引用本文
王建伟, 满立波, 黄广林, 王海, 徐啸, 朱晓斐, 李玮, 刘振华. 经会阴三步法手术策略治疗单纯性男性骨盆骨折后尿道离断. 北京大学学报(医学版), 2018,50(4): 617-620.
WANG Jian-wei, MAN Li-bo, HUANG Guang-lin, WANG Hai, Xu Xiao, ZHU Xiao-fei, LI Wei, LIU Zhen-hua. “3-step” strategy of transperineal anastomotic urethroplasty for the simple pelvic fracture urethral distraction defect in male patients. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(4): 617-620.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.04.007
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经会阴三步法手术策略治疗单纯性男性骨盆骨折后尿道离断
王建伟, 满立波△, 黄广林, 王海, 徐啸, 朱晓斐, 李玮, 刘振华
北京积水潭医院泌尿外科,北京大学第四临床医院, 北京 100096
收稿日期: 2018-04-01
摘要

目的: 总结经会阴三步法手术策略治疗男性单纯性骨盆骨折后尿道离断(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD)的临床效果及体会。方法: 回顾性分析2014年1月至2015年10月收治的男性单纯性PFUDD患者162例,均无会阴瘘和直肠瘘等并发症,为单纯性PFUDD。既往行经会阴尿道吻合术30例(18.5%),尿道会师术17例(10.5%), 尿道内切开17例(10.5%), 余均为伤后急诊行膀胱造瘘,未行其他处理措施。按照经会阴三步法策略行后尿道吻合成形:第一步,游离尿道海绵体球部并切除瘢痕,行远近端尿道吻合成形;如果远近端尿道无法吻合或吻合口张力较大,则依次行以下第二步和第三步;第二步,向远端适当游离尿道海绵体,劈开尿道海绵体纵膈以缩短吻合口远近端距离;第三步,耻骨部分或整块切除,进一步缩短吻合口距离并充分暴露近端尿道。结果: 本组患者年龄平均36.3(16~74)岁,创伤性尿道损伤病史平均13.5(3~124)个月,患者尿道狭窄长度平均2.7(0.5~6.5) cm,手术时间平均92(45~240) min,术中平均估计失血量120(60~800) mL,术后或术中输血3例(1.9%)。162例患者采用经会阴三步法手术策略均达到无张力吻合(162/162,100%),其中第一步完成吻合50例(30.9%);第一步结合第二步完成74例(45.7%);使用三个步骤完成38例(23.5%), 其中耻骨整块切除4例(2.5%)。患者平均随访19.5(11~45)个月,18例患者术后狭窄复发,手术成功率为88.9%(144/162)。结论: 采用经会阴三步法手术策略治疗男性单纯创伤性后尿道狭窄效果明确,均能够达到无张力吻合效果,手术成功率为88.9%。

关键词: 后尿道吻合成形术; 骨盆骨折后尿道离断; 后尿道狭窄
中图分类号:R691.6 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)04-0617-04
“3-step” strategy of transperineal anastomotic urethroplasty for the simple pelvic fracture urethral distraction defect in male patients
WANG Jian-wei, MAN Li-bo△, HUANG Guang-lin, WANG Hai, Xu Xiao, ZHU Xiao-fei, LI Wei, LIU Zhen-hua
Department of Urology, Beijing Jishuitan Hospital, The Fourth Medical College of Peking University, Beijing 100096, China
△ Corresponding author’s e-mail, mmanlibo@sohu.com
Abstract

Objective: To evaluate the clinical effect of “3-step” strategy of transperineal anastomotic urethroplasty for the simple pelvic fracture urethral distraction defect in male patients.Methods: We retrospectively reviewed the clinical data of 162 male patients with simple traumatic posterior urethral stricture or stenosis admitted from January 2014 to October 2015. All had no complex complications, such as urethroperineal fistulas or urethrorectal fistulas. Before referral to Department of Urology, Beijing Jishuitan Hospital, 64 patients had undergone previous treatments: urethroplasty in 30 patients (18.5%), early urethral realignment in 17 patients (10.5%) and 17 patients (10.5%) who had undergone internal urethrotomy. The remaining 98 patients received the suprapubic cystostomy in the acute setting. All of them had received transperineal anastomotic urethroplasty with “3-step” strategy. Step 1, the bulbar urethra was circumferentially mobilized and tension-free anastomosis could be performed after the scar was completely incised and removed. Step 2, If after step 1 a tension-free anastomosis could not be achieved, were routed the distal urethra between the separated corporal bodies. Step 3, If the anastomosis still seemed to be under tension, we could perform pubectomy, partial or total removal, to get a better exposure of the apex of the prostate-membranous urethra.Results: The mean age of the patients included in this study was 36.3 years (rangingfrom 16-74 years). The mean time between incidents and operation was 13.5 months (ranging from 3-124 months) and the mean length of stricture was 2.7 cm (ranging from 0.5-6.5 cm).The mean time of operation was 92(45-240) min and the mean evaluated blood lose was 120(60-800) mL. Three patients (1.9%) received blood transfusing during or after the opera-tions. The numbers of the patients who completed step 1, step 2 and step 3 were 50(30.9%), 74(45.7%) and 38(23.5%), respectively. There were 4 (2.5%) patients who needed the combined transpubic and transperineal approach for tension-free anastomosis after removing an entire wedge of anterior pubis. The mean follow-up was 19.5 months and 18 patients’ strictures recurred with manifestation of decreased stream of dysuria. The overall success rate was 88.9%(144/162).Conclusion: Based on the “3-step” strategy of transperineal anastomotic urethroplasty, patients with simple PFUDD can achieve a tension-free anastomosis. The present clinical data showed a successful rate of 88.9% (144/162).

Key words: Posterior urethral anastomotic urethroplasty; Pelvic fracture urethral distraction defect; Posterior urethral stricture

目前国际上将骨盆骨折导致的后尿道狭窄统一称为骨盆骨折后尿道离断(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD), 有报道骨盆骨折合并尿道损伤者可高达10%[1]。骨盆骨折导致的创伤性后尿道狭窄手术的重点以及难点在于近端尿道的暴露与远近端健康尿道的无张力吻合。20世纪80年代美国Webster等[2]提出多步骤经会阴后尿道吻合方法, 目前该方法在全世界被广泛接受, 被认为是后尿道吻合成形术的金标准, 该方法采用了四步来缩短远近吻合端距离以达到无张力吻合效果。我们在临床实践中发现采用Webster总结的前三步能够满足绝大多数PFUDD患者后尿道吻合成形手术, 而对于极少数采用前三步仍无法吻合患者, 我们没有采用第四步尿道移位技术, 即远端尿道绕过阴茎脚技术(supracorporal re-routing maneuver, SRM), 而是采用耻骨上方切口整块切除耻骨后再行尿道远近端吻合。基于以上, 从技术上我们将单纯性PFUDD患者经会阴后尿道吻合成形手术总结为三步手术策略, 即经会阴三步法手术策略。我们总结了2014年1月至2015年10月北京积水潭医院泌尿外科收治单纯性PFUDD患者162例, 采用经会阴三步法手术策略治疗效果满意, 报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组162例患者, 平均年龄36.3(16~74)岁。术前评估包括临床病史、体格检查、中段尿培养以及膀胱镜检查。软性膀胱尿道镜分别从尿道外口逆行进镜观察前尿道和后尿道狭窄的远端位置, 以及从膀胱造瘘口顺行进镜观察后尿道狭窄的近端位置以及与精阜的关系, 采用逆行及顺行尿道造影估计后尿道狭窄或闭锁长度。骨盆骨折尿道损伤病史平均13.5(3~124)个月, 病因为车祸伤95例(58.6%), 高处坠落伤38例(23.5%), 硬物挤压及砸伤29例(17.9%)。本组患者尿道狭窄长度0.5~6.5 cm, 平均2.7 cm。既往行经会阴吻合术30例(18.5%), 尿道会师术17例(10.5%), 尿道内切开17例(10.5%), 余均为伤后急诊行膀胱造瘘, 未行其他处理措施。术前如果尿液培养结果阳性, 则给予静脉使用抗生素1周后复查尿液培养, 直至结果阴性后手术。所有患者均在外伤后或最后1次手术、尿道扩张等外科干预后至少3个月再进行手术。

1.2 尿道吻合成形术的手术策略及方法

基于Webster等[3]的经会阴后尿道吻合手术方法, 我们将经会阴三步法手术策略行后尿道吻合总结为以下三步:第一步, 游离尿道海绵体球部。取会阴部倒Y形切口, 切开皮肤、皮下以及球海绵体肌暴露尿道海绵体球部。明确尿道闭锁远端并切断尿道海绵体。切除尿道断裂处及周围瘢痕组织, 暴露近端健康尿道及其黏膜, 直接吻合远近端健康尿道(图1)。如果远近端尿道吻合口间距离过大不能直接吻合, 或者吻合口张力过大则按照严重程度依次采用第二步和第三步。第二步, 向远端适当游离尿道海绵体(不要超过阴茎阴囊交界处), 劈开尿道海绵体纵膈以缩短吻合口远近端距离(图2)。阴茎海绵体之间有一个潜在的间隙, 可以使用电刀或手术刀切开。打开耻骨前下方阴茎海绵体间的三角韧带以及部分海绵体间的紧密连接组织, 缩短耻骨前下方尿道下弯。第三步, 耻骨切除, 去除耻骨分两种, 耻骨下部分切除和耻骨整块切除(图3)。可以使用骨刀和磨钻进行耻骨下方的部分楔形切除以充分暴露尿道近端前列腺尖部并缩短吻合口距离, 当部分切除仍不能满足吻合时, 可以辅助耻骨上方切口充分游离耻骨后使用线锯将尿道上方耻骨及联合部分整块切除。如此, 尿道远近端会完全暴露在视野下, 达到无张力吻合的效果, 吻合视情况采用 6~8针吻合法。

图1 游离尿道海绵体后直接吻合远近端尿道Figure 1 Performing anastomotic urethroplasty after bulbar urethral mobilisation

图2 劈开尿道海绵体纵膈Figure 2 The corporal body is separated in bloodless planes

图3 耻骨切除Figure 3 Pubectomy
A, an inferior pubectomy; B, removing an entire wedge of anterior pubis.

1.3 术后处理和随访

术后4周拔除尿管并行膀胱镜检查、测定尿流率以及尿道造影初步评判手术效果。尿流率> 15 mL/s 视为排尿通畅, 排尿通畅状态保持在2周以上则拔除膀胱造瘘管。随后1年内每3个月门诊复查, 1年后每半年门诊复查。随访6个月以上排尿状况稳定且不需要扩张等辅助治疗手段视为手术成功。

2 结果

162例患者手术时间平均92(45~240) min, 术中平均估计失血量120(60~800) mL, 术后或术中输血3例(1.9%)。采用经会阴三步法手术策略均达到无张力吻合(162/162, 100%), 其中第一步完成吻合50例(30.9%), 第一步结合第二步完成74例(45.7%), 使用三个步骤完成38例(23.5%)。162例中耻骨整块切除4例(2.5%)。患者平均随访19.5(11~45)个月, 144例(88.9%)患者手术成功, 平均最大尿流率20.1 mL/s。第一步成功49例(98%), 第二步成功64例(86.5%), 第三步成功31例(81.6%), 其中耻骨整块切除4例患者手术均获成功4/4(100%)。18例患者术后狭窄复发。

3 讨论

单纯性尿道狭窄是与复杂性尿道狭窄相对的概念, 指尿道狭窄不长或不伴有尿瘘形成、假道、慢性尿道周围脓肿、骨髓炎以及膀胱颈口损伤等表现形式不复杂的尿道狭窄。PFUDD重建手术经历了半个多世纪的发展[3], 从最早20世纪50年代Badenoch[4]报道的尿道套入术式到Turner-Warwick[5]提倡的用分期阴囊皮瓣修补技术处理尿道狭窄或较短的闭锁段[6], 而对于尿道缺损较长的患者, Waterhouse等[7]和Turner-Warwick[8]提出了经腹会阴联合切口去除耻骨技术, 但该手术创伤较大, 术后并发症发生率较高, 且技术仅被少数泌尿外科修复重建专家所掌握。1985年美国的Webster等[2]提出了经会阴耻骨下方部分耻骨楔形切除技术, 此后逐步完善发展成经会阴多步骤后尿道吻合成形术。该术式的创新之处是对于较长的创伤性后尿道离断缺损, 或部分患者通过游离尿道球部以及劈开尿道海绵体纵膈后不能够完成无张力吻合的, 可以通过经会阴部切口耻骨联合下方部分楔形切除以暴露前列腺尖部, 缩短吻合距离, 达到无张力吻合的效果。采用此类方法可以吻合长达5 cm的尿道缺损, 而针对后尿道更长的缺损或以上三个步骤仍不能满足无张力吻合, Webster等[9]又提出了SRM技术来进一步缩短吻合距离。

虽然Webster的经会阴多步骤后尿道吻合成形技术得到了众多尿道修复与重建专家的认可, 但是对于第四步, 即SRM技术, 不同学者有着不同的观点。Webster等[9]所在的Duke大学泌尿外科对此技术给予了积极的报道, 先后统计了74例和122例两组后尿道吻合成形患者资料, 其中较早的74例报道中有11例患者采用了该方法, 结果手术成功率为91%。Webster的同事Flynn等[10]统计了10年122名经会阴后尿道吻合成形手术资料, 显示有38%的患者术中采用了SRM技术。Kulkarni等[11]报道了255例来自印度和意大利的资料, 虽然只有4例患者采用了该技术, 但手术成功率达到100%。以上的报道显示采用SRM技术进行后尿道吻合成形手术的患者总体成功率满意, 而Kizer等[12]回顾性研究了142例后尿道离断修补成形手术的患者资料, 发现绝大数患者可以通过第一步完成无张力吻合(67%), 而需要第四步的患者仅4例(3%), 其中3例(75%)患者术后发生了再狭窄。傅强等[13]报道了196例患者, 其中2例采用了SRM技术, 结果全部失败。Hosseini等[14]报道了200例患者, 其中11例患者采用了SRM技术, 手术成功率仅为18.2%。本组资料显示162例患者前三步完成手术158例(97.5%), 其中有些狭窄长度甚至超过5 cm, 因此绝大多数后尿道吻合成形手术依靠Webster提出的前三步可以完成。另外, 本组仅有4例(2.5%)患者采用了耻骨上切口整块切除耻骨联合暴露后尿道的技术, 术后4例患者均手术成功, 所以通过本组资料我们看出, 即使通过Webster技术的前三步也可以使97.5%的简单PFUDD患者完成一期修复, 因此基于Webster技术, 包括采取耻骨上切口耻骨整块切除技术在内的经会阴三步法手术策略能够完成各类复杂程度不同的后尿道吻合手术, 针对单纯性男性PFUDD均可完成一期修复。

本组患者没有采用SRM方法的原因有以下几点:(1)将尿道置于阴茎脚和耻骨支之间会造成尿道的压迫。(2)患者勃起时尿道海绵体偏向一侧的几何路径会对阴茎海绵体造成一定程度的牵拉或者挤压, 有学者已经观察到了术后阴茎外观的畸形[11]。(3)研究报道显示此种方法再狭窄的比例较高[12, 13, 14]。(4)部分患者存在伤后或者术后勃起功能障碍, 需置入假体治疗, 而此种改道将会影响阴茎假体置入, 给手术操作带来困难。

Hosseini等[14]报道经腹会阴联合切口先整块去除耻骨再行后尿道吻合成形, 其手术成功率为78.9%。依靠北京积水潭医院骨科优势, 北京积水潭医院泌尿外科开展联合切口耻骨整块切除技术已经有十多年经验, 本组4例患者行耻骨整块切除, 术后仅有1例发生局部感染, 经过积极换药, 抗感染治疗后痊愈, 而且4例患者术后拔除尿管均能成功排尿, 显示适当掌握骨科手术原则, 该术式治疗效果比较明确, 跟国外报道基本一致[1, 14]。此外, 国内还有学者采用Stoppa入路手术治疗骨盆前环骨折合并后尿道断裂[15], 即下腹正中切口, 切开皮肤皮下以及腹白线并分离牵开腹直肌暴露耻骨联合后方真性骨盆缘, 钝性推开腹膜外间隙直至骶髂关节前方, 同时切开膀胱行尿道会师或尿道端端吻合, 平均随访14个月, 16例患者术后12例排尿通畅, 我们采用的耻骨上切口行整块耻骨切除的路径基本与此相同。

由于本研究为单中心回顾性研究, 在患者选择上难免出现偏移, 因此期待更多病例的随访以及多中心研究来进一步明确经会阴三步法手术策略在治疗单纯性男性PFUDD的有效性。

(本文编辑:刘淑萍)

The authors have declared that no competing interests exist.

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