引用本文
张帆, 肖春雷, 张树栋, 黄毅, 马潞林. 前列腺体积及前列腺突入膀胱长度与腹腔镜前列腺癌根治术后控尿功能恢复的相关性. 北京大学学报(医学版), 2018,50(4): 621-625.
ZHANG Fan, XIAO Chun-lei, ZHANG Shu-dong, HUANG Yi, MA Lu-lin. Relationship between recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy and prostatic volume and intravesical prostatic protursion length. Journal of Peking University(Health Sciences), 2018,50(4): 621-625.  
Doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.04.008
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前列腺体积及前列腺突入膀胱长度与腹腔镜前列腺癌根治术后控尿功能恢复的相关性
张帆, 肖春雷, 张树栋, 黄毅, 马潞林△
北京大学第三医院泌尿外科, 北京 100191
收稿日期: 2018-03-22
基金资助: 首都市民健康项目培育(Z151100003915105)资助
摘要

目的: 探讨前列腺体积(prostatic volume,PV)及前列腺突入膀胱长度(intravesical prostatic protrusion length,IPPL)与腹腔镜前列腺癌根治术后控尿功能恢复的相关性。方法: 纳入经组织病理学诊断为前列腺腺癌并于北京大学第三医院行腹腔镜前列腺根治性切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)的患者88例,磁共振检查均于前列腺穿刺活检术前1周内完成。依据PV将患者分为小体积前列腺组(PV<50 mL)和大体积前列腺组(PV≥50 mL);依据IPPL(冠状位测量突入膀胱前列腺组织顶点至膀胱基底部的垂直距离)将患者分为前列腺未明显突入膀胱组(IPPL<5 mm)和前列腺明显突入膀胱组(IPPL≥5 mm)。术后随访1年并记录患者术后控尿功能的恢复情况。结果: 入组患者共88例,LRP手术均顺利完成,手术时间(155±67) min,出血量(145±159) mL。术前磁共振检查测量PV为11.83~151.53 mL,平均(44.54±26.58) mL,其中PV<50 mL者65例(73.9%),PV≥50 mL者23例(26.1%);术前磁共振检查测量IPPL为0~27 mm,平均(5.2±5.7) mm,其中IPPL<5 mm者56例(63.6%),IPPL≥5 mm者32例(36.4%)。LRP术后3、6和12个月随访患者控尿功能恢复情况,完全控尿率分别为53.4%(47/88)、84.1%(74/88)和94.3%(83/88)。PV<50 mL组和PV≥50 mL组术后3个月完全控尿率组间差异有统计学意义(61.5% vs. 30.4%, P=0.010), 6和12个月完全控尿率组间差异无统计学意义(87.7% vs. 73.9%, P=0.120; 96.9% vs. 87.0%, P=0.076)。IPPL<5 mm组与IPPL≥5 mm组术后3、6和12个月完全控尿率组间差异均有统计学意义(66.1% vs. 31.3%, P=0.002; 92.6% vs. 68.8%, P=0.003; 98.2% vs. 87.5%, P=0.037)。采用Kaplan-Meier法绘制PV<50 mL、≥50 mL组和IPPL<5 mm、≥5 mm组患者术后控尿功能恢复曲线,Log-rank检验提示PV<50 mL组术后控尿功能恢复显著优于PV≥50 mL组( P=0.017), IPPL<5 mm组术后控尿功能恢复显著优于IPPL≥5 mm组( P=0.001)。结论: 术前磁共振检查提示巨大体积前列腺及前列腺明显突入膀胱的前列腺癌患者LRP术后控尿功能恢复延迟,术后早期(3个月)尿失禁的发生率明显增高,在临床工作中应予以重视,此结果还需要更大规模的临床研究证实。

关键词: 前列腺肿瘤; 前列腺切除术; 尿失禁
中图分类号:R737.25 文献标志码:A 文章编号:1671-167X(2018)04-0621-05
Relationship between recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy and prostatic volume and intravesical prostatic protursion length
ZHANG Fan, XIAO Chun-lei, ZHANG Shu-dong, HUANG Yi, MA Lu-lin△
Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
△ Corresponding author’s e-mail, malulin@medmail.com
Fund:Supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission
Abstract

Objective: To assess the relationship between recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy (LRP) and prostatic volume (PV) and intravesical prostatic protrusion length (IPPL) on preoperative magnetic resonance imaging (MRI).Methods: 88 patients with pathologic confirmed prostate carcinoma who were underwent LRP were included in this study. MRI examination was performed in 1 week before the biopsy. The patients were divided into two groups according to PV (<50 mL, ≥50 mL) on preoperative MRI. The patients were divided into two groups according to IPPL (<5 mm, ≥5 mm), IPPL was measured on MRI as the vertical distance from the tip of the protru-ding prostate to the base of the urinary bladder. After surgery we recorded and analyzed recovery of urinary continence of the patients for one year.Results: All the 88 patients received extra-peritoneal LRP successfully. The average operation time was (155±67) min, and the estimated blood volume was (145±159) mL. There was a significant difference between group PV<50 mL and ≥50 mL in the operation time ( P=0.045). All the patients who underwent MRI preoperatively showed that their mean PV was (44.54±26.58) mL and mean IPPL was (5.2±5.7) mm. The continence rate for all the patients after LRP was 53.4%, 84.1% and 94.3% in their follow-up of 3, 6 and 12 months. Three months after LRP, the continence rate for group PV<50 mL and ≥50 mL were 61.5% and 30.4%, which were completely continent ( P=0.010). Six or twelve months after surgery, the continence rate was 87.7% and 73.9% ( P=0.120), 96.9% and 87.0% ( P=0.076) for group PV<50 mL and ≥50 mL separately. Three months after LRP, the continence rate for group IPPL<5 mm and ≥5 mm were 66.1% and 31.3%, which were completely continent ( P=0.002). Six months after surgery, the continence rate was 92.6% and 68.8% ( P=0.003), and one year after surgery, the continence rate was 98.2% and 87.5% for group IPPL<5 mm and ≥5 mm separately ( P=0.037). There was a significant difference between group PV<50 mL and ≥50 mL in the urinary continence curve ( P=0.017), and the same significant difference between group IPPL<5 mm and ≥5 mm ( P=0.001).Conclusion: The PV and IPPL on preoperative MRI were associated with significantly slower return of urinary continence, especially for early recovery (3 months) of continence after LRP.

Key words: Prostatic neoplasms; Prostatectomy; Incontinence

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一[1], 腹腔镜前列腺根治性切除术(laparoscopic ra-dical prostatectomy, LRP)是治疗局限性前列腺癌的标准术式, 目前国内外前列腺癌诊疗指南推荐对预期寿命≥ 10年的前列腺癌患者施行外科手术治疗[2, 3]。尿失禁是LRP术后最主要的远期并发症之一, 但目前对LRP术后尿失禁缺乏统一的诊断标准, 各家报道LRP术后尿失禁的发生率也存在较大差异[4, 5]。LRP术后尿失禁的发生机制非常复杂, 考虑可能与术中损伤尿道括约肌及其神经支配及术后膀胱功能失调有关[6], 对体积巨大及前列腺明显突入膀胱的前列腺癌患者行LRP的难度相对较大, 可能影响患者术后控尿功能恢复[7, 8, 9, 10]。目前尚未见针对中国人群前列腺体积(prostatic volume, PV)及前列腺突入膀胱长度(intravesical prostatic protrusion length, IPPL)与LRP术后控尿功能恢复相关性的报道。本研究对88例行LRP的前列腺癌患者的控尿功能恢复情况进行回顾性分析, 拟探讨PV及IPPL与LRP术后患者控尿功能恢复的相关性。

1 资料与方法
1.1 临床资料

2015年8月至2016年12月经组织病理学诊断为前列腺腺癌并于北京大学第三医院行LRP的患者, 排除术前未行磁共振检查(magnetic resonance, MR)、既往有前列腺手术史和尿失禁病史、术前因尿潴留留置尿管、已行新辅助内分泌治疗或放疗及临床资料不齐备者, 最终纳入患者88例。收集患者临床资料, 包括患者年龄、穿刺前前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)、穿刺Gleason评分、前列腺体积、临床分期、手术时间和出血量等。

1.2 MR检查方法及数据测量

MR检查均于前列腺穿刺活检术前1周内完成, 使用西门子3.0 T超导MR扫描仪, 应用腹部相控阵线圈接受信号。扫描包括全部前列腺和两侧精囊腺, 常规行轴位、矢状位及冠状位快速自旋回波T2WI和轴位T1WI。PV测量公式为0.52× 上下径× 前后径× 左右径, 依据PV将患者分为小体积前列腺组(PV< 50 mL)和大体积前列腺组(PV≥ 50 mL); IPPL定义为MR图像上测量突入膀胱前列腺组织顶点至膀胱基底部的垂直距离(图1), 依据IPPL将患者分为前列腺无明显突入膀胱组(IPPL< 5 mm)和前列腺明显突入膀胱组(IPPL≥ 5 mm)。

图1 前列腺突入膀胱长度定义为MR图像上突入膀胱前列腺组织顶点至膀胱基底部的垂直距离Figure 1 Intravesical prostatic protrusion length (IPPL) was defined as the vertical distance from the tip of the protruding prostate to the base of the urinary bladder

1.3 手术方法

麻醉完成后, 患者取仰卧位, 腰部垫高, 头低脚高位。脐下切口置入穿刺器建立气腹, 并于左侧腹直肌外缘、右侧腹直肌外缘和右侧髂前上嵴内侧放置3个穿刺器; 分离膀胱前壁及两侧壁疏松组织, 显露前列腺腹侧并分离暴露盆筋膜。剪开盆筋膜后紧贴前列腺后沿前列腺边缘游离至前列腺尖部, 缝扎阴茎背深静脉复合体。沿膀胱颈前列腺交界处切开膀胱颈前壁, 拔除尿管, 腹壁悬吊尿管以抬高前列腺底部, 紧贴前列腺打开膀胱颈后壁, 使前列腺与膀胱分离。暴露双侧输精管并切断, 分离精囊。在两侧精囊之间剪开狄氏筋膜, 分离狄氏筋膜至前列腺尖部。对于术前评估及术中探查可保留神经血管束的患者, 在前列腺侧后方用剪刀沿前列腺包膜锐性分离出神经血管束并予保留。钝性分离前列腺尖部的尿道并尽量保留膜性尿道, 剪断尿道将前列腺完整切除。必要时重建膀胱颈口, 行膀胱尿道吻合后留置尿管。

1.4 术后控尿功能评价

自术后第1个月起, 每月对患者控尿功能恢复情况进行随访, 依照如下评价标准:(1)完全控尿:患者全天无尿失禁, 不需要使用尿垫; (2)轻度尿失禁:腹压增高时有尿液漏出, 每日需使用< 3个尿垫; (3)重度尿失禁:正常活动时即有尿液不自主流出, 每日需使用≥ 3个尿垫。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件处理数据, 计量资料均以 x̅± s表示, 两组间均数比较采用t检验; 计数资料两组间比较采用趋势卡方检验。采用Kaplan-Meier法绘制LRP术后患者控尿功能恢复曲线, Log-rank检验比较组间术后控尿功能恢复曲线的统计学意义。P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

88例患者年龄50~85岁, 平均(70.6± 7.8)岁, 穿刺前PSA 0.78~110 μ g/L, 平均(20.29± 21.16) μ g/L; 穿刺Gleason评分6分、7分和≥ 8分者分别为23例(26.1%)、28例(31.8%)和37例(42.1%); 临床分期T1/T2期者60例(68.2%), T3期者28例(31.8%); 所有患者LRP手术均顺利完成, 手术时间(155± 67) min, 出血量(145± 159) mL。

术前MR测量PV为11.83~151.53 mL, 平均(44.54± 26.58) mL, 其中PV< 50 mL者65例(73.9%), PV≥ 50 mL者23例(26.1%); 术前MR测量IPPL为0~27 mm, 平均(5.2± 5.7) mm, 其中IPPL< 5 mm者56例(63.6%), IPPL≥ 5 mm者32例(36.4%)。各组间患者临床资料对比情况见表1, PV< 50 mL组手术时间明显短于PV≥ 50 mL组(P=0.009), 其余临床参数(年龄、穿刺前PSA、穿刺Gleason评分、临床分期及出血量等)在两组间差异无统计学意义; IPPL< 5 mm组与IPPL≥ 5 mm组间各临床参数比较差异均无统计学意义。

表1 不同前列腺体积和前列腺突入膀胱长度组间基本资料组间比较 Table 1 Baseline patients characteristics of different PV and IPPL groups

LRP术后3、6和12个月随访患者控尿功能恢复情况, 完全控尿率分别为53.4%(47/88)、84.1%(74/88)和94.3%(83/88), 术后3个月发生重度尿失禁3例(3.4%), 术后6和12个月无重度尿失禁。由表2可见, PV< 50 mL组和≥ 50 mL组术后3个月完全控尿率组间差异有统计学意义(61.5% vs. 30.4%, P=0.010), 6和12个月完全控尿率组间差异无统计学意义(87.7% vs. 73.9%, P=0.120; 96.9% vs. 87.0%, P=0.076), 两组术后3个月分别有1例和2例重度尿失禁患者。IPPL< 5 mm组与≥ 5 mm组术后3、6和12个月完全控尿率组间差异均有统计学意义(66.1% vs. 31.3%, P=0.002; 92.6% vs. 68.8%, P=0.003; 98.2% vs. 87.5%, P=0.037), 两组术后3个月分别有1例和2例重度尿失禁患者。

表2 LRP术后3、6和12个月控尿功能恢复情况组间比较[n(%)] Table 2 Subgroup comparison analysis of 3, 6 and 12 months continence recovery after LRP [n(%)]

采用Kaplan-Meier法绘制PV< 50 mL、≥ 50 mL组和IPPL< 5 mm、≥ 5 mm组患者术后控尿功能恢复曲线(图2), Log-rank检验提示PV< 50 mL组术后控尿功能恢复显著优于PV≥ 50 mL组(P=0.017), IPPL< 5 mm组术后控尿功能恢复显著优于IPPL≥ 5 mm组(P=0.001)。

图2 LRP术后控尿功能恢复Kaplan-Meier曲线Figure 2 Kaplan-Meier curve of continence recovery rate
A, group PV< 50 mL was significantly better than group PV≥ 50 mL in continence recovery (Log-rank test, P=0.017); B, group IPPL< 5 mm was significantly better than group IPPL≥ 5 mm in continence recovery (Log-rank test, P=0.001).

3 讨论

尿失禁是LRP术后最主要的远期并发症之一, 虽然绝大部分患者在术后1年内控尿功能逐步恢复, 但术后早期尿失禁仍然影响患者的生活质量[11]。目前, 各研究中心报道LRP术后尿失禁的发生率存在较大差异, 考虑与缺乏LRP术后尿失禁的统一诊断标准有关[4, 5]。从尿动力学的角度看, 实现正常控尿功能的核心条件为尿道内压力高于膀胱内压力, 若在非排尿状态下, 尿道内压力低于膀胱内压力则会出现尿失禁, 所以, 在LRP术后任何原因引起的尿道内压力异常减低或膀胱内压力异常升高均有可能引起尿失禁。尿道内压力主要来源于尿道外括约肌、尿道内括约肌及尿道黏膜, 手术中损伤尿道括约肌及其神经支配可能影响患者术后的控尿功能恢复, 甚至造成永久性尿失禁[6]。LRP术后膀胱不自主收缩造成膀胱内压力异常升高同样可能引起术后尿失禁[12]。

对前列腺体积巨大及明显突入膀胱的前列腺癌患者行LRP术的难度相对较大, 可能影响患者术后的控尿功能恢复[7, 8, 9, 10]。目前尚未见针对中国人群PV及IPPL与LRP术后控尿功能恢复相关性的报道, 本研究通过分析88例行LRP的前列腺癌患者的控尿功能恢复情况, 探讨术前MR检查所测量的PV及IPPL对LRP术后患者控尿功能恢复的影响。

本研究提示, LRP术前不同PV及IPPL与患者术后控尿功能恢复时间呈相关性, 术前大体积前列腺及前列腺明显突入膀胱的患者术后控尿功能恢复延迟, 大体积前列腺者术后3个月尿失禁发生率明显增高, 前列腺明显突入膀胱者术后3、6及12个月尿失禁发生率明显增高。Lee等[10]通过对242例LRP术后患者的控尿功能恢复情况进行随访研究, 发现MR提示前列腺明显突入膀胱者术后3、6和12个月完全控尿率明显低于其他患者, 差异具有统计学意义; Jo等[13]研究发现经直肠超声测量的IPPL同样与前列腺根治性切除术后控尿功能恢复存在相关性; 另外, 多篇文献报道巨大体积前列腺对前列腺根治性切除术后早期控尿功能恢复造成负面影响[7, 8]。

本研究结果提示, 术前IPPL及PV对于评估LRP术后早期控尿功能恢复情况有比较重要的意义, 对于大体积前列腺及前列腺明显突入膀胱的前列腺癌患者, 术前应充分向患者及家属交待术后发生控尿功能延迟恢复的风险。我们考虑IPPL引起控尿功能延迟恢复的主要原因有:(1)对于前列腺明显突入膀胱者, 保留膀胱颈部较为困难, 对于尿道内括约肌的破坏相对较大, 影响患者在LRP术后保持足够尿道内压力[14]; (2)在大体积前列腺及前列腺明显突入膀胱的患者中, 膀胱出口梗阻及膀胱功能失调的患者比率明显升高[15, 16], 此类患者术前即有可能存在膀胱过度活动, 术后膀胱不稳定及不自主收缩造成膀胱内压力异常升高, 进而导致尿失禁[12]。上述两种原因同样可造成大体积前列腺的前列腺癌患者术后早期控尿功能恢复不满意, 另外, 巨大体积前列腺造成手术空间狭小, 对术中保留神经血管束及保留功能性尿道长度均会产生影响, 而神经血管束损伤及功能性尿道长度缺损也是引起患者术后控尿功能延迟恢复的重要因素[17, 18]。

对巨大体积及明显突入膀胱的前列腺癌患者施行LRP, 我们有如下经验:准确寻找前列腺与膀胱交界处, 打开膀胱颈, 如观察不清应适当扩大膀胱开口; 对前列腺中叶明显突入膀胱的患者, 应注意保护双侧输尿管口, 必要时术前留置输尿管支架管; 离断膀胱颈后壁时可腹壁悬吊前列腺, 增加操作空间, 仔细寻找膀胱壁与前列腺间隙, 尽量多保留膀胱颈黏膜; 如切除前列腺后膀胱颈口过大, 应作膀胱颈口重建, 同时膀胱前列腺吻合后可悬吊膀胱颈以提高尿道张力。

本研究存在以下局限性:入组病例数偏少; 为回顾性分析, 可能存在偏倚; 缺乏术后患者的尿动力学数据, 结合尿动力学检查共同评估LRP术后尿失禁的危险因素可能更有临床意义。

综上所述, 术前MR提示巨大体积前列腺及前列腺明显突入膀胱的前列腺癌患者LRP术后控尿功能恢复延迟, 术后早期(3个月)尿失禁的发生率明显增高, 在临床工作中应予以重视, 此研究结果还需要更大样本量的前瞻性临床研究加以证实。

(本文编辑:赵 波)

The authors have declared that no competing interests exist.

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