本研究选取2011年2月至2015年12月期间到北京大学口腔医院修复科就诊的患者80例, 其中男性38例, 女性42例, 平均年龄为(54.6± 7.1) 岁。纳入条件包括:单个后牙缺失; 缺失间隙近远中均有基牙; 一个基牙具有较大的牙体缺损(经过完善治疗), 另一个基牙的牙体组织完整, 或有很小且局限于牙釉质的缺损; 对颌为天然牙。根据患者病历号最末位为单号或双号, 将入选病例随机分成实验组和对照组。患者随机分组后, 向患者充分说明修复方法, 各自优缺点, 患者有权更改修复方法或中途退出, 但选择更改修复方法的患者不再进入本实验的研究, 以充分保护患者的自身权利。

实验组38例, 其中男性16例, 女性22例, 平均年龄(50.7± 6.3) 岁。修复方法为, 在没有牙体缺损的基牙上, 使用金属翼板作为固位体, 在金属翼板临近缺隙侧放置栓体; 在具有较大缺损的基牙上选用金属全冠或金属烤瓷冠作为固位体, 与桥体刚性连接, 在桥体的另一侧放置栓道, 两部分通过栓体与拴道相连接(图2); 桥体为金属烤瓷桥体。在临床试戴调牙合, 常规上釉后, 对金属翼板组织面进行喷砂处理, 相应的基牙组织面隔湿, 最好使用橡皮障, 使用30%(体积分数)磷酸处理30 s, 冲洗后, 使用PANAVIA F(日本可乐丽医疗器材株式会社)树脂粘接剂粘接。表面清理后, 再粘固全冠固位体部分。

图2

Figure 2

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	图2 全冠固位体刚性连接桥体粘固在有缺损的基牙上, 通过桥体上的栓体与另一部分连接在一起Figure 2 Crown with pontic was adhered to the restored abutment, the two parts were connected by the attachment

对照组42例使用传统固定桥进行修复, 两个固位体使用金属全冠或烤瓷冠, 与桥体刚性连接, 桥体为金属烤瓷桥体, 其中男性22例, 女性20例, 平均年龄(54.1± 7.5) 岁。

所有患者的临床操作均由作者本人独立完成, 义齿制作由两位具有20年以上工作经验的技术员完成, 尽可能减少由于操作误差对最终结果的影响。

两组患者在修复体戴入后3、6、12、24、36、 48、60个月进行复查, 采用改良的美国公共卫生署(United State Public Health Service , USPHS)标准进行临床评价, 对基牙和固位体进行检查^[4], 评为A、B、C、D 4个等级, 重点检查固位体边缘适合性和边缘龋坏(表1), 其他如修复体颜色、表面质地等不作为检查项目。此外, 检查基牙有无松动、固位体有无松动脱落、桥体有无崩瓷等不良情况等。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 实验组与对照组的临床评价(改良的USPHS标准) Table 1 Clinical assessment between experimental group and control group (modified USPHS) Items Assessment criterion Experimental group Control group P value Margin adaption A Anatomic continue between abutment and restoration 35 40 0.563 B Probe can stay in the margin, but no macroscopic gap 3 2 0.563 C Probe can enter the gap, dentin exposure 0 0 D Restoration loose or broken, part or total missing 0 0 Caries A Margin area no discolor, no caries 37 41 0.943 B Margin area discolored, no dentin explored 1 1 0.943 C Margin area discolored, dentin explored 0 0 D Abutment fracture or partial missing 0 0

表1 实验组与对照组的临床评价(改良的USPHS标准) Table 1 Clinical assessment between experimental group and control group (modified USPHS)

统计学分析:统计软件使用SPSS 23.0, 计量数据描述使用均数± 标准差表示, 不同组间的计数分析比较使用四格表卡方检验, P< 0.05认为差异有统计学意义。

实验组38例包括上颌23例, 下颌15例, 平均观察时间为40.3个月(最短观察时间为9个月, 最长观察时间为60个月)。38例中, 1例有右下第二前磨牙缺失、右下第一磨牙牙体组织大面积缺损、右下第一前磨牙牙体组织完整, 在使用7个月后, 全冠固位体连同桥体发生脱落; 还有1例是在使用20个月后, 全冠固位体和桥体一同脱落, 上述2例在经过表面处理后, 重新粘固后使用良好; 其余36例使用良好, 固位体边缘适合性良好, 固位体基牙边缘区无变色, 无继发龋坏(表1)。38例中还有1例桥体局部有小的崩瓷, 由于不影响使用及美观, 经表面局部处理后继续使用(表2)。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 实验组与对照组修复体质量对比 Table 2 Quality comparison between experimental group and control group Items Looseness of abutment Looseness of restoration Porcelain fracture Experiment group 0 2 1 Control group 0 0 1 P value 0.132 0.943

表2 实验组与对照组修复体质量对比 Table 2 Quality comparison between experimental group and control group

对照组42例中包括上颌20例, 下颌22例, 平均观察时间为44.7个月(最短观察时间为22个月, 最长观察时间为50个月); 观察期内所有修复体使用良好, 固位体边缘适合性良好, 固位体边缘区基牙牙体组织无变色, 无继发龋坏(表1)。42例中有1例固位体出现崩瓷, 经过表面局部处理后继续使用(表2)。结果显示, 实验组和对照组在修复体边缘、基牙继发龋坏、基牙松动、固位体松动脱落以及崩瓷等方面差异均无统计学意义。

对所测数值分别进行四格表卡方检验, 比较实验组与对照组, P值均> 0.05, 差异无统计学意义。

目前, 人们在追求修复的使用效果和美观的同时, 还要追求微创, 希望对健康牙体组织的磨除越少越好, 而一些新材料、新技术的不断涌现, 以及修复设计的不断完善, 也为实现这些希望提供了良好的基础, 如粘接桥的牙体磨除量远远小于传统固定桥, 据Edelhoff等^[5]在树脂模型牙齿上的研究, 预备有轴沟的金属翼板固位体其牙体磨除量为10%, 而金属全冠的磨除量为72.3%, 可见粘接桥的牙体预备量要明显小于传统固定桥的预备量。同时, 由于树脂粘接剂的研究近年来取得进展, 使粘接桥成功率有了显著提高, 已经接近于传统固定局部义齿, 通过Meta分析, 粘接桥的5年成功率可以达到 87.7%^[6], 因此受到了越来越多患者和临床医师的接受, 并且其适应证也在不断的扩大, 通过使用一些其他装置, 可以用来修复多个缺失牙^[7-8], , 而不仅仅是用来修复单个缺失牙齿; 但是粘接桥对于基牙的要求较高, 要求基牙牙体组织完整, 或是只有小的缺损, 缺损只是局限在釉质, 并且牙齿排列正常, 故在适应证上有一定的限制。

临床上有时会遇到只有一个基牙的牙体组织是完整的, 另一个牙体组织存在较大的缺损, 此时无法选用粘接桥修复, 但用传统固定桥进行修复, 对于没有牙体缺损的基牙需要磨除较多的健康牙体组织, 而本研究提出的改良半固定桥可以在保证修复效果的前提条件下, 尽可能地保留牙体组织, 达到微创修复的目的。

我们在设计上为了增强金属翼板的机械固位力和支持, 降低粘接面的应力, 减少脱粘接, 在基牙的近远中处需要放置两个轴沟, 在牙合面至少要放置近中和远中两个牙合支托, 在不影响美观和患者能够接受的情况下, 最好将近远中牙合支托相连接形成封闭结构, 既增加了金属翼板的支持强度, 又可以增强其刚性, 当受到负荷时金属翼板的变形减小, 降低了脱粘接的可能性。类似的金属翼板设计方法在其他作者的文章中也有所表述^{[8, 9, 10]}。三维有限元的研究也证实了具有封闭结构的金属翼板在受到负荷时, 其结构稳定性要高于传统的包绕3个轴壁的“ C” 型开放式设计的金属翼板^[11]。

固定修复中的一个基本要求就是两侧固位体的固位力要尽可能一致, 当两侧固位体的固位力差距较大时, 固位力较小一侧的固位体容易发生松动, 如果没有及时发现, 则容易产生龋齿等不良后果。本研究中的两个固位体, 一个选择全冠, 另一个选择金属翼板, 两者的固位力明显不同, 为了防止较弱的一侧, 也就是金属翼板发生脱粘接, 我们使用了垂直栓体栓道的非刚性连接体设计, 起到应力中断的作用。除此之外, 非刚性连接体将剪切应力传到支持骨组织而非连接体, 所连接的两部分具有独立的微小动度, 减小了基牙近远中向的扭力^[12], 避免了因为两个固位体固位力相差过大, 而导致一侧固位体容易产生松动的弊端。本研究所发生的2例脱落, 都是发生在全冠固位体一侧, 而不是固位力较弱的金属翼板一端, 发生脱落的原因可能是由于咬合力量较大所致, 因此在设计时应注意桥体的减径, 避免全冠固位体受力过大, 因为其所分担的桥体负荷要大于金属翼板, 在减少脱粘接的同时, 又对基牙起到保护作用。由于使用了垂直的栓体栓道的非刚性连接设计, 当两个基牙的就位道不一致时, 可以使牙体的预备量减少。

由于在两个基牙上分别使用金属翼板和全冠, 其固位和支持能力有明显的不同, 因此本研究选择将桥体与冠固位体刚性连接, 分担大部分桥体的负荷, 桥体的另一端, 通过栓道栓体与金属翼板非刚性连接, 避免使用金属翼板的基牙受力过大, 造成脱粘接。

当下颌磨牙单个缺失时, 如果将金属翼板放在双尖牙, 由于需要在双尖牙的牙合面放置两个牙合支托, 患者在说话和大笑时会暴露出一定量的金属, 有一些患者不能够接受, 而在上颌就不会存在这个问题, 患者更容易接受。

改良半固定桥一个固位体使用金属翼板, 尽可能地保留了健康牙体组织, 治疗效果与传统固定桥相近, 但是其长期效果尚需进一步的观察。