选择2009年至2014年在北京大学口腔医院牙周科和正畸科已完成减数正畸牙周联合治疗的慢性牙周炎患者33例(男5例, 女28例), 平均年龄 31.4岁。本研究开始前经过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审查批准(PKUSSIRB-201629067)。

正畸牙周联合治疗流程:(1)正畸初诊, 正畸方案为减数固定矫治, 并且正畸医生初步诊断为慢性牙周炎; (2)转牙周科进行完善的牙周基础治疗; (3)牙周基础治疗结束后, 患者牙周炎症得以控制, 牙周状况经牙周医生评估达标稳定后开始接受正畸治疗, 正畸期间接受牙周维护; (4)减数固定矫治结束。

纳入标准:(1)无全身或系统性疾病, 非孕期或哺乳期, 非吸烟者, 无不良修复体; (2)完善的牙周治疗:正畸治疗前, 接受规范的牙周基础治疗, 正畸期间接受积极的牙周常规维护和口腔卫生指导且牙周指标保持稳定; (3)由同一名正畸医生完成直丝弓固定减数矫治, 所使用正畸矫治器均为同一品牌固定直丝弓金属矫治器, 未使用带环; (4)患者治疗前后资料完整, 曲面体层片影像学结构显示清晰。

收集其在正畸治疗前(T0)和正畸治疗结束时(T1)的曲面体层片和牙周检查大表。根据常规减数4种方案(表1), 选择正畸减数牙的邻牙(teeth adjacent to extraction sites, TAES)和非减数牙邻牙 (non-teeth adjacent to extraction sites, NTAES)作为试验组和对照组并配对(表1), 共配成122对牙。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 常规减数方案和分组配对方式 Table 1 Regular plan of orthodontic reduction and method ofdivison into groups and matching pairs Plan of orthodontic extraction TAES NTAES (control group) 14, 24 15, 13, 23, 25 45, 43, 33, 35 14, 24 15, 13, 23, 25 16, 12, 22, 26 44, 34 45, 43, 33, 35 46, 42, 32, 36 41 42, 31 43, 32 14, 24 15, 13, 23, 25 45, 43, 33, 35 41 42, 31 43, 32

表1 常规减数方案和分组配对方式 Table 1 Regular plan of orthodontic reduction and method ofdivison into groups and matching pairs

选取所有患者T0和T1时的牙周检查大表和曲面体层片, 记录牙周检查大表中待测牙6个位点的牙周探诊深度(probing depth, PD)。根据已有研究的测量方法^{[5, 6]}, 本研究进行了相应改良, 已有研究的测量方法是先确定牙长轴, 取标志点在牙长轴上的投影点, 然后计算线段比例, 本研究改良成由标记点向釉牙骨质界做垂线, 计算垂线段比例, 简化了测量。

1.2.1 对曲面体层片中待测牙测量方法如下(图1)

图1

Figure 1

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图1 改良剩余牙槽骨高度测量方法Figure 1 Improved measurement of residual alveolar bone height (RBH) ap, apical tip; MB (or DB), lowest point of mesial (or distal) bone defect; r, perpendicular line through ap on cemento-enamel junction (CEJ) line; MBL (or DBL), perpendicular line through MB (or DB) on cemento-enamel junction (CEJ) line; RBH, 1-MBL/r(DBL/r).

1.2.1.1 牙槽骨骨缺损高度(B) 牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离。在曲面体层片中测量牙齿近远中牙槽嵴顶到牙齿近远中釉牙骨质界连线的垂直距离, 牙槽嵴顶点为牙周膜宽度正常区域的最冠向牙槽嵴点(MB:近中牙槽骨缺损高度; DB:远中牙槽骨缺损高度)^[6]。

1.2.1.2 牙根长度(r) 根尖点(ap)(根据根管影像判断)与牙齿近远中釉牙骨质界(根据釉质在颈部高密度影像以及颈部缩窄解剖特点判断)连线的垂直距离; 双根牙(下颌磨牙)的根尖点为近远中根根尖点(ap1和ap2)的中点; 三根牙(上颌磨牙)的根尖点为较为粗长的腭根根尖点。

1.2.1.3 牙冠长度(c) 切端或者牙冠顶点到牙齿近远中釉牙骨质界连线的垂直距离, 磨牙的牙冠顶点为牙冠在釉牙骨质界连线方向上的近远中最突点的中点, 此中点到釉牙骨质界连线的距离即为磨牙冠长。

1.2.2 计算每颗牙在T0、T1时的平均PD, 即PD0和PD1

将在曲面体层片的测量项目计算得出剩余骨高度和牙根吸收比, 两者均为比值。

1.2.2.1 剩余骨高度(residual alveolar bone height, RBH) 牙周支持骨高度与牙根长度的比值, 即RBH=1- Br。

1.2.2.2 牙根吸收比(R) 牙根长度变小值Δ r占牙根外吸收前根长的比值, 即R= Δrr0。

1.2.3 自身一致性检验

在正式测量之前, 为了检验测量者测量方法的可信度, 需进行自身一致性检验。首先测量员A在不同时间点进行对比测量, 然后测量员A与测量员B(标准)进行对比测量, 每次测量持续时间不超过30 min, 以防止测量者疲劳。

由于牙齿在治疗前后曲面体层片上投影放大率和角度的差异, 导致牙根吸收长度不能直接由治疗前后牙根长度测量值之差得出, 即Δ r不等于r₀-r₁。为了求得R, 本研究引入正畸治疗前后相对稳定不变的牙冠长度(c)来反映牙齿影像变化率(图2)。假设没有发生牙根吸收, 治疗后曲面体层片中所示理想根长为a, 因为 c0c1= r0a, a= r0c1c0, R= a-r1a, 计算得出 R=1- r1c0r0c1, 此为经过校准的牙根吸收比。

图2

Figure 2

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	图2 正畸前后牙齿在二维影像中的变化Figure 2 The scale change of tooth before and after orthodontic treatment in 2-dimension X-ray images

在用剩余骨高度RBH体现牙槽骨高度的变化时, 牙根吸收造成的牙根长度的变化会影响治疗后的RBH值。当牙根吸收较多时, r值变小, RBH值随之变小, 因此本研究通过数学推导排除了牙根吸收的影响, 对RBH进行了校准:因为a= r0c1c0, 所以RBH=1- Ba=1- Bc0r0c1。

综合单纯牙槽骨高度变化和牙根吸收两种因素的影响, 得出实际骨高度变化(authentic bone height change), 即Δ RBH-R。

为确保测量可信度, 研究者在正式测量前通过了一致性检验, 计算测量员A和B测量结果的组内相关系数, 分别是0.90和0.89, 组内相关系数较高, 信度较好, 证明测量方法可靠, 此后本研究正式测量均由测量员A完成。

数据分析采用SPSS22.0统计软件(IBM, 美国), 计量资料符合正态分布以均数± 标准差表示。配对t检验统计比较:(1)TAES和NTAES分别在T0、T1时PD、RBH的差异; (2)从T0到T1时TAES的PD、RBH的变化, NTAES的PD、RBH的变化, 两者PD、RBH变化值差异以及两者实际骨高度变化、R的差异; (3)TAES近减数侧和远离减数侧在T0时PD、RBH的差异和在T1时PD、RBH的差异, 从T0到T1, TAES近减数侧PD变化、RBH变化。P< 0.05认为差异有统计学意义。

在33名患者中, 有5名男性, 28名女性, 平均年龄(31.4± 7.3)岁。对于TAES和NTAES, 其部位构成比基本一致, 基线资料一致性尚可(表2)。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 牙位构成比基线资料 Table 2 Constituent ratio of tooth position n/% Items TAES NTAES Incisor 40 (32.8) 37 (30.3) Canine 40 (32.8) 45 (36.9) Premolar 39 (32.0) 19 (15.6) Molar 3 (2.5) 21 (17.2) In total 122 (100) 122 (100) Upper arch 50 (41.0) 32 (26.2) Lower arch 72 (59.0) 90 (74.8) In total 122 (100) 122 (100)

表2 牙位构成比基线资料 Table 2 Constituent ratio of tooth position n/%

PD的改变:在T0、T1时, TAES比NTAES的PD分别小0.02 mm和大0.03 mm, 但差异无统计学意义; 从T0到T1, TAES的PD增加了0.30 mm, NTAES的PD增加了0.25 mm; TAES的PD变化值比NTAES的PD变化值大0.05 mm, 差异无统计学意义。RBH的改变:在T0时, TAES比NTAES的RBH0小0.02; 在T1时, TAES比NTAES的RBH1小0.01, 但差异无统计学意义; 从T0到T1, TAES的 RBH增加了0.04, NTAES的RBH增加了 0.02; 从T0到T1, TAES的RBH变化值比NTAES的RBH变化值大0.02, 但差异无统计学意义。R和实际骨高度的改变:T1时, TAES比NTAES的R大0.03, 但差异无统计学意义; 从T0到T1, TAES的实际骨高度减小0.03, NTAES的实际骨高度减小0.02, 两组比较差异无统计学意义(表3)。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 减数牙邻牙和对照牙治疗前后PD、RBH、R和实际骨高度变化的对比 Table 3 The change in PD, RHB, R and authentic bone height of TAES and NTAES from T0 to T1 Items TAES NTAES P PD0 2.40± 0.51 2.42± 0.55 0.53 PD1 2.70± 0.67 2.67± 0.64 0.50 Change of PD 0.30± 0.64 0.25± 0.58 0.28 P 0.01 0.01 - RBH0 0.74± 0.16 0.76± 0.16 0.02 RBH1 0.78± 0.14 0.79± 0.12 0.37 Change of RBH 0.04± 0.11 0.02± 0.08 0.13 P 0.01 0.01 - R 0.07± 0.21 0.04± 0.18 0.29 Authentic bone height change -0.03± 0.19 -0.02± 0.17 0.61

表3 减数牙邻牙和对照牙治疗前后PD、RBH、R和实际骨高度变化的对比 Table 3 The change in PD, RHB, R and authentic bone height of TAES and NTAES from T0 to T1

PD的改变:在T0时, TAES远离减数侧PD比近减数侧PD大0.04 mm, 但差异无统计学意义; 在T1时, TAES远离减数侧PD比近减数侧PD小0.01 mm, 但差异无统计学意义; 从T0到T1, TAES近减数侧的PD增大了0.34 mm, 远离减数侧PD增大了0.30 mm; 从T0到T1, TAES近减数侧的PD变化值与远离减数侧PD变化值差异无统计学意义。RBH的改变:在T0、T1时, TAES的远离减数侧RBH比近减数侧RBH均大0.01, 但差异无统计学意义; 从T0到T1, TAES近减数侧RBH0比RBH1小0.04, 远离减数侧RBH0比RBH1小0.04; 从T0到T1, TAES与NTAES的RBH变化值差异无统计学意义(表4)。

表4

Table 4

表4(Table 4)

表4 TAES近减数侧和远离减数侧PD、RBH对比 Table 4 The change in PD and RHB of TAES in side close to extraction sites and TAES in side away from extraction sites Items TAES in side close to extraction sites TAES in side away from extraction sites P PD0 2.68± 0.61 2.72± 0.68 0.44 PD1 3.02± 0.86 3.01± 0.76 0.89 Change of PD 0.34± 0.88 0.30± 0.82 0.54 P 0.01 0.01 - RBH0 0.73± 0.17 0.74± 0.16 0.21 RBH1 0.77± 0.15 0.78± 0.14 0.30 Change of RBH 0.04± 0.11 0.04± 0.11 0.99 P 0.01 0.01 -

表4 TAES近减数侧和远离减数侧PD、RBH对比 Table 4 The change in PD and RHB of TAES in side close to extraction sites and TAES in side away from extraction sites

在减数正畸治疗前, 减数牙邻牙比非减数邻牙的剩余骨高度要小, 差异有统计学意义。治疗后, TAES的RBH增加了0.04, TAES的RBH增加了0.02, 差异均有统计学意义。R分别是0.07和0.04, 但两组差异无统计学意义。综合牙槽骨高度变化和牙根吸收两种因素, 两组实际骨高度没有发生具有统计学意义的变化。因此, 可以暂不考虑减数的影响, 经过对减数牙邻牙和非减数牙邻牙的治疗前后测量指标的纵向比较, 单就正畸加力对缺损牙周支持组织的影响来讲, 正畸治疗是不会造成缺损牙周支持组织的进一步丧失, 这可能与咬合创伤的解除和正畸矫治器牙周固定的作用有关, 从而促进了牙周组织的修复。关于正畸治疗能否促进牙周的再生, 即正畸治疗能否产生新附着这个问题, 本研究缺少组织学结果, 因而无法探讨。

探诊深度与龈缘-釉牙骨质界距离之和能反映牙周附着丧失。本研究正畸治疗后, 不论是TAES还是NTAES的PD各增加了0.3 mm和0.25 mm, 差异有统计学意义, 但是在T1时两组的均值均维持在≤ 3 mm范围内。探诊深度的增大有可能是因为龈沟底部结合上皮根向迁徙, 牙周袋深度增大, 牙周附着丧失, 也有可能是因为菌斑刺激导致的边缘性牙龈炎。正畸治疗中, 特别是固定矫治时, 尽管有牙周维护治疗, 但因患者自身维护不彻底, 牙龈炎症时有发生, 研究表明, 正畸过程中发生的边缘性龈炎并不意味着正畸治疗后牙周附着丧失, 而且矫治器拆除后, 牙龈炎症快速消退, 探诊深度能恢复至治疗前水平^{[7, 8, 9]}, 因此本研究PD增加的临床意义较小。

减数牙邻牙会面临已有缺损的牙周组织能否承受拔牙的创伤、长距离的移动以及骨受压吸收改建的问题^[2]。本研究相比非减数牙邻牙, 减数牙邻牙在治疗前后的PD差异并无统计学意义, 治疗后PD的变化值差异也无统计学意义; 在治疗后两组的RBH均增加了0.04, 差异有统计学意义, 两组RBH变化值和R差异均无统计学意义, 实际骨高度也无改变, 这说明减数牙邻牙已有缺损的牙周组织在经历了拔牙创伤、长距离移动后并没有发生进一步的丧失, 而是同对照牙一样, 牙槽骨高度有所恢复, 即减数正畸改善了减数牙邻牙的牙周状况。慢性牙周炎患者通过减数可以更大地改善美观、改善咬合关系, 提高功能, 而且牙周破坏促进因素消除后, 牙周的进一步丧失将停止, 这有利于牙周支持组织的维持和恢复。因此, 通过减数牙邻牙与非减数牙邻牙的测量指标的横向对比可以认为, 相比非减数正畸治疗, 减数正畸治疗后不会使减数牙邻牙的牙槽骨高度降低, 也不会使牙根吸收增多, 本研究结果初步显示牙槽骨高度有所增加。

对于减数牙邻牙的近减数侧和远离减数侧, 从T0到T1, 两组RBH均同样增加了0.04, 两者变化值差异并无统计学意义, 这说明, 虽然近减数侧的缺损牙槽骨经过了拔牙创伤、长距离移动和大量骨吸收改建, 其牙槽骨高度水平与无拔牙创伤、以骨沉积改建为主的远离减数侧牙槽骨高度水平并无太大差异。在减数正畸治疗后, 骨吸收风险最大的区域维持了良好的骨高度, 证明了减数正畸对缺损牙周组织的安全性。

本研究同样探讨了牙根吸收的影响, 关于正畸导致的牙根吸收研究很多^{[10, 11]}, 正畸力过大是引起正畸牙根吸收的主要原因, 轻力矫治的牙根吸收程度较低。还有牙齿移动量、治疗周期、牙根形态、创伤史、不良习惯等也是其危险因素^{[12, 13, 14]}。姜若萍等^[15]通过多元方差分析发现与减数正畸组相比, 非减数组治疗后牙根吸收更多, Garat等^[16]的动物实验发现伴有牙周炎的牙齿移动后牙根吸收明显变多, 建议临床上牙周炎患者的正畸治疗应在牙周炎症基本控制后进行。本研究牙根吸收会影响对支持牙根的牙槽骨高度的测量, 即使没有牙槽骨的吸收, 由于牙根吸收, 也会导致支持牙根的牙槽骨高度降低, 因此排除牙根吸收对牙槽骨高度的影响是有必要的。本研究以牙冠长度变化比值来反映整个牙齿大小变化规律, 得出了牙根吸收比(R)=1- r1c0r0c1, 并通过计算得出了没有牙根吸收影响的剩余骨高度(RBH)=1- Bc0r0c1, 结果显示牙根吸收在减数牙邻牙组与非减数牙邻牙组中均有发生, 分别是0.07和0.04, 但两组差异无统计学意义。

本研究探讨了减数正畸治疗对慢性牙周炎患者的牙周组织在牙周临床指标和影像学指标的影响, 在方法上有一定的创新, 排除了牙根吸收对牙槽骨高度变化的影响, 使得牙槽骨高度在正畸治疗前后的变化情况更为明了。

本研究不足之处在于曲面体层片虽然作为正畸治疗前后常规拍摄的X线片, 拍摄时间点与正畸治疗前后时间点十分契合, 减少了患者的放射暴露, 并且参考已有研究常用的测量方法, 将线距值均转化为比值关系^[5], 排除了X线片放大率和牙齿转矩变化造成的干扰, 但是相比根尖片, 仍有拍摄角度不统一和精度不高等缺点。同时作为一项回顾性研究, 混杂因素较多, 如年龄、性别、治疗周期、减数牙位、错牙合畸形类型等, 而且不同程度的牙周损伤对于正畸治疗的反应也会不同。为了排除这些变量对结果的影响, 最好的统计学方法应该是大样本基础上的方差分析和多元回归分析^[15], 但由于慢性牙周炎减数正畸临床病例数量较少, 样本采集较为困难, 所以选择了配对t检验统计方法进行初步的探索。