体总数的96.2%。NP、CP和AgP组种植体平均PD分别为(2.78± 1.03)mm、(2.96± 1.22)mm和(2.97± 1.37)mm, 均较修复完成时显著增加(P< 0.01)。CP与AgP组的种植体平均PD显著高于NP组(P< 0.01)。NP、CP、AgP组种植体最深PD分别为(3.76± 0.99)mm、(3.88± 1.38)mm、(3.75± 1.51)mm, 均较修复完成时显著增加(P< 0.001); T2时种植体最深PD及平均BI在三组间差异均无统计学意义(P> 0.05, 表3)。

T2时三组种植体PD≥ 6 mm位点均呈探诊出血阳性表现。NP、CP、AgP组中至少有一个种植位点PD≥ 6 mm的患者人数分别为5例(11.4%)、12例(17.4%)、6例(19.4%), 三组间差异无统计学意义(P> 0.05)。从种植体水平进行比较, NP、CP、AgP组中至少有一个种植位点PD≥ 6 mm的种植体数量分别为5枚(5.1%)、15枚(11.4%)和8枚(9.6%), 三组间差异无统计学意义(P> 0.05)。从位点水平进行比较, NP、CP、AgP组PD≥ 6 mm的种植位点数分别为7个(1.2%)、29个(3.7%)和24个(4.8%), CP、AgP组PD≥ 6 mm种植位点比例显著高于NP组(P< 0.01, 表4)。

表4 复查时(T2)种植体PD≥ 6 mm及Δ PD≥ 2 mm位点比例 Table 4 Percentage of peri-implant probing depth≥ 6 mm and Δ PD≥ 2 mm at T2

T2时, NP、CP、AgP组中至少有1个种植位点PD较修复完成时增加(Δ PD)≥ 2 mm的患者人数分别为6例(13.6%)、26例(37.7%)和10例(32.3%), CP组显著高于NP组(P< 0.01), AgP组略高于NP组(P=0.05)。从种植体水平进行比较, NP、CP、AgP组至少有一个种植位点Δ PD≥ 2 mm的种植体数目分别为16枚(16.0%)、33枚(25.2%)和14枚(16.9%), CP、AgP组与NP组相比差异无统计学意义(P> 0.05)。从位点水平进行比较, NP、CP、AgP组Δ PD≥ 2 mm的种植体位点分别为26个(4.3%)、66个(8.4%)和34个(6.8%), 其中PD≥ 6 mm的位点分别为4个、22个和11个, CP组显著高于NP组(P< 0.01), AgP组略高于NP组(P=0.07, 表4)。

3 讨论

本研究共纳入145例患者, 其中有70例是因慢性牙周炎失牙的患者, 31例是因侵袭性牙周炎失牙的患者。在非牙周炎失牙组的44例患者中, 一部分虽存在轻中度慢性牙周炎, 但其失牙为龋坏、外伤等非牙周炎因素所致。本研究以失牙原因而非牙周诊断作为分组依据, 主要由于我国成年人群牙周病患病率高, 难以筛选出理想的牙周健康的种植患者。

牙周状况及牙周炎病史对种植修复长期预后的影响在牙周病学及口腔种植学界已达成广泛共识[17]。在国外已发表的文献中, 研究对象多为接受了牙周治疗并进行良好牙周维护的发达国家居民, 如Cho-Yan等[18]在澳大利亚居民中进行的牙周炎患者种植预后的研究中, 纳入的35例中重度慢性牙周炎患者在牙周治疗前PD≥ 6 mm的位点仅占全部位点的15.2%。而本研究中, CP组刮治前的平均PD为4.05 mm, PD≥ 6 mm位点占全部位点的比例高达33.2%, 所有患者均满足中重度慢性牙周炎标准; AgP组刮治前的平均PD为5.20 mm, PD≥ 6 mm的位点占全部位点的比例高达58.5%。由此可见, 本研究纳入的患者更能代表牙周病较重、口腔卫生意识较差的发展中国家人群的牙周状况及种植体健康状况。

国外学者发表的研究中种植前的牙周治疗标准虽不完全一致, 但全口天然牙PD一般不超过5 mm[19, 20, 21], 全口探诊出血阳性位点一般在25%以内[3, 22, 23]。但我国牙周炎患者往往就诊时机晚, 牙周组织破坏重, 如本研究中CP组和AgP组均为中重度牙周炎, 即便经过规范的牙周治疗, 仍难以全部达到上述理想标准。尽管如此, 本研究所有患者均在系统的牙周治疗完成后才进行种植。CP组和AgP组经过牙周系统治疗, 种植前的平均PD分别较刮治前减少1.0 mm和2.2 mm, PD≥ 6 mm的位点分别减少18.7%和48.0%, BI≥ 3的位点分别减少29.5%和66.4%。患者的整体牙周状况在种植前显著改善, 复查时上述指标也基本稳定。其中AgP组在刮治后治疗效果改善优于CP组, 其原因一方面可能与AgP组患者在牙周基础治疗阶段常规配合全身应用抗生素有关; 另一方面, AgP组患者在积极的牙周治疗阶段拔除的无望保留的患牙更多, 对牙周手术治疗的接受度也更高; 此外, AgP组患者因初诊病情较重, 对口腔卫生重视程度较高, 多数都在完成积极的牙周治疗、进行较长时间规律的牙周维护后方行种植修复。

本研究随访结果显示, CP组种植体累积存留率为97.6%, 而NP组和AgP组均为100%, Kaplan-Meier分析显示三组间差异无统计学意义, 说明经过治疗的CP及AgP组患者植入锥形锁柱种植体均可获得短期稳定, 与本课题组之前对其他螺丝固位锥形内链接种植系统短期观察的相关研究结果接近。Han等[24]为期一年的前瞻性多中心研究显示, 经过治疗的牙周炎患者后牙区植入螺丝固位锥形内连接的短种植体的1年存留率可达95.8%。谢也斯等[25]的研究也显示, 经过治疗的中重度牙周炎患者随访至少一年的种植体存留率均达到100%。近年来欧美发达国家的长期前瞻性纵向研究显示, 种植修复完成后1~5年, 因牙周炎失牙的患者与非牙周炎失牙者相比, 在种植体存留率上并无显著差异, 但在种植修复完成后5~10年时, 因牙周炎失牙的患者种植体存留率下降更为显著[2, 3]。因此, 锥形锁柱种植体在牙周炎患者中的远期效果尚需进一步观察。需要指出的是, 种植体存留率在不同牙周状况人群中的差异较小, 可能与牙周维护治疗有关。本研究所募集的患者, 总体的牙周维护依从性可能优于无法参加复查者, 由此所得的结果须谨慎对待。本研究中, CP组1例患者1枚植入上颌后牙区的5 mm× 6 mm的种植体在修复完成27个月后松动脱落, 这可能与该患者在种植修复后未能坚持规律的牙周维护, 牙周状况、特别是邻牙的牙周状况较种植前显著变差有关; 此外, 该患者同时患有糖尿病, 虽然在种植前血糖控制稳定, 但在种植修复后未能定期监测、控制血糖, 复查时空腹血糖高达10 mmol/L。尽管目前针对糖尿病与种植失败相关性的研究较为有限, 但部分临床研究证据显示, 糖尿病可能为种植失败的危险因素[26], 且牙周炎伴糖尿病患者对牙周治疗的反应性较差。因此, 在未来的研究中, 应进一步关注全身状况特别是血糖控制情况对牙周炎患者种植修复远期疗效的影响。

复查时, 种植体的平均PD较修复完成时增加0.16 mm, 差异虽有统计学意义, 却并不具有显著的临床意义。其中, 93.3%的种植体位点复查时的PD与修复体戴入时相比, 增加值不超过1 mm。本研究的检查者以± 1 mm为一致标准进行检验, kappa值平均为0.96, 说明在13~58个月的观察期内, 种植体周围组织探诊基本稳定。本课题组Huang等[27]发表的动物实验显示, 锥形内连接种植体随着植入深度的增加, 种植体周围软组织中结合上皮的长度亦有所增加, 其基线PD也有所不同。2008年欧洲牙周病学会[4]与2013年美国牙周病学会[28]的共识报告均指出, 应在种植修复体戴入时记录其基线PD, 以便在后续的复查中与其进行比较, PD持续增加对早期种植体周围炎的诊断意义要大于PD绝对值。本研究将复查时的PD与种植修复完成时每枚种植体同一位点的PD进行配对比较, 结果显示NP组PD增加2 mm及以上的位点的比例显著低于CP组和AgP组, 提示牙周炎患者较非牙周炎失牙者更易出现种植体周围组织病变。

本研究显示, 复查时NP组8.92%的种植体至少有一个位点PD≥ 6 mm, 高于Roccuzo等[3]发表的10年随访结果, 造成这种差别的原因一方面是本研究纳入的非牙周炎失牙者中包括了部分轻中度慢性牙周炎患者, 而后者的研究中非牙周炎失牙者均为无牙周炎病史者, 患者的牙周炎病史可能与种植体周围深袋增加有关; 另一方面, 前述研究对每颗种植体进行近中、远中、颊、舌侧4个位点的探诊, 而本研究则对每颗种植体进行6个位点的探诊。本研究中种植体的平均邻面PD在修复完成时和复查时分别为2.91 mm和3.05 mm, 而种植修复完成时颊舌侧平均PD为2.36 mm, 复查时则为2.53 mm, 均显著低于邻面, 这可能在一定程度上造成本研究中PD≥ 6 mm种植位点的比例高于国外学者报告的结果。

总之, 因慢性牙周炎或侵袭性牙周炎失牙的患者, 经积极的牙周治疗, 种植前的牙周状况得到显著改善。上述患者在系统牙周治疗后可成功进行种植修复, 并在种植修复完成后1~5年基本稳定。慢性牙周炎和侵袭性牙周炎患者植入锥形锁柱种植体的短期存留率与非牙周炎失牙者相近, 但与非牙周炎失牙者相比, 慢性牙周炎与侵袭性牙周炎患者的种植体周围组织PD随时间增加的趋势更为显著。

The authors have declared that no competing interests exist.

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