本研究为类实验研究, 采用方便抽样方法, 在北京市西城区及朝阳区各选择3个社区, 每个社区分别选择3个年龄构成、收入水平、文化背景、社区环境及工作水平等条件相似的社区卫生服务站纳入3个不同干预组别, 每个组别包括6个社区卫生服务站。每个服务站点招募符合纳入标准的糖尿病患者为研究对象, 招募方法为:(1)张贴招募海报; (2)在健康档案中选择2型糖尿病患者进行电话招募。

纳入标准为:(1)2型糖尿病患者, 符合《中国2型糖尿病防治指南》^[6]中的诊断标准或在正规医疗机构确诊为2型糖尿病; (2)年龄18~75岁; (3)入组前未服用任何抗精神病药物; (4)与至少一位家人同住; (5)自愿参加并填写知情同意书。排除标准为:(1)其他类型的糖尿病患者; (2)合并严重并发症者; (3)行动不便、神志不清、精神异常的患者; (4)正在参加其他类似研究的患者; (5)其他严重疾病的患者(例如晚期癌症); (6)不愿合作者。本研究已获得北京大学医学伦理委员会的批准, 所有研究对象均签署知情同意书。

以社区卫生服务站为单位随机分为3组, 常规干预组、同伴支持组、自主性支持组。本研究基线时共入组364例, 3个月干预期后, 脱落12例(常规干预组8例, 同伴支持组3例, 自主性支持组1例), 脱落的患者与其余患者特征无差异。

1.3.1 常规干预组干预措施 发放糖尿病知识手册, 按照国家基本公共卫生服务的要求, 开展健康指导及不定期健康讲座。

1.3.2 同伴支持组干预措施 患者按社区分为小组, 每组20人, 选拔2人为同伴支持者, 同伴支持者经过培训及考核后, 负责组织小组讨论及小组活动, 社区医生负责讲授课程并提供技术指导。第1个月每周1次, 余下两个月每两周1次, 共计8次, 主题涉及糖尿病自我管理原则、健康饮食、合理运动、遵医嘱用药、血糖监测及并发症预防。课程中将讨论遇到的问题及解决方法, 制定目标及计划。

1.3.3 自主性支持组干预措施 每组20人, 选拔2人为同伴支持者, 干预的主题及频次与同伴支持组一致。区别在于:(1)对同伴支持者及社区医生的培训重点内容为SDT的理念和做法, 并进行模拟演练; (2)依据SDT设计活动流程及干预材料; (3)引入家庭支持, 对患者家人以手册的形式开展干预, 引导家人为患者提供自主性支持。活动流程为:告知主要内容及关键知识点; 患者在下发的核心行为清单上勾画, 评估自身行为; 社区医生讲授课程内容; 针对本节课内容, 患者讨论自己执行该行为最喜欢的方式; 患者分享此前经验并为自己设置目标; 分析可能的障碍因素, 一起讨论如何解决; 列出具体计划; 练习所需技能。提供自主性支持的主要要点在于:建议应提供为什么采取该行为的理由; 承认患者的感受、观点、内在冲突; 每个决定均由患者自己做出; 提升患者胜任力; 避免额外刺激及非正式反馈; 分享环节以自身经验和感受为主, 避免比较结果等。

1.4.1 一般情况调查表 自行设计, 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保情况、共住家庭成员数、家庭月收入, 病程及并发症或合并症情况。

1.4.2 糖尿病相关情况 糖尿病患者自我管理各方面的评价均包括饮食、运动、遵医嘱服药、血糖监测、并发症检测预防等维度, 具体包括:(1)糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表^[7]:该量表由中国疾病预防控制中心开发, Cronbach’ s α 系数、θ 系数、Ω 系数和分半信度均在0.80以上, 共15个条目, 满分15分。(2)糖尿病患者自我管理知识:参照美国密西根糖尿病知识测试问卷(diabetes knowledge test, DKT)设计^[8], 满分26分, Cronbach’ s α 系数为0.612。(3)糖尿病管理自我效能量表^[9]:评价患者自我效能, 共计26个条目, 各条目从0~10共计11个选项, 满分为260分, 中文版Cronbach’ s α 系数为0.91, 本研究人群中Cronbach’ s α 系数为0.932。(4)糖尿病患者技能得分:参照《美国糖尿病自我管理教育项目评价指南》^[10]中技能部分自行设计, 采用Likert 5级赋分, 共计12个条目, 满分70分, Cronbach’ s α 系数为0.843。

1.4.3 SDT相关量表 (1)患者治疗自我调节问卷^[11](treatment self-regulation questionnaire, TSRQ), 用以评估患者的自主性动机和控制性动机, 选项共分为7个等级, 自主性动机和控制性动机的满分分别为56分和77分, Cronbach’ s α 系数分别为0.823和0.868。(2)卫生保健关系环境问卷^[12](health care climate questionnaire, HCCQ), 用以评估医生对患者提供自主性支持的程度, 选项共分为5个等级, 满分为30分, Cronbach’ s α 系数为 0.936。

1.4.4 社会支持情况 (1)专业支持:采用慢性病资源量表中医护人员部分^[13], 5级评分制, Cronbach’ s α 系数为0.816; (2)同伴支持:用一道五分类题衡量, 即是否会与其他患糖尿病的病友交流相关经验; (3)家庭支持:参照刘延锦等^[14]开发的糖尿病患者家庭成员行为量表设计, 采用5级评分制, Cronbach’ s α 系数为0.825。

1.4.5 糖化血红蛋白 患者于干预前后在社区卫生服务机构测量糖化血红蛋白, 低于7%为达标^[6]。

采用EpiData 3.1建立数据库进行平行双录入并核查, 使用SPSS 24.0软件进行数据分析。患者的基本情况采用构成比进行描述, 数值型变量采用均数± 标准差进行描述。3组患者基本情况采用卡方检验进行比较, 基线情况采用单因素方差分析进行比较, 各组干预前后的比较采用配对t检验, 干预前后的差值在3组间是否有差异采用单因素方差分析进行比较, 并通过LSD法进行两两比较。通过相关分析、独立样本t检验及单因素方差分析进行干预效果的单因素分析, 通过多重线性回归进行干预效果的多因素分析。

本研究中完整接受基线及干预后调查的患者为352人, 常规干预组112人, 同伴支持组117人, 自主性支持组123人, 女性占66.2%, 平均年龄为(65.15± 7.22)岁, 中位数为66岁。文化程度高中及以上的为189人, 占53.7%。65.6%的患者与2人或以上的家庭成员共住。37.4%的患者家庭月收入为3 000~5 000元。病程平均为(10.95± 8.16)年, 中位数为10年。33.3%的患者无任何并发症或合并症。3组中, 自主性支持组家庭月收入偏低, 其余各特征在3组间分布无差异, 具体见表1。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 患者基本情况及3组比较 Table 1 Characteristics of patients and the comparison of three groups Items Total Routine intervention group (n=112) Peer support group (n=117) Autonomy support group (n=123) χ 2 P n % n % n % n % Gender 0.578 0.749 Male 119 33.8 39 36.4 39 31.7 41 33.6 Female 233 66.2 68 63.6 84 68.3 81 66.4 Age group/years 5.195 0.268 60 and below 87 24.7 31 29.0 22 17.9 34 27.9 61-70 184 52.3 53 49.5 68 55.3 63 51.6 71 and above 81 23.0 23 21.5 33 26.8 25 20.5 Education 0.716 0.699 Middle school and below 163 46.3 46 43.0 58 47.2 59 48.4 High school and above 189 53.7 61 57.0 65 52.8 63 51.6 Marriage 5.150 0.076 In marriage 288 81.8 95 88.8 98 79.7 95 77.9 Not marriage 64 18.2 12 11.2 25 20.3 27 22.1 Number of family members living together 1.094 0.579 1 110 31.3 30 28.0 38 30.9 42 34.4 ≥ 2 242 68.7 77 72.0 85 69.1 80 65.6 Family income/yuan 16.028 0.003 < 3 000 74 21.3 19 17.1 15 13.2 40 32.5 3 000-5 000 140 40.2 47 42.3 47 41.2 46 37.4 > 5 000 134 38.5 45 40.5 52 45.6 37 30.1 Diabetes duration 0.789 0.647 ≤ 10 years 196 55.7 60 53.6 69 59.0 67 54.5 > 10 years 156 44.3 52 46.4 48 41.0 56 45.5 Complications 4.251 0.373 None 116 33.3 31 27.7 42 35.9 43 35.0 1 103 29.3 36 32.1 37 31.6 30 24.4 ≥ 2 133 37.8 45 40.2 38 32.5 50 40.7

表1 患者基本情况及3组比较 Table 1 Characteristics of patients and the comparison of three groups

干预前, 同伴支持组患者行为得分高于其余两组, 其余各指标3组均衡。干预前后比较发现, 常规干预组患者家庭支持、自我管理知识、自我效能得分增加; 同伴支持组患者专业支持、自主性支持、同伴支持、家庭支持、自我管理知识、技能、自我效能、行为得分均增加, 糖化血红蛋白均值降低, 干预前后变化值平均为-0.20%± 0.91%; 自主性支持组患者专业支持、自主性支持、同伴支持、家庭支持、自我管理知识、技能、自我效能、行为得分增加, 体重降低, 糖化血红蛋白均值降低, 干预前后变化值平均为-0.65%± 1.28%, 达标率从44.7%提高为71.5%, 差异有统计学意义。

如表2所示, 3组干预前后及差值的比较显示, 社会支持各维度(专业支持、自主性支持、同伴支持、家庭支持)得分的提升幅度均以自主性支持组为最高; 自主性支持组自我管理知识、技能和行为得分上升幅度均高于其余两组, 自我效能改变在3组间差异无统计学意义。自主性支持组糖化血红蛋白的降低幅度高于其余两组, 干预后达标率高于其余两组, 体重的变化差异无统计学意义。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 干预前后各指标均值比较及前后差值在3组间的比较 Table 2 Comparison of the average value of each index before and after the intervention and the comparison of the change between the three groups Factors Items Routine intervention group Peer support group Autonomy support group F/χ 2 P Health outcome HbA1c/%, x̅± s Before 7.40± 1.37 7.33± 1.15 7.42± 1.22 0.187 0.829 After 7.30± 1.18 7.13± 1.27 6.78± 0.80* 6.943 0.001 t 1.018 2.356 5.609 P 0.311 0.020 < 0.001 Change -0.11± 1.10 -0.20± 0.91 -0.65± 1.28* 8.135 < 0.001 Weight/kg, x̅± s Before 67.66± 10.22 67.54± 11.45 67.60± 10.33 0.004 0.996 After 67.34± 9.78 67.65± 12.25 66.53± 10.12 0.297 0.743 t 0.939 -0.002 2.807 P 0.350 0.998 0.006 Change -0.32± 3.63 0.00± 4.15 -1.07± 4.24 2.253 0.107 Control rate of HbA1c, n (%) Before 47 (42.0) 52 (44.4) 55 (44.7) 0.215 0.898 After 48 (42.9)# 65 (55.6) 88 (71.5)# 19.866 < 0.001 χ 2 0.018 2.889 18.188 P 0.892 0.089 < 0.001 Diabetes self-management score, x̅± s Self-management behavior Before 10.54± 2.28 11.09± 1.89 10.34± 1.99 4.315 0.014 After 10.80± 2.15 11.40± 1.78 11.10± 1.65 2.954 0.053 t -1.756 -2.324 -5.832 P 0.082 0.022 < 0.001 Change 0.27± 1.60 0.31± 1.43 0.76± 1.57* 3.845 0.022 Self-management knowledge Before 19.14± 3.35 19.61± 3.29 19.26± 3.52 0.609 0.545 After 20.46± 3.30 20.83± 3.45 21.69± 3.10* 4.417 0.013 t 4.766 4.791 8.161 P < 0.001 < 0.001 0.001 Change 1.32± 2.93 1.22± 2.76 2.43± 3.31* 6.002 0.003 Self-management skill Before 44.99± 10.14 46.78± 9.65* 44.81± 10.15 1.397 0.249 After 45.99± 9.16* 50.02± 8.37 50.75± 8.88 9.758 < 0.001 t -1.473 -5.073 -7.212 P 0.144 < 0.001 < 0.001 Change 1.00± 7.18* 3.24± 6.92* 5.94± 9.14* 11.719 < 0.001 Self-efficacy Before 191.07± 53.78 201.77± 41.40 196.15± 42.57 1.545 0.215 After 201.97± 44.43# 216.23± 32.69# 209.26± 34.78 4.137 0.017 t -3.264 -4.645 -3.876 P 0.001 < 0.001 < 0.001 Change 10.90± 35.35 14.46± 33.68 13.11± 37.50 0.291 0.748 Factors Items Routine intervention group Peer support group Autonomy support group F/χ 2 P Social support score, x̅± s Professional support Before 13.59± 3.87 14.77± 4.10 13.93± 4.26 2.548 0.080 After 13.41± 4.11* 15.68± 4.03 15.85± 3.41 14.308 < 0.001 t 0.610 -3.019 -5.316 P 0.543 0.003 < 0.001 Change -0.18± 3.10* 0.91± 3.28* 1.91± 3.99* 10.511 < 0.001 Autonomy support Before 19.96± 7.01 21.20± 7.66 19.83± 3.41 1.236 0.292 After 20.79± 6.93* 22.85± 7.30 24.33± 5.47 8.449 < 0.001 t -1.405 -2.602 -7.218 P 0.163 0.010 < 0.001 Change 0.83± 6.25 1.65± 6.86 4.50± 6.91* 9.856 < 0.001 Peer support Before 2.90± 1.28 3.02± 1.15 3.08± 1.26 0.637 0.529 After 2.99± 1.13* 3.32± 1.11 3.54± 0.95 8.042 < 0.001 t -0.876 -3.679 -4.626 P 0.383 < 0.001 < 0.001 Change 0.09± 1.08# 0.31± 0.91 0.46± 1.11# 3.841 0.022 Family support Before 49.83± 10.56 53.00± 10.55 50.52± 10.25 2.949 0.054 After 55.07± 10.77# 57.23± 10.92 58.74± 10.35# 3.482 0.032 t -5.631 -4.934 -8.512 P < 0.001 < 0.001 < 0.001 Change 5.24± 9.85 4.23± 9.29 8.22± 10.71* 5.202 0.006 * This group was statistically significant compared with the other two groups. # The difference between the two groups was statistically significant.

表2 干预前后各指标均值比较及前后差值在3组间的比较 Table 2 Comparison of the average value of each index before and after the intervention and the comparison of the change between the three groups

为检验干预后糖化血红蛋白是否与各组的干预措施有关, 本研究以干预后的糖化血红蛋白(HbA1c-T1)值与干预后社会支持各指标、自我管理各指标、年龄、病程等连续性变量做相关分析, 各社会人口学特征的HbA1c-T1做t检验或方差分析, 结果发现, HbA1c-T1与基线HbA1c(HbA1c-T0)、年龄、病程呈正相关, 与干预后的行为、技能、自主性支持、同伴支持、家庭支持得分呈负相关, 不同性别、文化程度、家庭月收入等社会人口学特征的患者HbA1c-T1差异无统计学意义。将上述与HbA1c-T1有关的变量作为自变量, HbA1c-T1作为因变量, 进行多元线性回归分析, 采用stepwise方法, 将干预组设置为哑变量, 结果显示, R²=0.349, 干预后HbA1c与干预前HbA1c呈正相关, 与行为得分呈负相关, 行为分值越高, HbA1c越低, 自主性支持组低于常规干预组, 同伴支持组与常规支持组差异无统计学意义(表3)。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 干预后糖化血红蛋白值的多元线性回归分析结果 Table 3 Multivariate linear regression analysis of glycosylated hemoglobin values after intervention Factors B β SE t P 95%CI Baseline HbA1c 0.476 0.532 0.039 12.169 < 0.001 0.399 to 0.553 Self-management behavior score after intervention -0.071 -0.120 0.026 -2.742 0.006 -0.122 to -0.020 Autonomy support group (dummy variable, compared with routine intervention group) -0.462 -0.198 0.101 -4.570 0.000 -0.661 to -0.263 HbA1c, glycosylated hemoglobin.

表3 干预后糖化血红蛋白值的多元线性回归分析结果 Table 3 Multivariate linear regression analysis of glycosylated hemoglobin values after intervention

为探索各个维度的自主性支持是否能提升自我管理行为, 用干预后的行为得分与社会支持各指标及知识、技能等指标做相关分析, 各社会人口学特征干预后自我管理行为做t检验或方差分析, 结果发现, 干预后行为得分与基线行为得分、自主性支持、专业支持、同伴支持、自我效能、知识、技能、家庭支持、年龄、病程、自主性动机、控制性动机均呈正相关, 社会人口学特征中, 仅与共同居住家庭成员数有关, 与性别、文化程度、婚姻状况、家庭月收入等社会人口学特征均无关。以干预后的行为得分作为因变量, 以上述有关的因素作为自变量进行多元线性回归, 采用stepwise方法, 将干预组设置为哑变量, 结果显示, R²=0.637, 干预后行为得分与基线行为得分、干预后自我效能、知识、技能、家庭支持、自主性支持、同伴支持、年龄均呈正相关, 其中, 基线行为得分影响最大, 其后依次为年龄、技能、家庭支持、自主性支持、同伴支持(表4)。

表4

Table 4

表4(Table 4)

表4 干预后自我管理行为得分的影响因素分析 Table 4 Influencing factors of self-management behavior score after intervention Factors B β SE t P 95%CI Age 0.039 0.150 0.009 4.489 < 0.001 0.022-0.056 Baseline behavior score 0.423 0.467 0.037 11.544 < 0.001 0.351-0.495 Self-management skill 0.031 0.149 0.009 3.516 < 0.001 0.014-0.048 Self-management knowledge 0.046 0.081 0.020 2.343 0.020 0.007-0.085 Self-efficacy 0.004 0.085 0.002 2.092 0.037 0.000-0.008 Autonomy support 0.029 0.106 0.011 2.670 0.008 0.008-0.050 Family support 0.024 0.138 0.006 3.737 < 0.001 0.011-0.037 Peer support 0.158 0.091 0.066 2.406 0.017 0.029-0.287

表4 干预后自我管理行为得分的影响因素分析 Table 4 Influencing factors of self-management behavior score after intervention

本研究中, 除家庭月收入和行为得分外, 3组各指标基线水平差异无统计学意义。自身前后比较显示, 同伴支持组及自主性支持组均取得了较好的效果, 对患者感知到的社会支持、自我管理知识、技能、自我效能、行为及血糖控制均有所提升。

同伴支持组的糖化血红蛋白值从7.33%± 1.15%下降到7.13%± 1.27%, 自主性支持组从7.42%± 1.22%下降到6.78± 0.80%, 但仅自主性支持组与常规干预组相比差异有统计学意义。Zhang等^[15]的meta分析结果显示, 同伴支持在2型糖尿病患者的干预中, 糖化血红蛋白的降幅为0.11%~1.16%, 与这一类研究相比, 本研究中同伴支持组效果相对较差, 自主性支持组与其他单纯基于同伴支持的研究相比, 效果较好。Williams等^[5]的研究是由医院医生提供自主性支持, 6个月干预结束后, 相对糖化血红蛋白从1.74(1.05~3.15)降低到1.48(1.06~2.49)。Juul等^[16]的研究是由社区医院护士提供自主性支持, 糖化血红蛋白与对照组差异无统计学意义。因此, 本研究的干预方法由专业人员、同伴及家人共同提供支持效果更好。为分析干预是否能让更多人受益, 本研究依据《中国2型糖尿病防治指南》^[6], 将糖化血红蛋白< 7.0%定义为达标, 计算干预前后的达标率, 本研究自主性支持组患者达标率从44.7%提升至71.5%, 干预后达标率高于其余两组。因此, 从血糖控制看, 基于SDT的糖尿病自我管理行为干预效果较好。

自我管理各指标中, 自主性支持组的行为、知识、技能评分均提升更多, 3组自我效能均有所提升, 但差异无统计学意义。赵振华等^[17]针对同伴支持干预效果的meta分析也显示出与本研究类似的结果, 即自我效能差异无统计学意义, 甚至有研究中干预组自我效能比对照组更低。但是, SDT在健康方面应用的系统综述中^[18], 肯定了SDT这一理论对自我效能的影响。本研究自我效能无差异的可能原因有二, 其一, 干预前后的差异来源于时间的效应或季节变化; 其二, 常规干预组患者并非完全空白对照, 且患者在签署知情同意书时已知晓自身在参与研究, 受到关注, 根据霍桑效应(Hawthorne effect), 患者可能提升了对自己的要求或主观评价, 具体原因有待进一步研究论证。

对于具有不同社会人口学特征及不同动机的患者而言, 干预后的糖化血红蛋白值差异无统计学意义, 可以推测, 本身倾向于自主性动机或控制性动机, 或具备不同特征的患者, 均能从基于SDT的干预项目中受益。研究结果显示, 控制其他相关因素后, 自主性支持组患者的血糖控制情况优于常规干预组, 同伴支持组与常规干预组差异无统计学意义, 再一次证明基于SDT的干预措施效果优于单纯的同伴支持。自我管理行为与糖化血红蛋白值呈负相关, 自我管理行为越好, 血糖控制情况也更好, 这一结果也证实了自我管理的重要性。基线的血糖控制情况影响干预后的血糖控制, 血糖控制未达标的患者干预效果优于已达标的患者, 此前的meta分析^[17]也有这一结论, 提示在今后的研究中, 为节省资源, 可考虑仅纳入糖化血红蛋白未达标的患者。Williams等^[5]针对干预效果分析影响路径, 认为干预效果受自我效能的影响, 但本研究中社会支持及自我效能等因素均未进入模型中, 可能原因在于糖化血红蛋白直接受到自我管理行为的影响, 而技能、自我效能、社会支持等因素是通过对行为的影响对血糖控制产生间接影响, 后续的研究将通过通径分析验证。

干预后自我管理行为与年龄、基线行为得分、自我管理知识、技能、自我效能、自主性支持、家庭支持、同伴支持呈正相关, 其中, 技能的影响大于知识, 提示在干预中应更重视技能的培养。三类支持中, 家庭支持影响最大, 其次为自主性支持, 本研究中, 家人同样经过自主性支持理念培训。在我国的文化背景下, 家庭是个人面对各种问题时的主要支持来源, 患者与家人共同生活, 患者的疾病自我管理行为多数发生在家庭中, 食物准备等行为均受到家人的影响, 且对患者的行为具有监督作用^[19]。Nombeko等^[20]的干预研究也发现, 提供家庭支持的患者, 行为和生理指标优于对照组。本研究提示在今后的干预研究中, 应尽量将家人纳入其中, 培训家人如何正确地为患者提供支持。

本研究患者均为自愿报名, 存在志愿者效应, 但3组患者均为“ 志愿者” , 因此, 不影响对干预效果的评价。本研究未采用双盲, 医生及患者均知道组别, 常规干预组患者知晓其为对照组, 但同伴支持组和自主性支持组患者均被告知为干预组。本研究在不同社区开展, 社区医生的执行能力可能对研究结果造成一定的影响。

综上所述, 本研究结果证实基于SDT开展糖尿病患者自我管理干预效果良好, 优于传统同伴支持方法。在今后的糖尿病管理中, 建议提供多维度社会支持, 尤其应纳入家庭支持。在对患者提供支持时, 应由患者自己做决定, 促进其自主性动机的形成, 同时应重视其技能的培养, 提升患者自我管理的动机及能力。