选择2015年10月至2016年9月在四川大学华西医院神经内科门诊就诊的所有符合标准的MG患者作为研究对象进行调查。本研究已经四川大学华西医院生物医学伦理分委会审查批准。

纳入标准:(1)参考2015年由中华医学会神经病学分会制定的《中国重症肌无力诊断和治疗指南》^[1]MG诊断标准, 确诊重症肌无力; (2)病程≥ 1个月; (3)病情稳定; (4)患者具有基本的交流、阅读和理解能力; (5)书面知情同意并自愿参加本次研究。

排除标准:(1)合并有重要器官(如肝、肺、肾)功能严重损害; (2)其他严重慢性疾病(如恶性肿瘤); (3)有严重精神疾病。

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 采用自设问卷调查患者人口学资料和疾病相关资料:人口学资料包括性别、年龄、体重指数(body mass index, BMI)、婚姻状况、文化程度、工作状况共6项; 疾病相关资料包括MG分型(Osserman分型)、MG严重程度得分(myasthenia gravis composite, MGC)、是否伴随其他免疫疾病(甲亢、类风湿性关节炎、干燥综合征等)、病程、每月门诊复诊次数、每月疾病花费/收入比(指除报销部分, 每月因MG产生的医药费与收入的大致比例)、过去1个月症状出现次数共7项。

1.2.1.2 15条目重症肌无力生存质量量表 MGQOL-15由Burns等^[12]2008年简化60条目MGQOL而来^[12], 是MG患者生存质量特异性量表, 该量表包含移动能力(9个条目)、症状(3个条目)、心理健康(2个条目)和总体满意度(1个条目)。MGQOL-15具体计分方法为:每个条目“ 从不” 、“ 有一点” 、“ 有些” 、“ 相当多” 、“ 非常” 得分分别为0、1、2、3、4分, 各条目得分相加即为MGQOL-15得分, 量表得分范围为0~60分, MGQOL-15得分越高, 表明MG患者生存质量越差。本研究中文版MGQOL-15信效度好, Cronbach’ s α 为0.928, 与MGC(r=0.461, P< 0.001)、重症肌无力日常生活能力量表(myasthenia gravis activities of daily living, MG-ADL, r=0.538, P< 0.001)关联效度高。

1.2.2 研究方法

第一作者作为调查员对神经内科门诊符合标准的所有研究对象进行问卷调查, 同时由一名神经内科医生对患者疾病严重程度进行评分。问卷前附有知情同意书, 阐明研究目的、方法和保密原则, 患者知情同意并签字后, 原则上由研究对象自行填写调查问卷。对问卷某条目含义不能充分理解的患者, 调查员做出非导向性解释; 对存在视力障碍、书写困难的患者, 调查员采用一致性语言逐条阅读以协助患者完成填写。本研究共发放问卷190份, 收回有效问卷168份, 有效回收率为88.4%。

采用EpiData和SPSS 20.0软件进行数据录入和处理分析, 患者一般资料采用百分比表示, 患者MGQOL-15得分采用均数± 标准差表示, 单因素分析使用t检验或方差分析, 多因素分析采用多元逐步线性回归。P< 0.05认为差异有统计学意义。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 重症肌无力患者一般资料(n=168) Table 1 General data of the patients with myasthenia gravis (n=168) Variable Group n Proportion/% Gender Male 70 41.67 Female 98 58.33 Age/years < 20 14 8.33 20- 41 24.40 30- 33 19.64 40- 42 25.00 50- 17 10.12 ≥ 60 21 12.50 BMI/(kg/m2)# < 18.5 19 11.30 18.5- 90 53.60 24- 44 26.20 ≥ 28 15 8.90 Marital status Unmarried 39 23.21 Married 117 69.64 Divorced 5 2.98 Widowed 7 4.17 Educational level Primary school or below 22 13.10 Junior high school 47 27.98 High school 22 13.10 Technical secondary school/ junior college 49 29.17 Undergraduate course or above 28 16.67 Employee status Working 73 43.45 Not working 95 56.55 Osserman type Ⅰ 60 35.70 Ⅱ a 16 9.50 Ⅱ b 76 45.20 Ⅲ 16 9.50 < 5 105 62.5 Myasthenia gravis composite 5- 44 26.19 ≥ 12 19 11.31 Other immunopathies No 142 84.5 Yes 26 15.5 Disease duration☆/years < 1 53 31.5 1- 55 32.7 ≥ 3 60 35.7 < 1 82 48.81 Frequency of outpatient visits per month 1- 80 47.62 ≥ 2 6 3.57 < 10 67 39.88 10- 35 20.83 Ratio of disease cost to income each month/% 40- 31 18.45 ≥ 70 35 20.83 None 60 35.71 Frequency of symptoms during past month/ times < 4 32 19.05 ≥ 4 76 45.24 # BMI, body mass index; < 18.5, low body weight; 18.5-24, normal weight; 24-28, overweight; ≥ 28, fat .Other immunopathies:such as hyperthyroidism, Sjö gren’ s syndrome and arthritis deformans; frequency of outpatient visits per month, some patients visit every 2 or 3 months; ☆groups of disease duration is divided according to the tertiles.

表1 重症肌无力患者一般资料(n=168) Table 1 General data of the patients with myasthenia gravis (n=168)

168例MG患者中有56.5%(95/168)处于未工作状态, 其中“ 因该病休假” 占11.31%(19/168), “ 因该病辞职” 占9.52%(16/168), “ 因该病找不到工作” 占5.36%(9/168), “ 退休” 占11.31%(19/168), “ 本来就没有工作或学生” 占19.05%(32/168)。

168例MG患者MGQOL-15得分为(17.67± 12.78)分(表2), 全身型MG患者(Ⅱ 型、Ⅲ 型)MGQOL-15得分为(19.55± 13.94)分。MGQOL-15得分最高(影响最大)条目为“ 工作能力和工作状态受影响、出现下降” 。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 重症肌无力患者MGQOL-15得分 Table 2 Scores of myasthenia gravis quality of life-15 Items Not at all 0 A little bit 1 Somewhat 2 Quite a bit 3 Very much 4 Mean 8. My occupational skills and job status have been negatively affected by my MG 32 (19.0%) 55 (32.7%) 39 (23.2%) 22 (13.1%) 20 (11.9%) 1.661 2. I have trouble using my eyes 39 (23.2%) 55 (32.7%) 31 (18.5%) 21 (12.5%) 22 (13.1%) 1.595 1. I am frustrated by my MG 29 (17.3%) 70 (41.7%) 33 (19.6%) 15 (8.9%) 21 (12.5%) 1.577 7. I have to make plans around my MG 38 (22.6%) 57 (33.9%) 32 (19.0%) 23 (13.7%) 18 (10.7%) 1.560 4. I have limited my social activity because of my MG 46 (27.4%) 46 (27.4%) 36 (21.4%) 24 (14.3%) 16 (9.5%) 1.512 5. My MG limits my ability to enjoy hobbies and fun activities 44 (26.2%) 47 (28.0%) 40 (23.8%) 26 (15.5%) 11 (6.5%) 1.482 11. I am depressed about my MG 40 (23.8%) 65 (38.7%) 30 (17.9%) 13 (7.7%) 20 (11.9%) 1.452 6. I have trouble meeting the needs of my family because of my MG 54 (32.1%) 60 (35.7%) 28 (16.7%) 15 (8.9%) 11 (6.5%) 1.220 10. I have trouble driving due to MG 83 (49.4%) 34 (20.2%) 20 (11.9%) 6 (3.60%) 25 (14.9%) 1.143 13. I have trouble getting around public places because of my MG 81 (48.2%) 50 (29.8%) 13 (7.7%) 17 (10.1%) 7 (4.20%) 0.923 9. I have difficulty speaking due to MG 96 (57.1%) 30 (17.9%) 21 (12.5%) 15 (8.9%) 6 (3.60%) 0.839 3. I have trouble eating because of MG 97 (57.7%) 38 (22.6%) 16 (9.5%) 11 (6.5%) 6 (3.60%) 0.756 12. I have trouble walking due to MG 97 (57.7%) 42 (25.0%) 14 (8.3%) 7 (4.20%) 8 (4.80%) 0.732 13. I have trouble getting around public places because of my MG 100 (59.5%) 39 (23.2%) 15 (8.90%) 5 (3.0%) 9 (5.40%) 0.714 15. I have trouble performing my personal groo- ming needs 121 (72%) 25 (14.9%) 11 (6.5%) 7 (4.20%) 4 (2.40%) 0.500

表2 重症肌无力患者MGQOL-15得分 Table 2 Scores of myasthenia gravis quality of life-15

不同特征患者得分比较, 发现患者疾病严重程度MGC得分、每月疾病花费/收入比、过去1个月症状出现次数不同, 患者MGQOL-15得分差异具有统计学意义(P< 0.05, 表3)。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 不同特征重症肌无力患者MGQOL-15得分比较(n=168) Table 3 Comparisons of scores in MG patients among different groups (n=168) Variable Group MGQOL-15, x̅± s t/F P Gender Male 17.31± 12.97 Female 17.92± 12.71 -0.301 0.764 Age/years < 20 14.93± 11.06 20- 18.02± 14.09 30- 19.39± 12.90 40- 17.52± 11.57 50- 17.24± 13.73 ≥ 60 16.71± 13.59 0.277 0.925 BMI/(kg/m2)# < 18.5 13.00± 13.91 18.5- 18.89± 12.50 24- 17.52± 13.52 ≥ 28 16.67± 10.29 1.154 0.329 Marital status Unmarried 16.72± 12.57 Married 17.85± 13.04 Divorced 14.20± 9.20 Widowed 22.29± 12.79 0.503 0.681 Educational level Primary school or below 20.05± 16.07 Junior high school 18.87± 13.85 High school 15.77± 11.15 Technical secondary school/ junior college 17.78± 11.94 Undergraduate course or above 15.07± 10.76 0.700 0.593 Employee status Working 16.19± 11.33 Not working 18.80± 13.75 -1.314 0.191 Osserman type Ⅰ 14.28± 9.61 Ⅱ a 17.00± 14.45 Ⅱ b 20.37± 13.73 Ⅲ 18.19± 14.88 2.631 0.052 Myasthenia gravis composite < 5 13.40± 10.06 5- 24.00± 14.13 ≥ 12 26.58± 12.91 19.353 < 0.001 Other immunopathies No 17.51± 12.28 Yes 18.54± 15.49 -0.377 0.706 Disease duration☆ /years < 1 19.06± 12.71 1- 16.11± 12.90 ≥ 3 17.87± 12.80 0.726 0.485 Ratio of disease cost to income each month < 10 15.33± 9.96 10- 13.63± 10.60 40- 19.74± 13.11 ≥ 70 24.34± 16.40 5.831 0.001 Frequency of symptoms during past month None 12.82± 10.71 < 4 16.97± 11.19 ≥ 4 21.79± 13.63 9.128 < 0.001 # BMI, body mass index; < 18.5, low body weight; 18.5-24, normal weight; 24-28, overweight; ≥ 28, fat.Other immunopathies:such as hyperthyroidism, Sjö gren’ s syndrome and arthritis deformans; frequency of outpatient visits per month, some patients visit every 2 or 3 months. ☆groups of disease duration is divided according to the tertiles.

表3 不同特征重症肌无力患者MGQOL-15得分比较(n=168) Table 3 Comparisons of scores in MG patients among different groups (n=168)

以患者MGQOL-15总分为因变量, 将不同特征患者比较有统计学意义的项目为自变量(自变量赋值说明见表4), 采用逐步多元线性回归法进行分析。疾病严重程度MGC得分、每月疾病花费/收入比、过去1个月症状出现次数均进入了回归方程(表5)。

表4

Table 4

表4(Table 4)

表4 自变量赋值表 Table 4 Assignment method of the variables Sign Variable Assignment method Y Quality of life Value X1 Ratio of disease cost to income each month 1, < 10% 2, 10%- 3, 40%- 4, ≥ 70% X2 Frequency of symptoms during past month 1, none 2, < 4 times 3, ≥ 4 times X3 Myasthenia gravis composite Value

表4 自变量赋值表 Table 4 Assignment method of the variables

表5

Table 5

表5(Table 5)

表5 重症肌无力患者MGQOL-15多元线性回归模型 Table 5 Logistic regression analysis of MGQOL-15 in MG patients Variable β SE St B t P Constant 1.980 2.701 — 0.733 0.465 Myasthenia Gravis Composite 0.743 0.148 0.351 5.019 < 0.001 Frequency of symptoms during past month 3.347 0.973 0.235 3.442 0.001 Ratio of disease cost to income each month 2.216 0.737 0.204 3.007 0.003 SE, standard error; R2=0.290, adjusted R2=0.277. St B, standard β .

表5 重症肌无力患者MGQOL-15多元线性回归模型 Table 5 Logistic regression analysis of MGQOL-15 in MG patients

本研究MG患者MGQOL-15得分最高(影响最大)条目为“ 工作能力和工作状态受影响、出现下降” , 这与2016年巴西一项调查结果相似(“ 工作能力和工作状态” 条目得分最高, 为2.10± 1.10)^[9]。本研究26.2%MG患者目前“ 因该病休假、辞职或找不到工作” , 这与澳大利亚一项横断面研究结果相近^[3]。2016年北京重症肌无力罕见病关爱中心与香港浸会大学合作调查的《2016患者生存状况跟踪报告》显示就业、经济和就医是MG患者群体的三大问题。由上可见, MG患者工作能力和状态因疾病严重受损, 这可能与MG疾病特点有关, MG患者全身肌肉均可受累, 受累骨骼肌极易疲劳, 常因劳累、感冒等诱因反复复发, 眼睑下垂、复视、四肢乏力等症状导致患者有效工作时间减少、工作能力降低, 无法从事原有工作, 患者不得不更换工作甚至因病辞职。

这提示应重视MG患者的工作问题, 在医院层面, 医护人员通过个体化评估和宣教, 调整患者心态, 平衡工作与疾病二者关系, 避免过于激进或消极怠工两种极端心态, 患者可根据自身病情选择全职或兼职的合适工作岗位; 在社会层面, 国家政策和用人单位应保障MG患者的工作权益, 允许其在一定时间内请假、调休或换岗等。

3.2.1 疾病严重程度和过去1个月症状出现次数

MG患者疾病严重程度与MGQOL-15得分呈正相关(P< 0.001, 表5), 即患者疾病严重程度越高, MGQOL-15得分越高(生存质量越差), 与多项研究^{[7, 8, 9, 13, 14, 15, 16, 17, 18]}结果一致。这可以解释为:一方面, 患者疾病严重程度越高, 受累部位越多或受累程度越重, 生理健康受损, 导致患者日常生活能力和社交功能下降; 另一方面, 患者疾病越严重, 患者越易出现焦虑、抑郁、睡眠障碍、自我感受负担加重等现象, 心理健康受损, 导致患者生存质量下降。

泰国一项研究以过去1个月症状出现4次为界限比较患者MGQOL-15得分^[19], 结果显示大于等于4次的患者MGQOL-15得分最高; 2016年意大利学者也发现^[20], MG患者日常生活中咀嚼困难和呼吸症状出现次数越频繁, 生存质量越差, 这均与本研究结果一致。

以上提示:(1)医生在临床中应重视MG患者疾病严重程度评估, 可将MGC等作为常规评估工具, 定期测评和记录, 长期、动态、量化管理, 以便观察患者病情控制情况, 及时调整用药, 提高患者生存质量; (2) “ 过去1个月症状出现次数” 可作为临床护士快速评估MG患者的简单指标之一, 有助于护士大致了解患者疾病程度。

3.2.2 每月疾病花费/收入比

本研究39.2%MG患者每月疾病花费/收入比超过40%, 刘朝英等^[21]发现重症肌无力患者自我感受负担三个维度(身体负担、情感负担、经济负担)中经济负担最重, 《2016患者生存状况跟踪报告》也显示经济是MG患者群体的三大问题之一。本研究多元线性回归显示, 患者每月疾病花费/收入比与其MGQOL-15得分呈负影响(P=0.003), 即自付医疗费用占收入比例越高, 其MGQOL-15得分越高(生存质量越差)。

近年来国内医疗保障体系不断完善, MG已被纳入大病、慢病和异地报销范畴, MG患者诊疗参与度明显提高, 但报销项目范围有限, 仍有部分费用较高的免疫抑制剂或调节药物尚未纳入医保范围, 需自行承担费用。这提示政策层面, 可加大对MG患者医疗政策支持, 改善MG患者经济负担, 同时社会层面, 社会相关公益事业可多加关注MG患者人群, 加大社会支持系统, 最终提高MG患者生存质量。

综上所述, 重症肌无力患者MGQOL-15得分显示患者工作能力和状态因疾病严重受损, 患者疾病严重程度MGC得分、每月疾病花费/收入比、过去1个月症状出现次数是影响MGQOL-15得分的主要因素。MGQOL-15的使用更便于临床医护人员对重症肌无力患者生存质量进行关注, 医护人员应重视MG患者疾病严重程度和过去1个月症状出现次数等指标评估。