1.1.1 睾丸体积及卵泡刺激素的预测作用 Bryson等^[5]回顾性分析了1 127例NOA患者行显微取精术情况, 根据患者睾丸体积大小分为3组, 即睾丸< 2、2~10和> 10 mL, 精子获得率分别为55%、56% 和55%, 在发现精子的患者中, 临床妊娠率和活产率也没有区别, 提示睾丸大小对精子获得率没有预测意义。我们在临床实践中也发现, 较小睾丸的患者也有较大的可能通过显微取精术发现精子。Ramasamy等^[6]回顾性分析了792例NOA患者行显微取精术情况, 患者按照卵泡刺激素水平分为4组, 即< 15、15~30、31~45和> 45 IU/mL, 其精子获得率分别为51%、60%、67%和60%; 研究指出, 较高卵泡刺激素值不能预示着较低的精子获得率, 所以尽管睾丸体积以及血清卵泡刺激素水平是常规评估睾丸生精功能的重要指标, 但均不能有效地预测术中能否找到精子。

1.1.2 睾丸病理组织结果的预测作用 有许多研究直接讨论了不同的睾丸组织病理类型在传统与显微睾丸切开取精术中精子获得率情况, 见表1^{[7, 8, 9, 10]}。Bernie等^[11]的研究结果显示, 在211例睾丸病理提示为成熟阻滞的NOA患者中, 显微取精术中总体的精子获得率为52%, 其中146例成熟阻滞停留在初级精母细胞阶段的早期成熟阻滞患者中, 精子获得率为40%, 而65例成熟阻滞停留在精子细胞阶段的晚期成熟阻滞患者, 精子获得率为78%; 弥散性成熟阻滞患者与局灶性成熟阻滞患者的精子获得率分别为35%和57%。多因素分析结果显示, 晚期成熟阻滞和高水平的卵泡刺激素值的NOA患者更容易通过显微取精找到精子。Abdel等^[12]的研究提示, 在219位NOA患者中共获得514份睾丸的病理组织结果, 其中病理结果提示生精功能正常、生精功能低下、成熟阻滞和唯支持细胞综合征的精子获得率分别为100%、94%、37%和24%。研究同时指出, 对术前考虑NOA的患者不建议行诊断性睾丸活检, 因为睾丸活检是一个有创的手术, 不仅仅会增加患者的睾丸损伤, 严重时甚至造成睾丸萎缩坏死, 同时也将多进行一个手术操作, 增加了患者的负担; 建议在行睾丸切开取精的同时获取部分睾丸组织分析睾丸的病理组织结果, 术中发现精子则同期冻存, 如术中未发现精子, 则根据术后睾丸活检的结果指导下一步的诊治。我们的研究也显示, NOA患者在显微取精术术前通过睾丸活检获取睾丸的病理组织结果, 对进行睾丸取精的成功率有一定的预测意义; 其中生精功能低下的患者精子获得率最高, 其次为成熟阻滞, 唯支持细胞综合征的患者精子获得率最低。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 NOA不同病理类型及不同手术方式对精子获得率的影响 Table 1 Effect of testicular pathology and surgical methods on sperm retrieval rate Authors Overall SRR SRR in hypospermatogenesis SRR in maturation arrest SRR in sertoli cell only syndrome Conventional- TESE Micro-TESE Conventional- TESE Micro-TESE Conventional- TESE Micro-TESE Conventional- TESE Micro-TESE Okada et al.[7] 16.7% (n=24) 44.6% (n=74)* 37.5% (n=8) 75.0% (n=12) 6.3% (n=16) 33.9% (n=56)* Tsujimura et al.[8] 35.1% (n=37) 42.9% (n=56) 76.9% (n=13) 100.0% (n=12) 0 (n=1) 75.0% (n=4) 13.0% (n=23) 22.5% (n=40) Ramasamy et al.[9] 32.0% (n=83) 57.0% (n=460)* 50.0% (n=14) 81.0% (n=73)* 20.0% (n=10) 44.0% (n=62) 29.0% (n=24) 41.0% (n=237) Ghalayini et al.[10] 38.2% (n=68) 56.9% (n=65)* 84.0% (n=25) 92.9% (n=28) 27.3% (n=11) 36.4% (n=11) 6.2% (n=32) 26.9% (n=26)* * P< 0.05, vs. conventional-TESE. SRR, sperm retrieve rate ; TESE, testicular sperm extraction.

表1 NOA不同病理类型及不同手术方式对精子获得率的影响 Table 1 Effect of testicular pathology and surgical methods on sperm retrieval rate

1.1.3 病因学诊断的预测意义 无精子症患者中约10%的患者是由Y染色体长臂上存在的控制精子发生的无精子因子(azoospermia factor, AZF)缺失导致, 根据Y染色体缺失的片段, 主要分为AZFa、 AZFb、 AZFb+c、AZFa+b+c和AZFc缺失等几种类型。Stahl 等^[13]的研究提示, 在AZFa、AZFb、AZFb+c和AZFa+b+c患者中, 显微取精术均未能发现精子, 而在AZFc缺失的患者中, 显微取精术发现精子的概率为71.4%(15/21), 研究提示, 对任何存在AZFa或AZFb缺失的患者, 不建议行显微取精术。赵连明等 [14]总结北医三院AZFc缺失患者显微取精术的结果显示, 北医三院生殖医学中心最新的精子获得率为62.4%(53/85), 与国际报道的精子获得率基本一致^{[7, 8]}。但是值得注意的是, 一般认为AZFb缺失不会有精子形成, 虽然可能遇到极个别病例精液中经离心后可以发现精子或通过显微取精术找到精子, 但这种情况非常罕见, 因此, 对AZFb缺失的患者一般不建议显微取精手术, 而AZFa中sY86位点的单独缺失, 有可能找到精子。近年来, 对AZFd缺失也逐渐开始引起学者们的关注, 这是在b、c重叠处的一段区域, 国内多中心研究初步发现sY145的缺失可能预示显微取精结果不理想, 而sY152缺失则预后较好, 但结果尚未正式发表, 如果得到大样本的确认, 对显微取精术前预估成功率则意义重大。非嵌合型克氏综合征为男性中最常见的性染色体异常, 在新生儿中发病率约1/600, 绝大部分患者睾丸体积较小, 精液检测提示无精子症。目前的研究提示, 通过显微取精术, 非嵌合型克氏综合征患者术中找到精子的概率为50%~70%^{[15, 16]}, 北医三院生殖医学中心非嵌合型克氏综合征患者的精子获得率为 39.8%(92/231), 与其他中心基本一致。同时Schlegel^[17]报道了隐睾导致的NOA, 其精子获得率为62%(94/152); 在化疗术后导致的NOA, 精子获得率为42%(39/93)。在北医三院生殖医学中心因为隐睾导致的NOA, 其精子获得率为64.1(24/39), 与Schlegel^[17]报道基本一致。综上所述, 对于NOA患者在术前尽量通过病史、查体及相关的辅助检查, 明确导致睾丸生精功能障碍的基本病因, 帮助有效地预测显微取精成功率, 必要时进行睾丸穿刺活检, 睾丸病理结果对精子获得率也有一定的预测作用。

目前NOA患者行显微取精术主要有两种模式:其一是非同步手术, 即男方先行显微取精术, 术中发现精子后冻存, 女方择期行控制性促排卵并取卵, 在女方取卵时同期解冻男方精子并行体外受精-胚胎移植助孕; 其二则是同步显微取精术, 即女方控制性促排卵, 在女方取卵的当日或前一日男方进行显微取精术, 如果术中发现精子, 则同期使用患者本人的精子行体外受精-胚胎移植助孕, 如此则避免了非同步手术过程中冷冻精子对精子的损伤, 有助于提高体外受精的受精率和随后的临床妊娠率和活产率, 如术中未发现精子, 夫妇双方在充分知情同意并接受的情况下, 同期可行供精-体外受精助孕, 让不育夫妇有机会生育具有女方遗传学特征的后代。

对于同步或非同步手术, 国内外研究结果也存在一定的争议, 一般认为, 如果取精手术提取到相对较多的精子, 新鲜的精子与冷冻复苏后的精子对体外受精成功率的影响差异没有统计学意义。在北医三院的研究中发现, 行同步显微取精术找到精子的NOA患者, 他们的受精率和临床妊娠率高于非同步手术的患者, 但还需要大样本、多中心的数据进一步检验。不过随着冷冻复苏以及稀少精子冷冻的技术的提高, 这种差别可能会弱化。

对拟行显微取精手术的NOA患者, 如果患者有强烈生育具有自己生物学特征后代的意愿, 且术前预测有较高的精子获得率, 我们建议行同步显微取精术, 在术中尽可能找到足够数量的精子, 在满足女方当时的体外受精要求后, 可以将剩余的精子进行冷冻保存, 以供下一次试管周期使用; 如果显微取精术中未能发现精子, 在夫妻双方充分知情同意并要求的情况下, 可以同期直接行供精-体外受精助孕。

尽管非同步显微取精术需要冷冻术中发现的精子, 并一定程度地影响后续的体外受精率和临床妊娠率, 但是避免了男方没有发现精子情况下女方控制性促排卵及取卵的损失, 也是不孕不育夫妇的另一个选择。

生殖男科医生在术前应当根据患者的具体情况, 预判显微取精的精子获得率, 向患者及其配偶充分地告知同步与非同步显微取精术的优缺点, 同时也要结合生殖医学中心的实验室体外受精技术水平与精子冷冻水平, 综合考虑制定方案, 最大程度地达到理想结果。

在北医三院拟行显微取精术的患者, 在术日清晨均常规先手淫取精并立即送胚胎实验室检查, 如果精液中发现活动的精子, 则取消显微取精术; 对于同步显微取精手术夫妻, 同期使用精液中的精子进行体外受精助孕; 对于非同步患者, 则尽量将精液中的稀少精子进行冻存。

2014年1月到2017年6月在北医三院拟行显微取精术的638例患者中, 有5%(32/638)在术日清晨手淫精液中发现了精子, 避免了显微取精术, 其中包括2例非嵌合型克氏综合征患者。考虑到NOA患者中睾丸生精功能的不平衡, 我们建议对拟行显微取精术的NOA患者, 尽量在手术前先尝试手淫取精并进行仔细检测。

总之, 针对NOA患者, 我们不仅要考虑导致患者睾丸生精功能障碍的病因, 必要时行睾丸穿刺活检, 在术前作出精子获得率的预测, 同时还需要考虑患者的生育意愿以及经济负担等综合因素, 向不育夫妇详细地交代各种治疗方案的优缺点, 帮助他们选择最有利于自己的方案。